发热查因的诊疗思路演示文稿

发热查因的诊疗思路演示文稿本文档共62页；当前第1页；编辑于星期六\0点43分优选发热查因的诊疗思路本文档共62页；当前第2页；编辑于星期六\0点43分产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理本文档共62页；当前第3页；编辑于星期六\0点43分下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理本文档共62页；当前第4页；编辑于星期六\0点43分发热的机理--致热原血—脑屏障体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、单核－吞噬系统致热原(调定点学说)外源性：如病原微生物及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物。内源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。本文档共62页；当前第5页；编辑于星期六\0点43分发热的机理—非致热原甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态——产热增多广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭——散热减少体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。本文档共62页；当前第6页；编辑于星期六\0点43分发热的作用增加炎性反应抑制细菌生长创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。本文档共62页；当前第7页；编辑于星期六\0点43分诊断思路本文档共62页；当前第8页；编辑于星期六\0点43分一、明确是否有发热按发热的高低可分为：低热：37.3-38℃中等度热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上本文档共62页；当前第9页；编辑于星期六\0点43分二、寻找发热的病因致热源（pyrogen）感染性疾病肿瘤免疫系统疾病血液系统疾病药物损伤其它产热增多、散热减少，中枢损伤本文档共62页；当前第10页；编辑于星期六\0点43分病因分类感染性疾病非感染性疾病病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断本文档共62页；当前第11页；编辑于星期六\0点43分感染性疾病细菌普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，风疹病毒等。真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫其他：立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等本文档共62页；当前第12页；编辑于星期六\0点43分非感染性疾病肿瘤：血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。结缔组织和炎症性血管疾病：如系统性红斑狼疮、成人Still病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。本文档共62页；当前第13页；编辑于星期六\0点43分如何寻找病因？方法？认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。思路？本文档共62页；当前第14页；编辑于星期六\0点43分详细采集病史的重要性

是否发热热型热程与热度病史线索？伴随症状本文档共62页；当前第15页；编辑于星期六\0点43分采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒本文档共62页；当前第16页；编辑于星期六\0点43分

发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热

干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎本文档共62页；当前第17页；编辑于星期六\0点43分（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据本文档共62页；当前第18页；编辑于星期六\0点43分（二）热型

稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性本文档共62页；当前第19页；编辑于星期六\0点43分＜380C

低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。38.10C-390C

中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 39.10C-410C

高热:多见于急重症患者。＞410C

超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。（三）热度临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温＞42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。本文档共62页；当前第20页；编辑于星期六\0点43分＜1个月为短热程1－3个月为中热程＞3个月为长热程

注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。（四）热程本文档共62页；当前第21页；编辑于星期六\0点43分a.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体上呼吸道感染〉一些传染性病毒感染性疾病非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过38。C的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。本文档共62页；当前第22页；编辑于星期六\0点43分b.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5～10%本文档共62页；当前第23页；编辑于星期六\0点43分c.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等本文档共62页；当前第24页；编辑于星期六\0点43分伴随症状1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。本文档共62页；当前第25页；编辑于星期六\0点43分感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输液反应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。本文档共62页；当前第26页；编辑于星期六\0点43分高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；伴低热、盗汗和乏力多见于结核；伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。

2.其他伴随症状本文档共62页；当前第27页；编辑于星期六\0点43分1.面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；2.皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等；3.淋巴结：

全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等；4.其他：皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等（先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等）伴随体征

本文档共62页；当前第28页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等鼻窦区压痛CT本文档共62页；当前第29页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等

寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难，

少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。体征胸片、CT本文档共62页；当前第30页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶心血管系统：感染性心内膜炎

进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，Osler结，心脏杂音，脾常有轻至中度肿大血培养、超声心动图

本文档共62页；当前第31页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶消化系统：胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等

腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛

B超、CT、血尿淀粉酶本文档共62页；当前第32页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛B超、尿常规、尿培养本文档共62页；当前第33页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶神经系统：脑膜炎、脊髓炎等

头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精神症状头颅CT、腰穿、脑脊液培养本文档共62页；当前第34页；编辑于星期六\0点43分常见感染灶血液系统：败血症

由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。本文档共62页；当前第35页；编辑于星期六\0点43分特殊感染HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利－杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等——寄生虫血沉、C反应蛋白、PPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等——特殊细菌本文档共62页；当前第36页；编辑于星期六\0点43分排除非感染性疾病肿瘤标记物、CT——肿瘤抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C反应蛋白、补体、ANCA——风湿免疫疾病血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析——血液系统疾病甲功——内分泌疾病本文档共62页；当前第37页；编辑于星期六\0点43分不明原因发热（FUO）FeverofUnknownOrigin(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。

1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。本文档共62页；当前第38页；编辑于星期六\0点43分辅助检查常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等本文档共62页；当前第39页；编辑于星期六\0点43分补充：不同疾病患者血浆PCT参考值

参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克本文档共62页；当前第40页；编辑于星期六\0点43分PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度>5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度<0.3ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度<2ug/L。本文档共62页；当前第41页；编辑于星期六\0点43分PCT临床价值——疾病评价新生儿感染：新生儿脓毒症PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。移植细菌感染：微升高，浓度<2ug/L全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。本文档共62页；当前第42页；编辑于星期六\0点43分以PCT为指导使用抗生素------（下呼吸道感染）参考值（ng/ml）说明PCT＜0.1无细菌感染，避免应用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有细菌感染，建议应用抗生素PCT≥0.5存在细菌感染，强烈建议应用抗生素本文档共62页；当前第43页；编辑于星期六\0点43分PCT检测的局限性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染

(肾炎)本文档共62页；当前第44页；编辑于星期六\0点43分对PCT检测的影响受以下因素影响*

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*

肾功能

严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*

类固醇药物*自身免疫性疾病*

年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染本文档共62页；当前第45页；编辑于星期六\0点43分

几个注意的问题

本文档共62页；当前第46页；编辑于星期六\0点43分原则病因一元化原则常见病原则个体化原则问题导向性原则遵循事实的原则本文档共62页；当前第47页；编辑于星期六\0点43分糖皮质激素的运用

发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现——延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗

一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素

本文档共62页；当前第48页；编辑于星期六\0点43分抗菌药物的使用

滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗

本文档共62页；当前第49页；编辑于星期六\0点43分退热剂的应用

退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施本文档共62页；当前第50页；编辑于星期六\0点43分关于诊断性治疗

当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎

若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。

本文档共62页；当前第51页；编辑于星期六\0点43分关于药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如：米饭、林格液本文档共62页；当前第52页；编辑于星期六\0点43分药物热药热的临床特征：一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关

在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。★本文档共62页；当前第53页；编辑于星期六\0点43分中医思路？辨证论治本文档共62页；当前第54页；编辑于星期六\0点43分经方治疗思路

中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从《金匮要略》一书中，就可以找到涉及发热的疾病20余种，有关的条文40余条，可用于治疗发热性疾病的方剂50余首，可谓内容丰富，随证各异。

本文档共62页；当前第55页；编辑于星期六\0点43分1.太阳表证或兼太阳表证

本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠，历用不衰，现代研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”；治疗“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。经方治疗思路本文档共62页；当前第56页；编辑于星期六\0点43分经方治疗思路2.邪在少阳证

少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。《金匮》治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。”《药性论》谓其“主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。本文档共62页；当前第57页；编辑于星期六\0点43分经方治疗思路3.阳明里热证

若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不衰，故临床多表现为身大热，不恶寒，反恶热，面赤，心烦，口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚调，骨节疼痛甚，局部发热潮红，舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。

本证治以清热生津，方拟白虎汤、白虎桂枝汤、白虎人参汤。白虎汤为清泄阳明里热之主方，如欲加强清热之力，可加银花、黄芩等；如热盛津伤尤甚，证见口干舌燥，大渴引饮不解，可加人参、麦冬、石斛以益气生津。《金匮》治“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”治“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，又能顾护胃气，即使用量较大，亦能去邪而不伤正。本文档共62页；当前第58页；编辑于星期六\0点43分经方治疗思路4.阳明腑实证

若外邪传里化热，津液受伤，燥屎成实，或湿邪郁久化热，热与肠中糟粕相结，即成为阳明腑实证。因里热偏盛，则见发热，此外最突出的表现为大便秘结。或素有便秘，后见发热；或