新版中医单病种-支气管哮喘

支气管哮喘【定义】哮喘是一种异质性疾病］通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸道症状如强度随时间而变化的喘息、气短、胸闷与咳嗽,伴随不同程度的呼气气流受限。哮喘属中医“哮病”范畴,是因宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征。【诊断标准】一、临床表现典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重(下半夜和凌晨易发)，常常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。上述症状和体征可以自行缓解或在应用支气管扩张剂后缓解,缓解期患者无任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。二、实验室和辅助检查肺功能测定有助于哮喘的诊断，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和最大呼气流量(PEF)日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO浓度也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸性粒细胞和呼出气NO浓度检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。三、诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳，,多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.1和2中所述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床症状不典型者(如无明显喘息性体征)，应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性。支气管舒张试验阳性［FEV1增加12%以上，且FEV增加绝对值＞200ml］。PEF昼夜波动率或日内变异率220%。符合1~4或符合4~5者，可诊断为支气管哮喘。【辨证分型】病因病机：哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、情志刺激、饮食不当、体虚劳倦等诱因引动触发，以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。一、发作期冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。（二）热哮证喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌质红、苔黄腻，脉滑数或弦滑。（三）风哮证喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛，咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向；起病多急，常倏必来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏,鼻塞,流涕，舌苔薄白，脉弦。（四）喘脱危证哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油脉细数不清，或浮大无根,舌质青暗、苔腻或滑。二、慢性持续期（一）痰哮证喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，面色青暗，舌苔厚浊或黄腻,脉滑实。（二）虚哮证气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡，或偏红或紫黯，脉沉细或细数。三、缓解期（一）肺脾气虚证气短声低，自汗，怕风，易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡、苔白,，细弱。（二）肺肾两虚证短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红、少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡，苔白、质胖，脉沉细。【治疗方案】一、总治疗原则控制当前症状，减少急性发作次数。二、中医辨证施治哮喘因先天禀赋异常、痰浊内伏，可分为发作期、慢性持续期和缓解期三个疾病阶段。以“发作期治标，稳定期治本为主”为原则，区分寒热虚实，分别论治。然发作时，虽以邪实为主，亦有正虚；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，故对哮证的治疗，又当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在补益的同时，适当兼顾舒畅气机。（一）发作期1.冷哮证（1）治法：宣肺散寒，化痰平喘。（2）方药：射干麻黄汤加减（射干，炙麻黄，生姜，细辛，紫菀，款冬花，紫苏子）。2.热哮证（1）治法：清热宣肺,化痰定喘。（2）方药：麻杏石甘汤加减［炙麻黄，苦杏仁，黄芩，生石膏（先煎），桑白皮，款冬花，法半夏，白果，甘草］。3.风哮证(1)治法：疏风宣肺，解痉止哮。(2)方药：黄龙舒喘汤(晁恩祥验方)加减(炙麻黄，地龙，蝉蜕，紫苏子，石菖蒲，白芍，白果，甘草，防风)。喘脱危证(1)治法：化痰开窍，回阳固脱。(2)方药：回阳急救汤加减(人参，炮附片，甘草，山茱萸，石菖蒲，白果，葶苈子，煅龙骨，煅牡蛎，蛤蚧)。(二)慢性持续期痰哮证(1)治法：健脾化痰，降气平喘。(2)方药：麻杏二三汤加减(炙麻黄，苦杏仁，橘红，法半夏，茯苓，炒紫苏子，莱菔子白乔子，诃子，甘草)。2.虚哮证(1)治法：补肺纳肾，降气平喘。(2)方药：平喘固本汤加减(黄芪，核桃肉，五味子，紫苏子，法半夏，款冬花，陈皮，地龙)。缓解期肺脾气虚证(1)治法：健脾益肺，培土生金。(2)方药：六君子汤加减(党参，白术，山药，薏苡仁，茯苓，法半夏，陈皮，五味子，甘草)。2.肺肾两虚证(1)治法:：补肺益肾。(2)方药：补肺散合金水六君煎加减(桑白皮，熟地黄，人参，紫菀，五味子，当归，法半夏，陈皮，茯苓，炙甘草)。三、西医治疗哮喘的治疗目的：达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致死亡。(一)长期治疗方案的制订(表1)第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育，环境控制按需,使用短效B2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS力口LABA口服最小剂量的糖皮质激素白二烯调节剂中高剂量的ICS白二烯调节剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白二烯调节剂缓释荼碱热成形术低剂量的ICS加缓释荼碱噻托溴铵对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者一般选择第2级治疗方案；哮喘患者症状明显，直接选择第3级治疗方案。如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的处理尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。1•氧疗与辅助通气吸入较高浓度氧气，及时纠正缺氧。只有出现CO2潴留时才需要限制吸氧浓度。如患者全身情况恶化,应及时行机械辅助通气。B.受体激动剂吸入B2受体激动剂多可缓解症状。3•氨茶碱静脉用药用于哮喘急性发作，应注意监测血药浓度。4•抗胆碱药与B2受体激动剂同时应用有相加作用。糖皮质激素口服激素主要用于急性发作、病情较重的患者,特别是防止病情恶化或用吸入疗法无效的患者，可采用大剂量、短疗程、每日或隔日清晨顿服。静脉用激素主要用于严重哮喘发作。应该尽早使用，同时合用支气管扩张剂；极严重病例应在短期内使用较大剂量，待病情得到控制后再逐渐减量，或改成口服。重度哮喘发作时,除上述治疗措施外，应酌情补液、纠正酸碱中毒、纠正电解质紊乱、处理并发症等。【诊疗策略选择】一、 诊疗流程（图1）二、 辨证要点哮病总属邪实正虚之证。急性发作时以邪实为主，当分冷哮、热哮、风哮三类，慢性持续期分为痰哮、虚哮两类，在辨证过程中还应注意是否兼有表证。通常未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。三、 用药特点虽然目前哮喘不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘的临床症状。尽管从患者和社会角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗其代价会更高，应尽最大努力实现治疗目标。达到并维持症状的控制。维持正常活动，包括运动能力。维持肺功能水平尽量接近正常。预防哮喘急性发作。避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。预防哮喘导致的死亡。治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类：①控制药物，是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗感染作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入型糖皮质激索、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效B2受体激动剂（需联合ICS）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。②缓解药物，指按需使用药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入B2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱药物、短效荼碱等。吸入型激素不良反应以局部的咽部不适、声音嘶哑、口腔念珠菌感染为主，用药后及时用清水漱口等可以减少这些反应。口服和静脉糖皮质激素在哮喘伴有以下疾病时应慎用：结核病、骨质疏松症、青光眼、糖尿病、抑郁症、消化性溃疡、寄生虫感染，必须要应用时，需密切随访。

b2受体激动剂的副作用为心动过速、骨骼肌震颤、头痛、烦躁。大剂量可出现高糖血症、低血钾症，全身应用片剂和糖浆可增加危险。注射制剂因其全身不良反应发生率较高，已较少使用。短效茶碱平喘起效快，用于急性发作的哮喘患者，一般剂量为每天6〜10mg/kg。控释型茶碱多为口服制剂，血药浓度较为平稳，可用于控制夜间哮喘。静脉用药要注意给药速度不宜超过每分钟0.25mg/kg,24小时负荷剂量为4~6mg/kg。维持剂量为每小时0.6〜O.8mg/kg。其有效、安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。茶碱副作用有恶心、呕吐、头痛。在血药浓度高时可有癫痛发作、发热、心动过速、心律不齐，甚至死亡，故应引起医务工作者的重视，并适当调整剂量。解痉止图1支气管哮喘诊疗流程图四、特色治疗（一）针灸1.实证常用穴位有大椎、身柱、风门、肺俞,丰隆,膻中曲池、合谷,外关、商阳、鱼际等。虚证常用穴位有肺俞、璇玑、膻中、天突,气海、关元、膏育、神阙、三阴交、肾俞复溜、命门等。每次选穴8~10个，或针或灸，一天1次，10天为一个疗程，中间休息1周。（二）贴敷法参考《张氏医通》白芥子膏贴敷炒白芥子、延胡索各20g，细辛、甘遂各10g,共研细末，用生姜汁调成糊状。将药糊贴敷于穴位上（双侧定喘穴、双侧肺俞穴、天突穴、膻中穴、双侧中府穴），用胶布固定。贴4~6小时后去药洗净,注意防止出现明显的皮肤损伤。五、禁忌对本病须重视预防。如注意气候影响，做好防寒保暖工作，防止外邪诱发；忌吸烟和避免接触刺激性气体、灰尘、花粉等各种诱因；饮食忌生冷、肥腻、辛辣、海膻等物，薄滋味，以杜生痰之源；防止过度疲劳和情志刺激，以冀减少症状发作的机会。【疗效评价】正确评估哮喘控制对哮喘的防治具有重要的临床意义。一、症状评估临床常用哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制问卷（ACQ）来评价症状控制水平，适合在基层医疗机构和临床研究中使用。二、 肺功能测定肺功能测定有助于判断气流受限的严重程度及其可逆性和变异性，为确诊哮喘和评估哮喘控制程度提供依据。峰速仪价格便宜，便于携带，适合患者在家每天客观监测气流受限情况。最大呼气流量（PEF）昼夜变异率＞20%有助于诊断哮喘和判断病情加重。PEF测定值不能完全替代其他肺功能指标（如FEV）。PEF可能高估亦可能低估气流受限程度，特