第六章以人为中心的健康照顾演示文稿

第六章以人为中心的健康照顾演示文稿本文档共44页；当前第1页；编辑于星期二\20点31分优选第六章以人为中心的健康照顾本文档共44页；当前第2页；编辑于星期二\20点31分案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。

1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？本文档共44页；当前第3页；编辑于星期二\20点31分以生物－心理－社会医学模式为基础经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。全科医生是如何开展工作的?

但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。本文档共44页；当前第4页；编辑于星期二\20点31分人性化的健康照顾全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。本文档共44页；当前第5页；编辑于星期二\20点31分两种不同的服务方式同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。本文档共44页；当前第6页；编辑于星期二\20点31分四元素学说恩培多克勒（约公元前504－前430）组成世界的四个基本元素：空气、水、火、土四种元素与热、干、湿、冷四种基本属性相配合又与体内的四种液体即血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁等相对应的。本文档共44页；当前第7页；编辑于星期二\20点31分四体液学说（希波克拉底）

空气水火土热干湿冷体内的四种液体血液粘液黄胆汁黑胆汁多血质粘液质

胆汁质（急躁）

抑郁质黄胆汁型(多胆汁的)血液型粘液型黑胆汁型四种基本元素四种基本属性本文档共44页；当前第8页；编辑于星期二\20点31分阴阳学说阴是指人体实质的物质，即体液，包括血液、津液、泪水、鼻水、内分泌，甚至男性的精液。阳是指人体非实质的物质，即身体的机能和气。本文档共44页；当前第9页；编辑于星期二\20点31分五行学说本文档共44页；当前第10页；编辑于星期二\20点31分模式：一词源于数学模型，是用于阐述某种现象数量变化的。现泛指某种事物的标准形象迫使人们照着做，学习做的标准样式，从而构成我们观察、解决问题的思维方式。生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；

二、生物医学模式-以疾病为中心本文档共44页；当前第11页；编辑于星期二\20点31分优势1.以生物医学为基础，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3.资料可以得到科学方法确认4.结果有效生物医学模式的优缺点

缺陷

1.忽视病人需要2.医患关系疏远、病人依从性降低

3.医师思维的局限和封闭本文档共44页；当前第12页；编辑于星期二\20点31分三、生物心理社会医学模式-以人为中心生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。。本文档共44页；当前第13页；编辑于星期二\20点31分（一）生物-心理-社会医学模式(biopsychosocialmodel)是人类发展的必然趋势二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，人类健康水平在提高但对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！本文档共44页；当前第14页；编辑于星期二\20点31分（二）病人的宏观和微观世界人存在与自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统的中间层次。本文档共44页；当前第15页；编辑于星期二\20点31分生态环境国家、社会社区、文化家庭系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下

向上人类学心理学社会学

······生物医学

从系统理论看

人类生命及其研究

个人

本文档共44页；当前第16页；编辑于星期二\20点31分（三）以人为中心模式的基本点-进入病人的世界IanMcWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”

本文档共44页；当前第17页；编辑于星期二\20点31分（四）全科医师的“病人”范畴1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness——“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness——“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。本文档共44页；当前第18页；编辑于星期二\20点31分disease

（疾病

：生物学定位）illness

（病患

：有不适症状）

sickness

（患病

：社会承认）就医：目的、期望、情感

显微镜—

细胞……

disease

肉眼—

人……

illness

望远镜—

情境……

sickness病人的需求和医师的眼光病人医生本文档共44页；当前第19页；编辑于星期二\20点31分2.全科医生的责任和面临的挑战

建立和发展一种综合的、整体的、持续的和人格化的卫生服务模式本文档共44页；当前第20页；编辑于星期二\20点31分医生关注中心的每一次转移

都是医学进步的标志！

本文档共44页；当前第21页；编辑于星期二\20点31分

第二节以人为中心的健康照顾一、全科医生应诊中的四项任务案例二：一位48岁的男性病人，近一月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg,他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高时就服用1～2片开博通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等咸食；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。本文档共44页；当前第22页；编辑于星期二\20点31分任务1：处理现患问题从生物、心理、社会角度综合分析现患问题，并据此制定处理计划。

本文档共44页；当前第23页；编辑于星期二\20点31分以生物－心理－社会医学模式看待现患问题现患问题就诊原因生物层面心理层面社会层面产生问题的可能心理背景，问题对病人的影响问题的特性产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望本文档共44页；当前第24页；编辑于星期二\20点31分制定处理计划（1）医生和病人达成共识（充分的解释工作）；（2）协商处理计划细节充分动员家庭、社区资源；（3）鼓励病人承担实施责任。本文档共44页；当前第25页；编辑于星期二\20点31分任务2：管理连续性问题明确慢病对病人的影响及其意义：

(1)日常生活和功能；

(2)社会功能：形象、地位；目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能。本文档共44页；当前第26页；编辑于星期二\20点31分慢病管理过程中要明确：（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制；（2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响。本文档共44页；当前第27页；编辑于星期二\20点31分任务3：适时提供预防性服务（preventivecare）

这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机。本文档共44页；当前第28页；编辑于星期二\20点31分任务4：改善求医遵医行为1.教育病人：适当利用医疗服务2.提高对医生的依从性本文档共44页；当前第29页；编辑于星期二\20点31分全科医疗应诊中的四项主要任务

（Stott和Davis，1979）确认和处理现患问题管理连续性问题适时提供预防性服务改善求医遵医行为应诊本文档共44页；当前第30页；编辑于星期二\20点31分显示以人为中心和以病为中心模式的区别以人为本，对健康进行全方位连续性管理全科医疗门诊内

容

1项

4项

本文档共44页；当前第31页；编辑于星期二\20点31分

二、全科医疗的问诊方式

是Stuart和Lieberman于1986年推出的一种新的全科医疗问诊方式，即BATHE及SOAPtoBATHE的问诊和记录格式。通过这种简明、系统的问诊方式，可以迅速达到病人心理、社会问题的核心。

本文档共44页；当前第32页；编辑于星期二\20点31分BBackground（背景）“最近你家里有什么事吗？”

“从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？”

AAffect（情感）“你对那件事的感受如何？”

“你的心情怎样？”

TTrouble（烦恼）“你最担心的是什么？”

“你认为这对你意味着什么？”

HHandling（处理）“你是如何处理那件事的？”

“家人、同事给了你什么支持？”

EEmpathy（移情）“是的，那的确很难。”

“你可真不容易啊！”

本文档共44页；当前第33页；编辑于星期二\20点31分BATHE询问方法：

案例：糖尿病患者，近来疾病控制不满意BDr.你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制饮食了吗？P.实话告诉你，我刚吃过很多点心，我知道我最近没有注意控制饮食。Dr.那么你生活中发生了什么事，才导致你这样？你过去不是这样的啊！P.有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！ADr.你对这是怎么看？P.我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠山。本文档共44页；当前第34页；编辑于星期二\20点31分TDr.这件事会给你造成什么最烦恼的问题？P.孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会在半小时内出现在我面前，以后就不行了……

HDr.你打算怎么应付这件事呢？P.我会尽量让他走。我是一个热心的人，我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事业也应该这样选择。这就是我的处理办法。EDr.处理这样问题是很不容易呀！分离总是一件让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑，还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时容易一些。P.好吧，谢谢您！本文档共44页；当前第35页；编辑于星期二\20点31分全科医生还可以用SOAPtoBATHE来缓和病人心理、社会压力。S-support：支持，把问题正常化、普通化O-objectivity：客观性，保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望。

A-acceptance：接受，鼓励病人对自身、家人的乐观态度。

P-presentfocus：关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来。本文档共44页；当前第36页；编辑于星期二\20点31分三、慢性病的管理与病人功能状态的评估1.慢性病管理概念框架慢性病是社区常见问题，如何协助慢性病人控制疾病，实现最佳功能状态是全科医生的责任。慢病管理（chronicdiseasemanagement）概念框架使全科医生能系统、有效的对社区慢性病进行管理及评价。本文档共44页；当前第37页；编辑于星期二\20点31分临床状态

患疾病严重程度人口学

-年龄-性别-教育-收入-种族

生活状况

-社会支持-婚姻状态-生活事件态度/信念

-控制整体健康意识-自我效能-控制疾患的期望

慢性病管理概念框架-

对慢性病的医疗保健和自我管理方式病人情境

结果

照顾方式

本文档共44页；当前第38页；编辑于星期二\20点31分医疗保健-医疗干预

药物手术其他疗法-咨询干预

交流信息人际关系方式让病人参与决策自我管理

-体育锻炼-饮食控制/营养-酒精/药物滥用-烟草-遵医用药-生物反馈-松弛技术

寻求信息资源解决问题能力

-认知能力-症状监测

病人情境

结果

照顾方式

本文档共44页；当前第39页；编辑于星期二\20点31分临床状态

-疾病严重程度-功能良好状态

生理功能、角色功能社会功能、认知功能情感安宁、疼痛睡眠问题疲劳/精力充沛健康意识服务利用/成本-社区门诊-医院病房-护理院/家庭服务病人满意度－死亡率病人情境

结果

照顾方式

本文档共44页；当前第40页；编辑于星期二\20点31分2.COOP/WONCA功能状态量表

为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，1987~1988年，世界家庭医生学会（WONCA）分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的基础上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价(表6-2)。

本文档共44页；当前第41页；编辑于星期二\20点31分COOP/WONCA功能状态量表

体能

你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上?□

很大运动量:快跑

大运动量:慢跑

中等运动量:快步行走

小运动量:中速行走

很小运动量:慢走或不能行走情绪

你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀?□

完全没有

轻微

中度

严重

非常严重日常活动

你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难?□

无困难

轻微困难

有些困难

很困难

做不了

社交活动

你的身心健康问题有没有限制你和家人、朋友、邻居或团体

间的交往活动?□

无限制

轻微限制

有些限制

很大限制

极其严重

健康状况

和2周前相比,你现在的健康