急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)概要

急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（）（草案中华医学会重症医学分会刖言急性肺损AL/急性呼吸窘迫综合（重症我国ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础， 采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对AR诊规范发识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据200年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准表）5次，推荐AE级，其中A级为最高。但需要说明是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有2项1级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究文献的分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性或假阴性的错较咼III 非随机，同期控制研究IV 非随机，历史控制和专家意见V 病例报道，非控制研究和专家意见一、AL/AR的念流病学ALI/ARDS是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。常发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的弥漫性肺间质及肺泡水肿。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。流行病学调查显示ALRDS是常见危重症1美的AAS诊，年18/1A年〜2/10万。25年，A分79和59/10ALI/A发病加了社会和经济负AIDS、哮喘或心死等相多种危险可诱发AS严重淹等②间性腺炎输病，SALIARDS率可高达25〜54%性1〜25%而误，AS患达9〜2%ALI/ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，LIDS的高因续2、及72h时,为85%和93。虽对AKraff等将6〜1A，34例ARD在%左右国市15家人CU201年3月至200年3月AS达68.5中ARD的不致ARD同。二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管挛缩和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制上调，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I上皮或内皮细胞坏死、水肿，I增生和间质纤维化等表现。少数AL病人在发病第一周但多数病人在发病的5d后病情仍然进展，进入亚急性期。在ALRDS的理上可见肺间质，1d常严ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12h部体吸病以间性部X线肺，表，、增粗斑能不证。目前ALI/ARDS广用1标准指数(a22<200mmH［正压(PEEP)水平;③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影；④肺动脉嵌顿压<1mmHg,或无左心房压力P22<30且满足上述其ALI。ALI/ARDS()原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS常见病因。严重感染病人约有发生ALIARDS的多器(MODS)肺往症反应是导致的控性炎症反应，ALI/ADS的环节。1AL/S发展的要环节推荐级别：级)()呼吸支持治疗1.氧疗ALI/ARDS病人吸氧治疗的目的改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO到mmH整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，应采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩 (高达度。S诊常，推荐意见ALIARDS病(E级)2.无创机械通气无创机械通气(NPPV)可以症，近年来得(NV疗效是NPP争无V为I/致衰竭的常。不同研中NPPV可能与导致竭的。 24年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭病人中，与标准氧疗相比V降低ICU住ALI/ARDS的疗效不明确。最近Ran

NV4例ALI/ARDS应用NPP后7血症和是人P。Delux的T，NPP在第时善ALIARDS管插管病预后。可见，I/S用N当ARDN。Sevransky在治疗全身性感染引起的ALRDS时情能够在4解应用NPV应用NPPAL/ARDS病人避有创机械通气，炎(VAP)生，目前两个小本T导N对40器官性RT相，VIU52免合并急竭人瘤的T规NIU率对27机瘤病示，NV功ALI/ARDS人早期可首先试用。，AL用N志不增能不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和食道及上腹部手术等；⑥危及生命的低氧血症。应用NPPV治疗ALI/ARDS病人时应严密监测生命体征及治疗反应。如NPP治疗〜2h到继续用NPPV氧NPPV推荐见3能解期I/NV：C级）推见4:并的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV：C级）推荐意见5:用V治疗ALI/AR生征及 ALI/ARDS病人不宜应用NPPV（推荐级别：C级）3.有创机械通气（）机械通气的时机选择ARDS病人经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS病人呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。虽然目前缺乏T对 见6:A：E级）（）于有5心RC对ARD中和ARD组量组A病，另外3项用性的3项研中可主。气伤述5心T＜0eH2，其中小潮气量降低病死率的2项研究中，对照组气道平台压30emH2，而不降低病死率的3项研究中，对照组的气道平台压均0e2。若按气道平台压分组（＜、2、273、＞2）随气道平台压升高，病死率显著升高（P00。若以气气组（6、78、111l/kg）死率异P）死率显著增加（vO.00）平台压比限制潮气量更为重要。由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将量降低，允许动脉血二氧化碳分（2）性高碳，并非AS的列病理生理学改心等。但策略高碳的。当

禁忌症酸血症往限目前尚明确的二氧pH>~2，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。推荐意见7:对R策略不过〜32O（别：级（）充分张SPEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PP肺度PEEP递增控制法（法）压3045cH时间304s效的促

研究证改善氧内分流项R法合善而nt对肺复张善而有学张肺复复间设定对张同另外，ARDS病肺外的ARDS ARDS;A。见&进ARD，合：D级）（）PEEP的选择ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平防止呼气末肺泡低氧血症，并避免剪切力ARDS应采用能PEEP。ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议s较了不同PEP对A病人生存率的影响，结果表明PEP>1cmH2是mH可参照肺静态压力容积曲PVillar的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+2H为EE比病有件态力2O定PEE推荐意见9止ARDS病最低条件(级)

P-V曲转力+22PEEP(5)自主呼吸自主呼吸过程ARS病肺重力依赖区的通气，改善通气与控制保留自主机械通气间和ICU院时间均明显好的情ADS病人推荐意见1ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级)(6)半卧位ARDS病人合并VAPVP要的VA管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道，导致于30度角的平卧院内肺性平卧位高5上)VAP的患病率分别为和(P=.003)，经微确VAP患2%5P),半卧械人VP改，机半防推见:若的S用〜45半位：B级)(7)俯气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天7h，7善S无响据O2对病人进行分层分析结果显示，Pa/FiO2的病人俯卧位通气后病死率明显降低。此外，简化急性生理评分（SAP）I分析，SPSII于4病2hRT人死的趋势A病人俯位气。严创骨折为当然气插管需予预，但重AS病人禁忌症俯气：C级）（机以、躁疼，减合适适的。机效，根Ramsay评度划，以Rsay评分34分作清醒以断病RCT与静相间病时、院，可的施。加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS病人应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。推荐意见13:应的A案和估）：B级）1AS病荐：E级）4.部相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72h后，ARDS病人肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但病人预后均无明显改善，病死率仍高达%90例ALI/ARDS的T气既通气年龄部液ALI/ARDS病人气体交换，增加肺顺应性，可作为严重ARD械一。5.）建肺功研的用ECO率46但R，善AE需A的用EO（推荐级：D级）（三）1.高ALRDS的肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的AL/S病加应缩间，进而但是利尿的过程能ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器灌注前提下进行。最近ASt不同AR限制性理但与液体的液体平为平衡（-16mlvs+699l），氧数明显改肺损伤评分明显，而且CU液体管理可在维持循环稳定，保证ALI/ARDS病人是有利的。ARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RT在善存、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS病人，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RT<5-6g/dl）的S人，管治疗未率，液缩短低蛋ARDS病白胶有并1管理助善AAS病伤（：B级）2.全和部炎反是AI/RDS发研究显示血浆 AS相关。长以来，大量的防和治疗S心TA的A生期S的A人A

用糖持A疗AS续反并期S。本T的ARD疗高率然近ADSnet的研究质对晚期AS病72结质疗的松龙2mg/kg.d，分四次iv，1d后量低6死率改缩和机间，ARD病>1激明加病死AS质治。1质AS，推规应用疗：B级）3.()NO域通气血 病仅始的4h内个RC实O善入NO为。见8:不入O为S疗A级)4.A塌陷止自由化。成为A，TA 和d生存率并活质随组肺泡活质5应用4次比较，100mg/应用4次和8降低AR28d病死率的趋势(43.%、50%vs18.、166%,P=0.5)。质的应决的问题,如最佳用剂量、具体给隔和因此,AS的规。1活AS的推荐：B级)5.前E1E11物用, E1射E1射PG1疗I/AS个RC是射PG体E1安慰，PE1组在28d益研究型E1RCT此,只有ALI/ARDS病人低氧血时考虑吸入PGE1治抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)和丙半胱氨酸(Procysteine)通过提供合成谷胱甘肽GH平，依靠GS静射C对I而在S的H，低的、皿期临床试验也证实不能改善 ARDS预后。因此，尚无足够证据支持疗S。ALI/ARDS病人血栓素A2的合成，对炎症反应有强烈抑制作用。小规模临床研究发现布洛芬可改善全身感染病人氧合与呼吸力学。严重感染的临床研究也发现布洛芬可以降低体温、减慢心率和减轻酸中毒，但是，亚组分析 (S10例AS善AS人30于ALI/ARDS病人常规治疗。8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂炎症性细胞因子在ALRDS发动物实验用单克隆抗体或因子(NF)素(IL)-1和IL-8抗(Afimomab治疗严重感染的临床疗效，尤其是对于IL-6水平升人致。其中M究=)显论在I高水平的严重感染病人，Afab治死率但一项并不低病率。细子隆体或拮抗是否够用于ALI/ARDS的治疗，目前尚缺乏临床研究证据。单克隆抗体或拮抗剂用于

因此，不推荐抗细胞因子ARDS9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱己酮可可碱(Pentoxifylline)及其衍化物利索茶碱(Lisofylline)均可抑制中性粒细胞的趋化和激活，减少促炎因子IL-1和IL-但无对ALI/ARDS病人的疗效一项大样本的皿期临床试验n二235)显示安慰剂组相比，应用利索茶碱治疗ARDS,异(碱31.9%，剂2%,P)，另外，需无因茶用于AS10.重组人活化重组人活化蛋白

CCAC或称Drotecogina具抗血和纤染。脉注射rhAPC24⑷h96h可以显著改善重度严重感染病人(AD>25)的预后。基于ARDS血在ARD rCA但rhAP疗S的H明r可用于ARD的重度ARD用C。C11.酮康唑酮康唑是一种A2合成，同时可抑制肺泡巨噬细胞释放促炎因子，有可能用于ARDS治疗。但是由At完成的(n临A科IU预防的但因免12.鱼油鱼油富含33酸((EPA)放，并促进1给充EPAY油，可，I释ALI人的究也显，肠内充EPA和Y亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间，但对生存率没有影响。新近的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充EP、羊亚油酸和抗氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械