七制儿科骨科疼痛演示文稿

七制儿科骨科疼痛演示文稿本文档共185页；当前第1页；编辑于星期日\7点8分（优选）七制儿科骨科疼痛本文档共185页；当前第2页；编辑于星期日\7点8分常见病因手腕伸直的肌腱在抓握东西（如网球拍，鼠标，抱小孩，屈肘是提重物）时收缩、紧张过多使用这些肌肉会造成这些肌肉近端的肌腱变性、退化和撕裂，引起症状即通常说的网球肘。

3本文档共185页；当前第3页；编辑于星期日\7点8分症状

疼痛范围本文档共185页；当前第4页；编辑于星期日\7点8分体征5Mill's征(＋)本文档共185页；当前第5页；编辑于星期日\7点8分66

怎么办？

1.冷热敷本文档共185页；当前第6页；编辑于星期日\7点8分治疗方法

2.封闭7本文档共185页；当前第7页；编辑于星期日\7点8分8本文档共185页；当前第8页；编辑于星期日\7点8分2手术9本文档共185页；当前第9页；编辑于星期日\7点8分预防胜于治疗●保持肌肉强壮，可以吸收身体突发动作的能量。

●运动前先热身，然后牵拉前臂肌肉。

●从事需要前臂活动的运动项目时，要学会正确的技术动作。

10本文档共185页；当前第10页；编辑于星期日\7点8分11预防胜于治疗保持肌肉强壮，可以吸收身体突发动作的能量本文档共185页；当前第11页；编辑于星期日\7点8分运动前先热身。12本文档共185页；当前第12页；编辑于星期日\7点8分13从事需要前臂活动的运动项目时，要学会正确的技术动作。本文档共185页；当前第13页；编辑于星期日\7点8分14肩周疼痛本文档共185页；当前第14页；编辑于星期日\7点8分15前天整理家里一些东西,今天肩膀有些疼痛最近也没有做甚么事,肩膀却常常疼痛本文档共185页；当前第15页；编辑于星期日\7点8分16一个多月后,肩膀还在疼痛！怎么回事？本文档共185页；当前第16页；编辑于星期日\7点8分17三个月了,肩膀更痛,而且还抬不起来！会是什么问题？本文档共185页；当前第17页；编辑于星期日\7点8分肩袖破裂（rotator

cuff）18本文档共185页；当前第18页；编辑于星期日\7点8分19上举动作时会痛经常夜间痛症状本文档共185页；当前第19页；编辑于星期日\7点8分肩关节活动度渐受限，梳头、洗脸困难；肩力量变差。上臂向上屈曲>60°时会出现疼痛症状20本文档共185页；当前第20页；编辑于星期日\7点8分21特殊体征1

Neer

impingement

sign检查者一手固定患者的肩胛骨，另一手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举。肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140°时明显，被认为该检查结果阳性。解剖学基础：制造病态的前外侧肩峰与受累的肩袖、大结节之间的接触，从而引发疼痛本文档共185页；当前第21页；编辑于星期日\7点8分2

The

painful

arc

sign外展疼痛患者在肩胛骨平面主动上举上肢达到最大上举后，自然放下。如果患者在上举60°---120°时感到疼痛为阳性，提示撞击或肩袖撕裂。解剖学基础：通过对处于6个不同外展体位(0。中立位、30。、60。、90。、120。和150。)的正常肩关节进MRI冠状位薄层扫描后得出，在处于60。、90。、120。外展位时，肩峰下空间缩小，肩袖刚好从肩峰和肱骨头之间穿过，从而解释了临床上肩袖损伤为何在60。～120。外展位时易诱发肩痛本文档共185页；当前第22页；编辑于星期日\7点8分3The

supraspinatus

muscle

strength

test(Jobe

test)上举无力-岗上肌检查时患者站立位，上肢在肩胛骨平面外展90。，上肢处于内旋位或中立位，检查者对抗患者上肢外展。如果患者不能对抗，则该试验阳性。本文档共185页；当前第23页；编辑于星期日\7点8分4The

drop-arm

sign臂坠落试验-岗上肌患者被动上举上肢撤去支撑如果上肢突然坠落（一般在外展<100。时）或患者感到疼痛，则该试验阳性，可提示巨大肩袖撕裂或腋神经麻痹。本文档共185页；当前第24页；编辑于星期日\7点8分5

The

infraspinatus

muscle

strength

test-岗下肌/小圆肌患者屈肘90。位，上肢中立位内收于躯体旁，然后对抗由检查者施加内旋的力量。当患者因无力或疼痛而无法对抗，则该试验阳性。解剖学基础：岗下肌主要为外旋作用，且在肢体下垂位，外旋肌肌力90％来自于岗下肌。本文档共185页；当前第25页；编辑于星期日\7点8分6

External

rotationlag

sign（外旋衰减试验）

-岗下肌/小圆肌患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。26本文档共185页；当前第26页；编辑于星期日\7点8分7Lift-off

test-肩胛下肌患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。27本文档共185页；当前第27页；编辑于星期日\7点8分8拿破仑试验（Napoleontest）-肩胛下肌患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。28本文档共185页；当前第28页；编辑于星期日\7点8分9

Internal

rotation

lag

sign（IRLS，内旋衰减试验）-肩胛下肌患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。29本文档共185页；当前第29页；编辑于星期日\7点8分影像学检查

MRI30本文档共185页；当前第30页；编辑于星期日\7点8分31本文档共185页；当前第31页；编辑于星期日\7点8分32治疗物理治疗:包括旋转肌的拉长及伸展，肌力训练给予冷热敷疗法服用抗消炎药物，肩峰下局部注射肩外展架保守疗法治疗三至六个月后，病情仍无进展时，就要考虑手术治疗。本文档共185页；当前第32页；编辑于星期日\7点8分33本文档共185页；当前第33页；编辑于星期日\7点8分关节镜下修补34本文档共185页；当前第34页；编辑于星期日\7点8分35本文档共185页；当前第35页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第36页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第37页；编辑于星期日\7点8分38本文档共185页；当前第38页；编辑于星期日\7点8分392.冰冻肩-frozenshoulder（五十肩）肩上举受限伴疼痛手刚举起来的时候还很顺再举高一点就会有很紧的感觉，同时也会感到疼痛痛是在关节很深的地方肩关节在每一个方向的动作都受到限制本文档共185页；当前第39页；编辑于星期日\7点8分病理变化本文档共185页；当前第40页；编辑于星期日\7点8分41体征本文档共185页；当前第41页；编辑于星期日\7点8分诊断属于排除诊断颈椎病，肩关节脱位，化脓性肩关节炎，肩关节结核，肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤，肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。肩关节造影有助于诊断①关节容量减少。

②腋隐窝缩小或闭塞。

③肩峰下滑液囊或肱二头肌长头腱鞘不显影42本文档共185页；当前第42页；编辑于星期日\7点8分

治疗

物理治疗+药物本文档共185页；当前第43页；编辑于星期日\7点8分手爬墙疗法患者用手摸面前的墙，从低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，爬到自己能够耐受的高度，天天有进步。木棍操本文档共185页；当前第44页；编辑于星期日\7点8分

拉毛巾疗法

动作：拿条长毛巾，两只手各拽一头，分别放在身后，一手在上，一手在下（跟搓澡似地），动作慢慢地由小到大，感觉也越来越好。

45本文档共185页；当前第45页；编辑于星期日\7点8分46预后自限性疾病疼痛缓解或消失，但肩部活动范围受限本文档共185页；当前第46页；编辑于星期日\7点8分473岗上肌钙化性肌腱炎本文档共185页；当前第47页；编辑于星期日\7点8分48治疗本文档共185页；当前第48页；编辑于星期日\7点8分49落枕早上起床的那一剎那感觉脖子肌肉都紧缩起来。稍稍一转头，就疼痛不堪。愈痛，就愈不敢转头；愈不转头，就感觉右边脖子的肌肉愈紧、愈不舒服。甚至影响整个肩膀以及上半身转动的能力。

本文档共185页；当前第49页；编辑于星期日\7点8分50落枕

颈部肌肉急性发生痉挛与拉伤。冰敷药物局部注射检查枕头本文档共185页；当前第50页；编辑于星期日\7点8分51膏肓痛后脑勺到后背部，老是觉得很紧很紧，像被钢丝紧紧的拉着。转头、抬手都很不顺用力压在肌肉特别紧绷的地方，还会痛得让你哇哇大叫本文档共185页；当前第51页；编辑于星期日\7点8分52膏肓痛-大多疼痛处就位于「膏肓穴」附近，也就是在第四胸椎下旁开到肩胛骨内侧缘位置膏肓痛的患者通常是渐进式的疼痛不舒适感

肩颈僵硬不适开始---接着附着在肩胛骨附近的肌肉，尤其是肩胛骨内侧（靠近脊椎侧）的肌肉开始出现疼痛，更甚者则触摸会发现有条索状的结节产生---疼痛就会牵连到胸前，甚至胸口疼痛感会更甚于背后背部筋膜炎本文档共185页；当前第52页；编辑于星期日\7点8分53好发人群坐在计算机前面的网络族长期在同一个姿势或不良姿势本文档共185页；当前第53页；编辑于星期日\7点8分54还是这种姿势？本文档共185页；当前第54页；编辑于星期日\7点8分55本文档共185页；当前第55页；编辑于星期日\7点8分56正确姿势本文档共185页；当前第56页；编辑于星期日\7点8分注意自己工作的姿势与适时作伸展操，是基础

冰敷

药物

局部注射

57本文档共185页；当前第57页；编辑于星期日\7点8分58急性腰扭伤本文档共185页；当前第58页；编辑于星期日\7点8分59急性腰扭伤初期不会很痛，几个小时或1天以后疼痛才慢慢加重。身体常常会歪一边，拉伤的那一边太痛而不敢动，有时候甚至要靠手来帮忙支撑。疼痛固定在某一点，压或敲时疼痛会更明显，但是疼痛并不会延伸到臀部。转身、弯腰都有困难。本文档共185页；当前第59页；编辑于星期日\7点8分60原因运动或工作的时候，腰背部突然扭转动作。腰背部的肌肉使用不当，或者是过度使用。身体维持一个固定的时间太久，然后突然改变姿势。天气冷、心情紧张、或者是注意力不够的时候会特别容易发生。本文档共185页；当前第60页；编辑于星期日\7点8分61治疗停止原来所作的运动。局部冰敷，之后再用热敷。急性疼痛时不要随便推拿或按摩。药物治疗。理疗本文档共185页；当前第61页；编辑于星期日\7点8分62慢性腰背痛本文档共185页；当前第62页；编辑于星期日\7点8分63为什么常常慢性腰背痛？

四大常见原因：姿势不良长时间的固定一个姿势工作缺乏运动情绪与压力失衡本文档共185页；当前第63页；编辑于星期日\7点8分64本文档共185页；当前第64页；编辑于星期日\7点8分651本文档共185页；当前第65页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第66页；编辑于星期日\7点8分颈肩痛保健操67本文档共185页；当前第67页；编辑于星期日\7点8分68本文档共185页；当前第68页；编辑于星期日\7点8分69本文档共185页；当前第69页；编辑于星期日\7点8分70腰腿痛本文档共185页；当前第70页；编辑于星期日\7点8分71腰椎椎间盘结构本文档共185页；当前第71页；编辑于星期日\7点8分72腰椎椎间盘突出症本文档共185页；当前第72页；编辑于星期日\7点8分73症

状腰腿痛:腰部臀部及腿部会出现疼痛(若咳嗽，弯腰，提重物或突然用力时就会增加疼痛)，卧床休息可改善症状。行走困难及肢体麻木、无力感。本文档共185页；当前第73页；编辑于星期日\7点8分体征感觉/肌力/肌张力减退，反射减弱或消失特殊体征直腿抬高试验及加强试验本文档共185页；当前第74页；编辑于星期日\7点8分75什么是典型的直腿抬高试验阳性？1.疼痛自腰部/臀部放沿坐骨神经走行放射至小腿（膝关节以下）

2.出现疼痛时腿抬高<70°本文档共185页；当前第75页；编辑于星期日\7点8分76治

疗保守疗法:1.药物治疗:NSAID,复方氯唑沙宗片（肌肉松弛剂）2.物理治疗:如卧床休息、牵引、超音波、短波、热疗与局部湿热敷。3.适当姿势,体重,生活作息,运动,腹肌背肌训练,戒烟本文档共185页；当前第76页；编辑于星期日\7点8分什么时候要手术？90%以上的病人用保守疗法治疗即可1绝对手术指征：1.1圆锥及马尾损伤，大、小便功能障碍者1.2急性肌肉萎缩2相对手术指征：2.1反复发作，影响生活及工作2.2正规保守治疗无效（>6个月）2.3急性腰椎间盘突出2.4腰椎间盘脱出本文档共185页；当前第77页；编辑于星期日\7点8分3手术禁忌征3.1有一般外科禁忌征的情况3.2诊断尚有疑问者3.3仅有影像学证据而无相应临床证据者3.4仅有腰痛者3.5首次发作未经保守治疗者（急性腰椎间盘突出除外）78本文档共185页；当前第78页；编辑于星期日\7点8分术式选择传统开放手术手术成熟，彻底；无须特殊仪器；对复杂病例亦可适用创伤大本文档共185页；当前第79页；编辑于星期日\7点8分显微内窥镜椎间盘切除术Microendoscopic

Discectomy,MED本文档共185页；当前第80页；编辑于星期日\7点8分2.显微内窥镜椎间盘切除术Microendoscopic

Discectomy,MED初发、单纯性、单节段、外侧型椎间盘突出症为MED最佳适应证腰椎间盘突出伴多节段的腰椎管狭窄,复发的腰椎间盘突出症,中央型或极外侧型突出、椎间盘源性腰痛，伴腰椎滑脱等，难度及创伤大，效果稍差但随着技术及器械的改进,有越来越多的学者开始尝试用MED来治疗这些原本被认为不适合MED的病例目前MED的使用还扩展到椎体融合术,椎弓根螺钉的移除和位置调整等手术。目前MED的疗效未能超过传统手术，疗效取决于严格的手术指征和熟练的手术技术本文档共185页；当前第81页；编辑于星期日\7点8分3.消融手术（酶，臭氧，激光，射频）适用于突出较轻的轻症病人不适于髓核脱出、大块突出、合并椎管狭窄的病例82本文档共185页；当前第82页；编辑于星期日\7点8分83骨性关节炎

osteoarthritis一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。好发于膝、腰、颈等关节；手指、髋、肘关节次之本文档共185页；当前第83页；编辑于星期日\7点8分84本文档共185页；当前第84页；编辑于星期日\7点8分85原

因身体老化----最大原因受伤,尤其是关节部位骨折导致关节或肢体畸形体重过重神经肌肉功能障碍本文档共185页；当前第85页；编辑于星期日\7点8分86症

状关节部位的疼痛:使用关节当时，尤其在蹲、坐下起立或上下楼梯等动作时。或是在负重后才疼痛。当天气变化前或变化中关节易有不适感。关节有时会有肿胀或僵硬感。

特点：持续时间<30min，活动后较易缓解随着病程演进，关节活动受限。关节畸形急性发作时可能会类似化脓性关节炎本文档共185页；当前第86页；编辑于星期日\7点8分X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，硬化和囊性变，关节边缘有唇样增生。Osteoarthritis？

Femoralheadnecrosis？本文档共185页；当前第87页；编辑于星期日\7点8分早期OA与FHN的鉴别？（1）病史：FHN患者多为中老年患者（50岁以上），多有明确病史，如髋部外伤史，长期大量服用激素或饮酒史；OA患者相对年轻，40～50岁发病多见，多无明显诱因，活动量大，多渐进发现患髋隐痛。（2）影像学：FHN患者多有典型的影像学表现，如股骨头信号不均、新月征、股骨头塌陷等，但病变多局限于股骨头，髋臼改变不明显；OA患者髋臼和股骨头同时受累晚期常合并存在，难以鉴别本文档共185页；当前第88页；编辑于星期日\7点8分89本文档共185页；当前第89页；编辑于星期日\7点8分诊断标准

骨关节炎诊治指南901、膝关节骨关节炎分类标准

临床：

（1）前月大多数时间有膝痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵时间<30min；（4）年龄>38岁；（5）有骨性膨大。

满足1+2+3+4条，或1+2+5条，或1+4+5条者作出膝骨关节节病诊断。临床+实验室+放射学：

（1）前月大多数时间有膝痛；（2）骨赘形成；（3）关节液检查符合骨关节炎；（4）年龄<40岁；（5）晨僵时间<30min；（6）有骨摩擦音。

满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者作为膝骨关节炎诊断。

2、髋骨关节炎分类标准

临床：

（1）前月大多数日有髋痛；（2）内旋<15º；（3）血沉<45mm/h；（4）屈曲<115º；（5）内旋>15º；（6）晨僵时间<60min；（7）年龄>50岁；（8）内旋时疼痛；

满足1+2+3条或1+2+4条，或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎。

临床+实验室+放射学：

（1）前月大多数日有髋痛；（2）血沉<20mm/h；（3）X线片有骨赘形成；（4）X线片髋关节间隙狭窄；

满足1+2+3条或1+2+4条，或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎。

3、手骨关节炎的分类标准（临床标准）

（1）前月大多数时间有手痛，发酸，发僵；（2）10个指定的指间关节中有硬性膨大的>2个；（3）掌指关节肿胀<2；（4）远端指间关节硬性组织肥大>2个；（5）10个指定的关节中有畸形的>1个。

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎。本文档共185页；当前第90页；编辑于星期日\7点8分91治疗确定诊断服用药物康复治疗手术治疗辅助治疗本文档共185页；当前第91页；编辑于星期日\7点8分92药物止痛剂非类固醇抗发炎药物(NSAID)选择性COX2抑制剂：赛来昔布氨基葡萄糖(Glucosamine)关节腔注射类固醇关节腔注射玻璃酸钠本文档共185页；当前第92页；编辑于星期日\7点8分赛来昔布改善症状不推荐长期使用本文档共185页；当前第93页；编辑于星期日\7点8分94氨基葡萄糖本文档共185页；当前第94页；编辑于星期日\7点8分95Glucosamine是人形成软骨细胞的重要营养素，是健康关节软骨的天然组织成份；帮助维持现有软骨，刺激软骨再生；临床使用时，约80%有效率；必须服用3～4周后才会出现疗效；中止用药后仍可以维持疗效达数周至数月之久。推荐疗程：最长6个月长期服用也没有明显的副作用；目前仍没有实验证据支持Glucosamine是否可以预防或延后OA本文档共185页；当前第95页；编辑于星期日\7点8分96关节腔注射玻璃酸钠玻璃酸钠是关节液及软骨的成分之一，天然的关节润滑剂；一周一次，一个疗程4～6次；一般1.5～2年后可再接受下一个疗程注射时须注意无菌技术外，没有明显的副作用。本文档共185页；当前第96页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第97页；编辑于星期日\7点8分98物理治疗冷敷热敷关节伸展活动适当的运动本文档共185页；当前第98页；编辑于星期日\7点8分99运

动运动的好处？延长关节的使用年限，减轻关节疼痛。强化关节附近的肌肉。增加关节的弹性和活动范围。増强体力，减轻体重，以减轻关节的负荷及症状。本文档共185页；当前第99页；编辑于星期日\7点8分100运动散步游泳骑脚踏车本文档共185页；当前第100页；编辑于星期日\7点8分101运

动运动的时间及速度可以视个人况状调整。最好每天能至少持续运动30分钟。建议每运动30分钟要有一次休息。让运动融入日常生活当中，或有他人陪同一起运动，将有助于个人能持之以恒的运动，例如骑固定式脚踏车时阅读书报或收看电视，散步同时去购物、逛街或遛狗，和朋友或家人一起散步或做其它运动等。本文档共185页；当前第101页；编辑于星期日\7点8分102减轻过多的体重每增加一公斤多余体重，行走时，每一步便会増加膝关节三至四公斤的负荷，过多的体重会使已经退化的膝关节软骨加速退化，加重疼痛症状，使行动更不便。本文档共185页；当前第102页；编辑于星期日\7点8分103能治愈吗？不能，因为今日的科技还无法使OA变年轻，OA只会随着年纪老化而更严重。各种治疗方式在于减轻疼痛,改善生活质量,延迟或避免手术。目前没有药物或食物可以治愈OA,不要花冤枉钱买所谓的秘方,花钱事小,不小心吃了一堆类固醇伤身才事大！！！本文档共185页；当前第103页；编辑于星期日\7点8分104“我想吃氨基葡萄糖

保养膝盖,预防关节炎”目前仍没有实验证据支持氨基葡萄糖可以预防或延后退化性关节炎的产生。也没有任何一种药物或食物可以预防或延后退化性关节炎的产生。本文档共185页；当前第104页；编辑于星期日\7点8分105我骨质疏松,膝盖又痛,要拿钙片吃？膝关节炎和骨质疏松症都是老人常见的老化问题。常见膝关节炎病患因为膝盖疼痛,而要求检查骨质密度或要拿钙片,这些病患都是误以为骨质疏松症造成他的膝盖疼痛。其实骨质疏松症病患除非骨折,不然不会有膝盖疼痛症状,骨质密度检查并不能帮他找出病因,服用钙片也改善不了膝关节炎所产生的膝盖疼痛症状。本文档共185页；当前第105页；编辑于星期日\7点8分106那一种厂牌的氨基葡萄糖比较有效？难以证明如自费购买:先选国产(较便宜)本文档共185页；当前第106页；编辑于星期日\7点8分107可以长期服用葡萄糖胺吗?可以:目前无严重并发症报告。不建议这样做当服用葡萄糖胺数月后,停止用药,仍然可持续疗效数个月。本文档共185页；当前第107页；编辑于星期日\7点8分108Primary

Osteoporosis

原发性骨质疏松症①骨量减少：应包括骨矿物质和其基质等比例的减少。②骨微结构退变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂③骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，对载荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折。轻微暴力即可致骨折。好发部位：腰椎、桡骨远端、股骨颈本文档共185页；当前第108页；编辑于星期日\7点8分109本文档共185页；当前第109页；编辑于星期日\7点8分110本文档共185页；当前第110页；编辑于星期日\7点8分刘忠厚等根据2000年我国人口普查结果预测骨质疏松的发生率女性：＞60岁，7557万男性：＞75岁，1269万男：女=1：6原发性骨质疏松症：8826万占总人口数：6.97%ChinJOsteoporosis,Feb.2002.Vol,1本文档共185页；当前第111页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松发病的主要危险因素饮食因素低钙高蛋白酒精中毒肝病吸烟、咖啡因活动减少内分泌因素雌激素缺乏（绝经期）雄激素减少降钙素缺乏钙吸收异常年龄增长服用制酸剂骨质疏松药物肝素、皮质醇、抗惊厥药等VitD饮食缺乏VitD缺乏日晒肾功能高钙尿慢性肾功能不全性别与种族女性与男性、白种人对亚洲人和非洲人本文档共185页；当前第112页；编辑于星期日\7点8分卧床4月骨小梁丢失约15%051015051015骨小梁的丢失正常不活动本文档共185页；当前第113页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症（90％）

*绝经后骨质疏松（I型）

*老年性骨质疏松（II型）继发性骨质疏松特发性骨质疏松症本文档共185页；当前第114页；编辑于星期日\7点8分妇女绝经以后

骨密度(BMD)迅速下降T-Score髋部骨密度(g/cm2)0.40.50.60.70.80.91.01.11.230405060708090

+2SD+1SD

Mean-1SD-2SD-2.5SD骨质疏松症低骨量正常年龄(年)AdapatedfromWorldHealthOrganization(WHO)studyGroup,WHOTechnicalReportSeries843,Geneva,1994andLookerACetalOsteoporosisInt1995;5:389-409本文档共185页；当前第115页；编辑于星期日\7点8分

骨质疏松症

骨量迅速丢失的原因：绝经以后女性雌激素减少破骨细胞活性

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成骨细胞

活性骨表面形成超过几百万个至几千万个吸收陷窝骨丢失：1)骨胶原(占40%，蛋白质形成网络)2)无机质(占60%,主要为钙，磷)骨脆性增加，骨折AdapatedfromWorldHealthOrganization(WHO)studyGroup,WHOTechnicalReportSeries843,Geneva,1994andLookerACetalOsteoporosisInt1995;5:389-409本文档共185页；当前第116页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松的骨密度分期定义骨密度低于同性别骨峰值基本正常小于-1SD骨量减少-1－-2SD骨质疏松不伴有骨折-2－-2.5SD骨质疏松伴骨折超过-2.5SD本文档共185页；当前第117页；编辑于星期日\7点8分绝经后骨质疏松的发病机制雌激素IL-6,IL-1,TNF-α↓骨偶联失去平衡骨溶解破骨细胞↑血钙浓度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3生成↓肠钙吸收↓负钙平衡骨吸收＞骨形成影响胶原的转换与形成骨矿含量↓Ⅰ型骨质疏松本文档共185页；当前第118页；编辑于星期日\7点8分老年性骨质疏松的病理机制钙不足原发性维生素D不足原发性维生素1,25(OH)2D3不足/抵抗甲状旁腺增生骨重建不平衡（骨形成↓）老年性、继发性甲状旁腺功能亢进症低骨量矿化减少骨软化骨内在脆性骨折肌力↓平衡感觉↓精神状态↓反射↓活动↓整体活动↓易跌倒本文档共185页；当前第119页；编辑于星期日\7点8分两型原发性骨质疏松症特点

I型（绝经后）II型（老年性）年龄50－70岁大于70岁男：女1：61：2骨量丢失部位松质骨松质骨、皮质骨骨折部位椎体、远端桡骨椎体、髋骨甲状旁腺激素下降升高钙吸收降低降低1,25(OH)2D3转换率继发性降低

原发性降低主要原因绝经年龄老化本文档共185页；当前第120页；编辑于星期日\7点8分绝经后骨质疏松的发病机制雌激素IL-6,IL-1,TNF-α↓骨偶联失去平衡骨溶解破骨细胞↑血钙浓度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3生成↓肠钙吸收↓负钙平衡骨吸收＞骨形成影响胶原的转换与形成骨矿含量↓Ⅰ型骨质疏松本文档共185页；当前第121页；编辑于星期日\7点8分老年性骨质疏松的病理机制钙不足原发性维生素D不足原发性维生素1,25(OH)2D3不足/抵抗甲状旁腺增生骨重建不平衡（骨形成↓）老年性、继发性甲状旁腺功能亢进症低骨量矿化减少骨软化骨内在脆性骨折肌力↓平衡感觉↓精神状态↓反射↓活动↓整体活动↓易跌倒本文档共185页；当前第122页；编辑于星期日\7点8分两型原发性骨质疏松症特点

I型（绝经后）II型（老年性）年龄

50－70岁大于70岁男：女

1：61：2骨量丢失部位

松质骨松质骨、皮质骨骨折部位

椎体、远端桡骨椎体、髋骨甲状旁腺激素

下降升高钙吸收降低降低1,25(OH)2D3转继发性降低原发性降低换率主要原因

绝经年龄老化本文档共185页；当前第123页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松的临床特点*以腰背为主的全身骨痛*驼背*身高缩短*活动受限*合并骨折发生（常见椎体、髋部、腕部）早期无症状，严重时出现下列改变本文档共185页；当前第124页；编辑于星期日\7点8分症状本文档共185页；当前第125页；编辑于星期日\7点8分检查骨密度(Bonemineraldensity，BMD)双能X-线吸收法(dualenergyx-rayabsorptiometry，DXA)：最常用定量计算机体层扫描(quantitativecomputerized

tomography，QCT)：测量最准确，单位为g/cm3定量超声(quantitativeultrasound，US)普通筛查射线测量(radiogrametry)126本文档共185页；当前第126页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松症的治疗原则预防性治疗及早发现、及早治疗、减少骨折发生率减少伤残、康复治疗在鉴别诊断基础上治疗个体化目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量和骨质量的治疗本文档共185页；当前第127页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松症的治疗辅助治疗药物治疗手术治疗本文档共185页；当前第128页；编辑于星期日\7点8分药物按作用机理分类

抑制破骨细胞的药物：双瞵酸盐降钙素雌激素促进成骨细胞的药物：氟制剂同化类固醇激素

PTH

骨生长因子 作用于骨矿化的药物：活性维生素D3

钙剂等 本文档共185页；当前第129页；编辑于星期日\7点8分雌激素(HRT)作用：预防及治疗绝经后妇女骨质疏松症机理：抑制破骨细胞活性促进肾脏合成1,25-(OH)2D3

，间接促进钙吸收副作用：乳腺癌子宫内膜癌本文档共185页；当前第130页；编辑于星期日\7点8分降钙素产品：密盖息(鲑鱼，诺华)益盖宁(鳗鱼，旭化成)作用机理：中枢止痛（β—内啡肽）抑制破骨细胞活性（数量，活力）长期应用会有破骨细胞耐受性？本文档共185页；当前第131页；编辑于星期日\7点8分维生素D作用主要作用于骨骼、小肠和甲状旁腺使骨的吸收下降，增加骨量和改善骨质量机理增加钙、磷吸收，促进骨的矿化直接和间接抑制PTH的合成和释放，抑制甲状旁腺的增生增加骨基质蛋白（Ⅰ型胶原、骨钙素）的量和质促进骨生长因子（TNF、IGF）的增加和激活副作用：剂量过大引起的高血钙症和高尿钙症本文档共185页；当前第132页；编辑于星期日\7点8分钙剂是基础可促进骨矿化，抑制甲状旁腺反应防止骨质疏松更加恶化不良反应：可引起胃肠道的不适，少见便秘、肠肿胀、胀气等；老年人和肾脏功能衰竭者可出现高钙血症；长期大量使用，可致高尿钙症，并可形成肾和尿道结石本文档共185页；当前第133页；编辑于星期日\7点8分钙平衡及其调节激素血钙肾甲状腺C细胞降钙素骨骼PTH甲状旁腺活性VDPTH活性VD肠道饮食皮肤2-3%高钙Ca2+20-40%15-20%Ca70-80%尿20-25%低钙血症Ca2++++++_本文档共185页；当前第134页；编辑于星期日\7点8分钙剂的选用标准钙元素含量高钙剂摄入胃肠道后变成可溶性钙离子吸收充分，生物利用度高除含钙以外还含有其他人体必须的微量元素及对人体有益的营养成分；钙磷的比例应维持在2：1酸碱度适中毒副作用小本文档共185页；当前第135页；编辑于星期日\7点8分常见钙剂的特性钙尔奇DD600片600mg

QD每片含碳酸钙1.5克（相当于钙600毫克），维生素D3125国际单位

本文档共185页；当前第136页；编辑于星期日\7点8分双膦酸盐发展历史德国化学家1865年首先合成双膦酸盐1897年首次合成etidronate1968年瑞士科学家首次在生物中应用目前广泛使用的双膦酸盐有4种第一代：etidronate(邦得林，依膦)

clodronate(骨膦)第二代：pamidronate(阿可达，博宁)第三代：alendronate(福善美R)，固邦本文档共185页；当前第137页；编辑于星期日\7点8分双膦酸盐抑制骨吸收能力比较第一代1第二代100第三代500-1000本文档共185页；当前第138页；编辑于星期日\7点8分二膦酸盐的作用机制1.促进破骨细胞（OC）凋亡（1）OC不能形成刷状缘，失去骨吸收能力（2）细胞骨架破裂（3）阻止肌动蛋白环的形成（4）减少OC数量，阻止OC成熟，阻止OC前体融合2.防止骨细胞凋亡：骨细胞具有机械负荷感受功能，其间籍跨膜管道相连接，相互传送并放大信息二膦酸盐，如福善美,能使跨膜管道开放，传送体液因子和生物物理（电场、液流）信号，防止骨细胞凋亡本文档共185页；当前第139页；编辑于星期日\7点8分二膦酸盐与氮不含氮的二膦酸盐：邦得林、依膦、骨膦

R1侧链连接（OH-）后增强了二膦酸盐与骨矿盐的结合及对钙离子的络和，阻止矿盐结晶的增长和溶解，阻止骨吸收后骨面钙化含氮的二膦酸盐：福善美、固邦、博膦

R2侧链上含有氮原子，则抗骨吸收的能力较不含氮原子的二膦酸盐大100~1000倍，并明显减少对骨矿化的影响本文档共185页；当前第140页；编辑于星期日\7点8分福善美选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收。当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.....福善美治疗使骨量获得持续的净增加，使骨量趡于恢复正常.福善美的作用机制本文档共185页；当前第141页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第142页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第143页；编辑于星期日\7点8分本文档共185页；当前第144页；编辑于星期日\7点8分用法145国产：用法：口服每日早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服，一次10mg，一日1次。进口（福善美）一日1次本文档共185页；当前第145页；编辑于星期日\7点8分国际骨质疏松委员会用药指南

一般方法

所有病人治疗导致骨质疏松的某种疾病摄入足够量的钙(≥1000毫克/天)

维生素D(400-800IU/天)蛋白质有规律的负重活动骨质疏松病人：采取措施，降低跌倒的危险性(避免催眠药，挪开障碍物，改善照明等)AdaptedfromKanisJAetalOsteoporosisInt1997;7:390-406andConsensusDevelopmentConferenceAmJMed1993;94:646-650本文档共185页；当前第146页；编辑于星期日\7点8分国际骨质疏松委员会用药指南

治疗药物的选择

对于已患骨质疏松症病人(T-Score<2.5)，或曾发生骨折病人进行治疗

一线用药：阿仑膦酸钠或

HRT其他选择：周期性使用羟乙膦酸盐或喷鼻降钙素

对于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)进行预防一线用药：HRT若病人<65岁并有≥1项骨折的危险因素* 阿仑膦酸钠 周期性羟乙膦酸钠

RaloxifeneHRT=Hormone-replacementtherapy*Thinbodybuild,highboneturnover,maternalhistoryofhipfracture,orT-score-2.0to-2.5本文档共185页；当前第147页；编辑于星期日\7点8分骨质疏松治疗方案治疗原则：系统性，个体化Frost：ADFRprotocolA:Activate，激活；冲击并激活骨，产生骨重建；甲状腺素，PTH，1,25-(OH)2D3(1W)D:Depress，抑制；抑制骨吸收；降钙素，双磷酸盐(1M)F:Free，停药；释放骨形成;（2-3M）R:Repeat，重复；反复重复，增加骨量（3-6M）口号：

运动＋补钙本文档共185页；当前第148页；编辑于星期日\7点8分149我的腰酸背痛好严重，是不是骨质疏松呀？骨质疏松症病患除非骨折,不然不会有疼痛症状。本文档共185页；当前第149页；编辑于星期日\7点8分

1.女性激素补充疗法：雌激素加上黄体素，可以预防与治疗骨质疏松症。如果没有子宫，则不需要黄体素。优点：对绝经后骨质疏松疗效佳缺点：有导致子宫肿瘤的可能

2.双膦酸盐，如阿伦膦酸钠：抑制破骨细胞的作用。用法：口服每日早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服，一次10mg，一日1次。

治疗本文档共185页；当前第150页；编辑于星期日\7点8分股骨头无菌性坏死哪些股骨头坏死该做手术？哪些该换关节？151本文档共185页；当前第151页；编辑于星期日\7点8分152创伤性（股骨颈骨折多发）非创伤性（激素和酒精引起）特发性（原因不明）病因与分类本文档共185页；当前第152页；编辑于星期日\7点8分153流行病学资料

发病率呈明显上升趋势主要原因髋部创伤患者增加糖皮质激素日益广泛应用酗酒人数不断上升本文档共185页；当前第153页；编辑于星期日\7点8分发病机制非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚血管内凝血学说脂肪代谢紊乱学说遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血—发生坏死本文档共185页；当前第154页；编辑于星期日\7点8分155病理组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期骨组织和骨髓内细胞坏死（72小时）骨陷窝空虚（2周）骨小梁坏死（4周）

关节软骨无改变本文档共185页；当前第155页；编辑于星期日\7点8分156修复期早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始

六、病理本文档共185页；当前第156页；编辑于星期日\7点8分157病理畸形期：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。本文档共185页；当前第157页；编辑于星期日\7点8分典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁

本文档共185页；当前第158页；编辑于星期日\7点8分15910月21月男27岁酒精塌陷骨性关节炎本文档共185页；当前第159页；编辑于星期日\7点8分160女19岁伤后8月后骨折愈合14月后头坏死2年后坏死晚期MRI本文档共185页；当前第