医学直击ASCVDADA指南解读课件

直击ASCVDADA指南解读ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性周围动脉疾病ADA2015年指南ASCVD风险管理备受期待JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.2014年血脂管理风云变幻，ASCVD概念落户指南ADA2015年指南ASCVD风险管理有何变化？IAS1、ACC/AHA2、NICE3、NLA4血脂指南相继发布SLD_LPT_150202_4623

有效期:2016年2月24日ADA2015糖尿病管理指南ADA2015年糖尿病管理指南5ADA指南始于1989年，迄今已发布25版Standards

of

Medical

Care

forPatientsWithDiabetesMellitus——Diabetes

Care.

1989May;12(5):365-368.1989年，ADA发布首版指南StandardsofMedicalCareinDiabetes—2015——DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.2014年12月，ADA发布15年指南89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、00、02、03、04、05、06、07、08、09、10、11、12、13、14、15年ADA均发布指南，迄今已25版ADA致力于改善糖尿病管理TheADAstrivestoimproveandupdatetheStandardsofCaretoensurethatclinicians,healthplans,andpolicymakerscancontinuetorelyonthemasthemostauthoritativeandcurrentguidelinesfordiabetescare.TheADAhasbeenactivelyinvolvedinthedevelopmentanddisseminationofdiabetescarestandards,guidelines,andrelateddocumentsforover20years.ADA’sclinicalpracticerecommendationsareviewedasimportantresourcesforhealthcareprofessionalswhocareforpeoplewithdiabetes.20多年来，ADA致力于制定和发布糖尿病管理标准、指南及相关文件为确保指南的权威性和实效性，ADA不断完善和更新指南对糖尿病医生而言，ADA的临床实践推荐是指导实践的重要依据AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.SLD_LPT_150202_4623

有效期:2016年2月24日糖尿病患者的生命受到ASCVD的严重威胁MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001Sep;44Suppl2:S14-21.1型糖尿病患者死因分析2型糖尿病患者死因分析ASCVD糖尿病血管疾病多国研究（WHO

MSVDD）中4713例患者完成随访，分析其死亡原因糖尿病ASCVD风险管理

始终是ADA指南关注的重点之一多版指南均明确指出1-7：2型糖尿病患者的血脂异常患病率增加，导致ASCVD风险升高使用他汀能降低糖尿病患者的ASCVD风险AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2002Jan;25(1):213-29.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S15-35.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2006Jan;29Suppl1:S4-42.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2008Jan;31Suppl1:S12-54.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S11-63.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.SLD_LPT_150202_4623

有效期:2016年2月24日在重视糖尿病ASCVD风险管理的同时，

ADA2015年指南针对他汀治疗做出重大突破2型糖尿病患者的血脂异常患病率增加，导致ASCVD风险升高众多临床研究和亚组分析已经证实药物（主要是他汀）治疗对ASCVD一级、二级预防的显著效果。ADA2015年指南坚持ADA一贯主张，重视糖尿病ASCVD风险管理与此同时，ADA2015年指南针对他汀治疗做出重大突破AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.新指南他汀治疗理念5大要点：ADA新指南他汀治疗突破LDL-C目标值限制以患者为中心，重视个体化用药重新评估“风险计算器”的临床价值生活方式干预是基础不推荐非他汀类药物，不推荐联合用药AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.推荐LDL-C目标值，在ADA指南中由来已久成人主要治疗目标：LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）ADA02年指南1无明确CVD患者，LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）有明确CVD患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）ADA05年指南3ADA14年指南4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2002

25(1):213-229.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S15-35.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28Suppl1:S4-36.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.ADA04年指南2新指南基本认同ACC/AHA指南理念，

取消LDL-C目标值他汀和CVD预后的大多数研究对比了具体剂量的他汀与安慰剂或其他他汀，而非针对特定的LDL-C目标。鉴于这一事实，2015年ADA指南修订了他汀起始治疗和治疗强度的推荐。他汀治疗和血脂监测的推荐，在参考2013美国ACC/AHA胆固醇管理指南后进行更新。最终，ADA新指南取消了LDL-C目标值AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.是否取消LDL-C目标值

曾使ADA专业实践委员会委员颇为纠结/viewarticle/837138“这是我们（ADA专业实践委员会委员）争论时间最长、次数最多的事。我们总是检测LDL-C水平，并根据LDL-C水平，启动和调整他汀的剂量以使LDL-C达到某个水平以下。这在过去的15年左右已经印在了每位医生的大脑中。”RichardWGrant在接受采访时说：ADA专业实践委员会*主席RichardWGrant*：ADA专业实践委员会负责制定糖尿病管理指南循证是指南的根基，循证决定指南的质量ADA推荐级别划分为A、B、C及E级早在2002年，ADA就已开发了证据分级系统，并沿用至今AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.10年间ADA指南推荐数量和质量不断提高GrantRW,etal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):6-8.高级别推荐（A+B级推荐）年推荐数量（条）ADA指南05-14年推荐变化趋势回顾ADA指南05-14年推荐变化趋势，推荐数量和质量不断提高低级别推荐（C+E级推荐）众多循证证实，他汀显著降低ASCVD风险主要ASCVD事件显著下降ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.SeverPS,etal.DiabetesCare.2005May;28(5):1151-7.ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006Jun;29(6):1220-6.AthyrosVG,etal.Angiology.2003Nov-Dec;54(6):679-90.AhmedS,etal.EurHeartJ.2006Oct;27(19):2323-9.PyŏräläK,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):614-20.CollinsR,etal.Lancet.2003Jun14;361(9374):2005-16.GoldbergRB,etal.Circulation.1998Dec8;98(23):2513-9.CARDS研究：唯一专门针对糖尿病

合并高胆固醇血症患者的他汀临床终点研究入选患者(n=2838):2型糖尿病患者≥1个危险因素（高血压、蛋白尿、吸烟、视网膜病变）40-75岁无CVD病史LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)立普妥®10mg/d(n=1428)安慰剂(n=1410)预计收集304个主要终点事件随机主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.与安慰剂相比，立普妥®显著降低主要ASCVD风险随访时间（年）安慰剂立普妥®累积危险(%)051015012344.75由于疗效显著，研究比预期提前2年结束主要终点事件*-37%（P=0.001）*主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.与安慰剂相比，立普妥®显著降低卒中风险随访时间（年）安慰剂累积危险(%)由于疗效显著，研究比预期提前2年结束卒中-48%（P=0.016）立普妥®HitmanGA,etal.DiabetMed.2007Dec;24(12):1313-21.CARDS研究被众多指南引用自2005年起，ADA指南一直引用CARDS研究1-11AACE糖尿病指南12ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南13中国2型糖尿病防治指南14AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-36.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2006Jan;29Suppl1:S4-42.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-41.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2008Jan;31Suppl1:S12-54.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2009Jan;32Suppl1:S13-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S11-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S11-63.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.EndocrPract.2011Mar-Apr;17Suppl2:1-53.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中华糖尿病杂志.2008,88(18):1227-1245.2004年发表循证是新指南制定他汀治疗推荐的依据关于他汀和CVD预后的大多数研究对比了具体剂量的他汀与安慰剂或其他他汀，而非针对特定的LDL-C目标。鉴于这一事实，2015年ADA管理指南修订了他汀起始治疗和治疗强度的推荐。大型试验的糖尿病亚组分析和在糖尿病患者中进行的试验证实，（他汀）在糖尿病患者中对ASCVD事件+/-CHD死亡一级和二级预防的显著效果。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.新指南取消LDL-C目标值，推荐他汀治疗强度*在生活方式干预基础上**CVD危险因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖***明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.他汀治疗强度的分类StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同剂量他汀的治疗强度2014英国NICE血脂指南他汀降脂幅度比较1

40mg瑞舒伐他汀未获CFDA批准，禁用于亚裔人群2,32014英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀

作为糖尿病心血管疾病预防的一线降脂治疗阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356新指南他汀治疗理念5大要点：ADA新指南他汀治疗突破LDL-C目标值限制以患者为中心，重视个体化用药生活方式干预是基础不推荐非他汀类药物，不推荐联合用药AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.重新评估“风险计算器”的临床价值ASCVD风险评估工具/patient-centered但新指南不赞成使用ACC/AHA指南的风险计算器AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015;38Suppl1:S1-93./viewarticle/837138#vp_2“我们的观点是在真实世界中，很少有医生或患者有时间坐下来将数据输入风险计算器……在繁忙的实践中不能够很好地转化到日常医疗中……同时，它在糖尿病患者中的效果如何还存在质疑。”RichardWGrant在接受采访时说：ADA专业实践委员会*主席RichardWGrant*：ADA专业实践委员会负责制定糖尿病管理指南鉴于糖尿病是ASCVD重要危险因素，

新指南推荐更多糖尿病患者积极他汀治疗*CVD危险因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖糖尿病患者除＜40岁且无CVD危险因素*外均推荐使用中/高强度他汀治疗2AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.与14年指南相比，新指南扩大他汀治疗人群ADA2015年指南中CVD危险因素与2014年指南不同：AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.新指南他汀治疗理念5大要点：ADA新指南他汀治疗突破LDL-C目标值限制以患者为中心，重视个体化用药生活方式干预是基础不推荐非他汀类药物，不推荐联合用药AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.重新评估“风险计算器”的临床价值新指南强调“以患者为中心”新指南强调，临床医生、政策制定者和倡导者应牢记“以患者为中心”AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.>75岁糖尿病患者、

<40岁2型糖尿病患者、1型糖尿病患者>75岁的糖尿病患者，关于他汀治疗的数据有限。极少有临床试验证据针对<40岁的2型糖尿病患者及任何年龄的1型糖尿病患者。对于上述人群，新指南仍主张积极他汀治疗AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.新指南他汀治疗体现

“以患者为中心”的观念，重视个体化用药以老年人他汀治疗为例指南推荐中/高强度他汀治疗；但也指出“个体化治疗的一个重要方面是考虑患者和医务人员的偏好”；“患者的健康状况和偏好可能随时间改变”新指南将“以患者为中心”的观念，融入他汀治疗中AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.如果他汀治疗出现不良反应医生应尝试找到患者能耐受的他汀剂量或可替代的他汀立普妥®10-80mg

在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥®产品说明书.2014年12月29日版.回顾性分析，入选58项立普妥®随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥®在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性1立普妥®产品说明书提示，立普妥®偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2新指南他汀治疗理念5大要点：ADA新指南他汀治疗突破LDL-C目标值限制以患者为中心，重视个体化用药生活方式干预是基础不推荐非他汀类药物，不推荐联合用药AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.重新评估“风险计算器”的临床价值生活方式干预在ADA新指南中同样被推荐为改善糖尿病患者的血脂，建议进行生活方式干预，主要包括：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加ω-3脂肪酸、粘性纤维、植物甾烷醇/甾醇的摄入；减轻体重（如有指征）；增加体力活动。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.2014最新PREDIMED研究：

健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。

PREDIMED：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动脉疾病事件。地中海饮食+橄榄油组：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异JAMA.2014;311(4):415-417生活方式干预依旧是血脂管理的基础*CVD危险因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖**明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.新指南他汀治疗理念5大要点：ADA新指南他汀治疗突破LDL-C目标值限制以患者为中心，重视个体化用药生活方式干预是基础不推荐非他汀类药物，不推荐联合用药AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.重新评估“风险计算器”的临床价值新指南不推荐非他汀类药物TG≥150mg/dL（1.7mmol/L）和/或HDL-C：男性<40mg/dL（1.0mmol/L）女性<50mg/dL（1.3mmol/L）强化生活方式干预和优化血糖控制严重高TG（≥1000mg/dL）纤维酸衍生物或鱼油如果患者不存在严重高TG，在他汀治疗的基础上，针对HDL-C和TG进行治疗缺乏有力的证据AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.Ifseverehypertriglyceridemiaisabsent,thentherapytargetingHDLcholesterolortriglycerideslacksthestrongevidencebaseofstatintherapy新指南不推荐联合用药他汀+他汀+贝特类联合治疗（他汀/贝特类与他汀/烟酸类）未被证实有超过他汀单药治疗的额外心血管获益，通常不被推荐。烟酸类AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.ADA新指南他汀治疗做出重大突破与中国糖尿病指南有何异与同？ADA新指南与中国2013年指南他汀治疗的异*ADA2015年指南CVD危险因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖2而中国2013年指南CVD危险因素包括：早发性CVD家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿1中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.Ameri