第2章气道管理

第2章气道管理目的●鉴别危险气道的征象。●描述建立人工气道和面罩通气的操作技术。●解释气道辅助手段的合理使用。●描述气管插管前的准备，包括识别可能的困难插管。●描述气管插管无法建立时的其它建立气道的方法。病例学习一位40岁病态肥胖的男性患者，因严重呼吸窘迫入急诊室，呼吸频率40次/分，高流量吸氧下指脉氧饱和度88％，动用辅助呼吸肌进行呼吸。意识模糊。――这个病人需要插管吗？――你估计会遇到什么样的气道处理问题？――你应该寻求帮助吗？Ⅰ前言本章重点主要是如何确保气道开放并能够支持气体交换——A，即心肺复苏ABC中的A。其次是在气道管理过程中保持心血管系统的稳定和防止胃内容物返流误吸。虽然气管插管通常是必需的，但是插管前保持气道通畅而不插管也是极其重要且很困难的。医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的手法以及提供必需的氧和通气的基本程序。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，而只能是这一基本技术的延伸。Ⅱ评估对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估是关键的第一步。医务人员必须通过看、听和感觉来评判病人的呼吸是否减弱或消失。观察病人的意识状态并判断是否存在窒息。如无呼吸并且急救药物不可行时，立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。鉴别可能的气道损伤和其它情况（如：颈椎骨折），这些问题可能会影响评估和气道处理的操作，详见后述。观察胸廓的扩张。胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是呼吸肌的活动甚至胸部用力并不意味潮气量是不足的。三凹征和鼻翼煽动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。听诊颈部和胸部的呼吸音。完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸音。因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、干罗音及杂音。评估气道保护性反射（如：咳嗽和呕吐反射）。尽管这些反射并不一定和气道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。气道保护性反射消失意味着需要长期的气道支持如果病因未能及时逆转的话。Ⅲ气道建立的操作手法对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的病人保持气道开放的手法可用三向气道开放手法（图2－1）。轻度颈后仰托起下巴（托下颌）打开嘴巴Figure2-1步骤说明。如果怀疑有颈椎骨折，颈后仰禁忌。颈椎固定后再托下颌、打开嘴巴。病人的舌头是气道梗阻的最常见的原因！适合尺寸的辅助器材如口咽或鼻咽管对于开放气道可能非常有效。放入口咽管的目的是让舌根往前压而开放声门。口咽管的后柄应放在牙齿外，远端弯曲的部分压住舌根。如果口咽管太短可能反而会把舌根推向开放的声门。如果太长可能会刺激后咽诱发呕吐和误吸。如气道反射正常时不应该放入口咽管，因为可能会诱发呕吐和喉痉挛。鼻咽管应尽量选择能经鼻孔放入鼻咽部的最大口径，其长度必需足够到达鼻咽部，但又不能过长而阻碍经口的气流或者碰到会厌。颅底骨折和凝血功能障碍是鼻咽管的禁忌症。各种气道方式都可以对着脸部的合理解剖位置来估计合适的尺寸。病人的舌头是气道梗阻的最常见的原因！在人工气道处理过程中必需用能够提供高流量的纯氧方式给氧，如面罩或者有PEEP阀的复苏时用的呼吸皮囊面罩。Ⅳ手工面罩通气如病人存在下述状况时，需要用复苏时用的面罩皮囊进行手工辅助通气病人呼吸停止。体检或者动脉血气分析发现自主潮气量不足。为了减少病人自主呼吸做功。由于自主呼吸不足导致的低氧血症。成功的手工通气取决于（1）保持气道开放（2）保持面罩和病人脸部密闭（3）手工皮囊通气产生足够的并能够到达病人终末肺泡通气量。前两项取决于正确放置面罩在病人的鼻口之上（图2－2），以及前述的正确的三向气道开放手法。在紧急情况下备有不同尺寸的面罩是有用的尤其是刚开始选用的面罩尺寸不能和面部产生良好的密闭时。A.如果没有可疑颈椎骨折时如果病人能够耐受，需要维持气道通畅时可以放入口咽或鼻咽通气管。放置一个小枕或折叠的毛巾在后颈下。操作者站在仰卧的病人头上侧，床的高度要可以迅速调节以方便操作。面罩下半部放在下唇和下巴之间的皮肤上，并且保持口部轻轻张开。面罩上半部放置在鼻梁上，小心避免眼睛受压。由于大多数人习惯右手操作，用左手拇指和食指捏住面罩和皮囊的结合部，轻轻向面部下压。左手的无名指和小指也可以加上中指抬住病人的左侧下巴，使左侧脸颊的软组织和面罩边沿轻轻接触并保持面罩密闭。这样的位置可以在上提下巴时保持面罩固定。操作者稍微旋转左手腕以保持颈部轻度后仰并用手指轻轻抬起病人的下巴。这样的手法可以让颈部轻度后仰、下巴上提和面罩适当的下压力。B．当怀疑颈椎损伤时1．操作者站在同样的位置，并尽可能插入口咽管或鼻咽管。2．特殊情况下，可以使用颈托稳定颈部，成功实施人工通气。在开放气道时通常需要一个助手，站在边上，面对患者，暴露其颈部，双手绕过颈部至枕部限制颈部的运动。轴向的运动是不推荐的。3．操作者然后可以按前述步骤继续，但左腕不能旋转以避免颈部过伸。同样地，操作者可选择双手法固定面罩，这样可以避免颈部运动。该种方法会在以下讨论。C．双手法固定气道和面罩应用双手法在下述情况更能体现优势：患者脸型大；多胡须者；颈椎损伤者以及其他影响面罩密封性的情况。操作者同前站在床头，准备好气道辅助用具。面罩尖和基底部按前述方法放置。操作者将双手的第三、四、五手指沿着下颚放于脸的两边，拇指放于面罩尖，食指固定于面罩基底部。将脸颊处软组织向上托起固定于面罩边缘以确保面罩与脸的密封性。如果确定没有颈椎损伤，操作者可以柔和地上抬下颚使颈部轻度伸展并轻柔地将面罩按向面部。如果需要助手可按压复苏气囊提供辅助通气。D．挤压复苏气囊提供人工面罩辅助通气人工面罩通气是通过挤压皮囊的频率产生潮气量来提供足够的分钟通气量。过快频率的气囊按压可能会引起危险的高通气及呼吸性碱血症，同时伴胃胀气。如果单手操作，则右手挤压复苏气囊每秒一次。潮气量的产生必须通过观察最初的胸廓起伏、听诊呼吸音及其他方法来确认。在气囊挤压过程中，操作者需注意有无气囊周围漏气。如果面罩密封性好，在鼓肺过程重中可以通过气囊感受到正常气道解剖产生的阻力。如果挤压气囊过程中明显感觉阻力减少需注意漏气的可能。成人复苏气囊的气体容积通常为1-1.5L如果患者脉搏存在而呼吸停止，则每分钟需挤压气囊10-12次。如果自主呼吸存在，则气囊挤压需与患者吸气同步。如果患者呼吸不费力且有足够的潮气量及分钟通气量，则可停止气囊挤压。成人复苏气囊的气体容积通常为1-1.5L气囊挤压过程中需使用超过15L/min流量的纯氧。如果面罩密封性不够且发现面罩漏气，操作者可考虑以下措施：重新调整面罩和手的位置调整面罩垫子部分的充气程度以改善密封性或更换更大或更小的面罩。再向下施加大一点的压力或在没有颈椎损伤时可以上抬下颚。更换为前述的双手操作法。口胃管或鼻胃管常可引起漏气，如有可从新调整它们的位置，通常不需拔除。如果漏气量小，可以通过增加挤压的频率或挤压力度来补偿漏气。有些复苏气囊设计有压力释放阀（POP-OFF）以避免过高气压传向肺。如果患者肺顺应性差或气道阻力大，则需调整阀门以确保足够的潮气量。没有紫绀或低氧血症并不代表有足够的通气量！在气管插管准备过程中或通气量不足因素纠正前人工辅助通气需持续进行。助手需准备插管过程中需要的药品、器械，而主治医师需继续进行人工通气。在辅助通气过程中，脉搏氧饱和度监测和心电检测非常有价值。在抢救过程中需密切观察患者有无紫绀表现，虽然紫绀是低氧血症的迟发表现。没有紫绀或低氧血症并不代表有足够的通气量！E．环状软骨压迫当患者有颈髓损伤时不能实施环状软骨压迫！环状软骨压迫（Sellick法）是通过在环状软骨表面施加向下（向后）的力。环状软骨的向下运动可以机械性压迫食道，降低人工通气过程中胃胀气发生率及胃内容物被动性返流入肺的发生率，在面罩通气或准备气管插管过程中都可应用环状软骨压迫，当确定气管插管成功后可解除环状软骨压迫。正确的环状软骨压迫可以帮助暴露声带，而附件2描述的向后、上、右侧的压迫手法（BURP法）亦有类似效果。当患者存在呕吐时，为避免食道损伤需停止环状软骨压迫（Sellick法）。当患者有颈髓损伤时不能实施环状软骨压迫！表2-3是已知或不能判断的困难气道处理的指南已知的困难气道不能判断的的困难气道或紧急状态挣扎患者不合作患者挣扎患者不合作患者有自主呼吸—准备—有自主呼吸—准备—呼叫帮助±镇静剂±肌松剂（须谨慎）喉罩（LMA）环甲膜穿刺呼叫帮助喉罩（LMA）环甲膜穿刺呼叫帮助不行进行面罩加压通气不行进行面罩加压通气行专家意见—纤支镜清醒状态下插管行专家意见—纤支镜清醒状态下插管—直接喉镜法—经鼻盲插（如有自主呼吸）直接喉镜法喉罩（LMA）环甲软骨切开经鼻盲插（如有自主呼吸）环甲软骨切开经鼻盲插（如有自主呼吸） V.气道辅助器材普通人群中大约5％的人手工面罩通气的实施是非常困难甚至是不可能的。可知的困难因素如有胡子、无牙、阻塞性呼吸睡眠暂停、体重指数>26kg/m2和年龄>55岁。存在上述两条因素的病人手工面罩通气困难的可能性极高。普通人群中约5%的人使用直接喉镜插管非常困难，而0.2－0.5％的人这样插管不可能成功。当面罩通气和插管都不能成功时是很危险的。在这种时候喉罩和食道气道双腔气囊管是开放气道维持通气的有效选择手段。这些手段可以盲插，并可以气囊密闭咽部进行通气，在插管失败时争取安全时间。这些手段的选择取决于操作者的临床经验。A．喉罩气道喉罩气道是一条连接有碗装气囊以适应舌后咽部结构的气管通道。标准的喉罩是可重复使用的，不过现在也有一次性使用的。喉罩气道可以给面罩通气困难的病人进行通气，但必须没有声门疾病。也可以用来为插管过程中的气管镜做引导，或者是气管插管失败时的补救手段。相对直接喉镜来说喉罩插入的刺激（如呕吐反射、喉痉挛、交感刺激）较小，可以使用较少的镇静药物剂量。新生儿到成人均可以用来进行通气，但不能保证确定的气道保护。B.食管气管双腔气道另一种紧急气道处理手段是有两个可充气囊的双腔管，这一手段本来是用来在心肺骤停时盲插建立气道的。不管该管的远端插入食道或气管在气囊充气封闭后均可以用来进行通气。当管道插入食道后，从气管腔可以进行胃肠吸引减压。禁忌症有：主气道梗阻、存在敏感的会厌和咽反射、存在食道疾病或者吞入腐蚀性物质。事先必须有足够的训练以保证正确操作。表2－1气管插管指证保护气道解除气道梗阻提供机械通气和供氧呼吸衰竭休克颅内高压需要过度通气减少呼吸做功进行气道内吸引或肺灌洗Ⅵ气管插管直接喉镜下经口插管是气管插管的最经典方法，因为这一方法的速度、成功率和器材的可获性最高。在有选择的情况下，经鼻盲插也是可行的方法。气管插管的指证见表2－1，经口、经鼻插管的操作技术在附录2有讨论和图示。准备气管中的重要注意事项：评估气道解剖和功能以估计插管的困难程度。事先确保理想的通气和氧合。预先用面罩复苏皮囊进行纯氧通气，在呼吸停止和插管尝试中均应重复进行。如已有口胃或鼻胃管需先进行胃肠减压。如事先没有胃管，插入胃管反而可能诱发呕吐返流。为了保证插管过程安全，合理使用镇痛镇静催眠药物和肌松药。尽管紧急插管常只有很短的时间评估和准备，但选择性插管时应该有机会进行评估各种因素以利于安全的气道处理。应该程式化地对病人的临床状态、血管内容量水平、血流动力学和气道评价（困难程度）进行评估。气道评价包括可能和声带暴露困难甚至无法暴露有关的体格特征。这样的评估可以提示是否需要直接喉镜以外的备选技术手段（如，清醒插管、纤支镜引导、手术气道切开），以及是否需要呼叫更有经验的医生帮助。必须牢记这样的体格特征同时可能会伴随面罩通气困难，因此必须有进行紧急气管切开的能力。评估的方法其实很容易记住，只要心里牢记和插管的步骤一样——头的位置，打开口腔推开舌头和上提下巴，观察，然后插入气管插管：颈椎活动度存在颈椎骨折，短颈，或者因为曾经的手术或者关节炎导致颈部活动度受限均可能导致不能得到理想的姿势。面部外观小下巴或者手术瘢痕，脸部创伤，小鼻孔或鼻、口、咽出血。口腔口腔可能因为下颌关节疾病或者面部瘢痕而张开受限。口腔张开幅度小于三指（约6cm）常导致插管困难。舌和咽相对于后咽空间和舌头大小的比例和能否暴露声带结构相关。下巴甲状软骨顶点到下巴顶点的距离可以估计下颌到咽部的长度，小于三指（约6cm）提示咽部更靠前而导致喉镜下很难暴露和插入。一根角度折成锐角的气管插管可能有助于成功插入。失败的插管尝试可能引起声带水肿而使面罩通气困难，可能导致既不能插管又不能通气的危险状况！如果存在一条或者多条这样的体格特征提示困难插管，如果时间允许，必须考虑预先准备其它的安全插管手段并寻求有经验的气道专家协助。失败的插管尝试可能引起声带水肿而使面罩通气困难，可能导致既不能插管又不能通气的危险状况！当预期可能存在面罩通气和插管的困难时，用效应不可逆的镇静和肌松药物抑制自主呼吸前必须非常谨慎。这时为了保留自主呼吸，保证气道安全的方法如下述：清醒的直接喉镜下或者经鼻盲插纤支镜引导插管（需要寻求专家协助）清醒下气管切开（需要寻求专家协助）在声门暴露和面罩通气都不行，而且没有自主呼吸时，可以考虑下述方法：喉罩气道管或者食道－气管双腔气道管环甲膜穿刺（需要专家协助）环甲膜切开/气管切开（需要专家协助）经皮穿刺气管切开（需要专家协助）气管插管后，必须预期血流动力学的显著改变。常由于交感刺激引起血压升高和心动过速在某些病人需要降血压药物或者镇静剂治疗。由于正压通气引起静脉回流减少所以低血压更常见，可能引起心律失常甚至心跳骤停。镇静药物对血管、心肌的作用，低血容量和可能插管后引起气胸都可能导致低血压。其它的正压通气引起的并发症在第5章讨论。Ⅶ插管的药物准备在气道处理的过程中副交感和交感神经的反应需要药物来调节。插管前的药物准备目标是给病人理想的镇痛+/麻醉，催眠和镇静而不引起学流动学的紊乱。某些时候还需要保持病人的自主呼吸。显然，特定的方法和药物的选择取决于临床环境和病人状态，病人的过敏体质，以及操作者的经验和偏好。镇痛剂/麻醉剂很多喷射麻醉药都是可以使用的，利多卡因可以通过气雾喷入。需要特别麻醉到的包括舌根，咽后壁和双侧扁桃体隐窝。必须注意利多卡因不要超过4mg/kg（最大剂量300mg），因为它可以通过气道粘膜快速吸收。神经阻滞剂使用和环甲膜注射利多卡因并不是这一程序之一。一些麻醉剂可用来镇静。镇静/催眠优先考虑起效快，作用持续短并有可逆性的药物。没有一个药物具有所有我们需要的特性，因此常需要几种药合用以达到一个平衡的作用。在选择药物和剂量时，病人的血容量和心功能必须仔细地评估。大多数药物在心衰和低血容量时可能引起低血压。常用药物例举在表2－2.肌松剂大多数时候插管都只需要标准的麻醉或仅用镇静下安全而容易地完成。因此插管之前常不需要肌松剂。显然，如果.给予肌松剂后插管失败时，有效的手工面罩通气必须持续进行，并需要有更专业的人在场指导，必须有保证气道开放的备选手段，或者给予的肌松剂能够快速代谢恢复自主呼吸。因此短效的药物更有利。下面是几种肌松剂D.快速程序插管快速程序插管是同时使用镇静和肌松剂并作环甲软骨压迫，为了快速插管并减少胃内容物误吸的风险。这是为了有误吸风险（如，饱腹、疼痛，食道反流）而体检未提示有插管困难的病人。如果