惊恐障碍诊治

1?中国焦虑障碍防治指南?

惊恐障碍SXT-2022-SS-02-0481第一页，共五十四页。2概述临床诊断和评估治疗康复和预防惊恐障碍共病与特殊人群第二页，共五十四页。3惊恐障碍概述－定义主要病症为濒死感或失控感>>>病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧>>>伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统病症发作特点>>>突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验>>>一般历时5～20分钟又称急性焦虑障碍场所特异性>>>置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作>>>这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如单独离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症第三页，共五十四页。4人群公共交通单独在家商场堵车集会场所恐惧症第四页，共五十四页。惊恐障碍概述－流行病学１

女性较男性常见发病平均约25岁呈双峰模式-第一个顶峰出现于青少年晚期或成年早期15-24岁-第二个顶峰出现于45-54岁人群特征发病模式特点在65岁后起病者非常少见(0.1%)第五页，共五十四页。惊恐障碍概述－流行病学２1年患病率2.7%终生患病率4.7%患病率30%-50%伴有场所恐惧病症1.5%成年人正罹患惊恐障碍2.1%成年人有惊恐障碍既往病史〔Canada,2002〕第六页，共五十四页。70.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*该调查还发现，农村及独居均是危险因素２．国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨0.18%浙江2001调查年份地区患病率惊恐障碍概述－流行病学３备注国内患病率数据第七页，共五十四页。8生物学机制>>>神经内分泌异常-乳酸盐代谢异常-肾上腺素和5-HT神经受体功能失调-苯二氮䓬类受体敏感性降低-神经内分泌功能失调>>>神经解剖假说-大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病>>>遗传易感性和环境因素认知行为理论>>>特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反响惊恐障碍概述－病因病理机制第八页，共五十四页。9惊恐障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点诊断标准和分类临床评估常用评定量表5124鉴别诊断3第九页，共五十四页。10呼吸困难晕厥感心悸战悚眩晕窒息失控人格解体/现实感丧失感觉异常胸痛频死感发疯热潮红，寒战口干惊恐发作内心紧张和不适感，突然发作，10分钟内迅速达顶峰第十页，共五十四页。11惊恐障碍－临床表现及疾病特点1.常见病症-惊恐发作-预期焦虑-求助和回避2.病程

-有的病例可在数周内完全缓解

-病期超过6个月者易进入慢性波动病程3.伴有抑郁-惊恐障碍患者常伴抑郁病症-约半数以上患者合并抑郁症-约7%的患者有自杀未遂史4.伴或不伴广场恐惧

-不伴广场恐怖的患者治疗效果较好

-继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳1423第十一页，共五十四页。12惊恐障碍－诊断中国诊断标准〔CCMD-3〕美国诊断标准〔DSM-IV〕国际诊断标准〔ICD-10〕诊断标准第十二页，共五十四页。13诊断要点……一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月……要点病症标准排除标准严重程度标准病程标准惊恐障碍[F41.0]，需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显病症；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经病症，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然，迅速到达顶峰，发作时意识清晰，事后能回忆CCMD-3中惊恐障碍诊断标准第十三页，共五十四页。14DSM-IV中惊恐障碍诊断标准至少一次发作以后一〔或几〕个月内存在一〔或几〕项伴或不伴有场所恐惧

惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致不能归因于其他精神障碍首先患者反复发作不期而来的惊恐发作要点11342第十四页，共五十四页。15ICD-10中惊恐障碍诊断标准要确诊应在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑发作出现在没有客观危险的环境不局限于能看出的或可预测的情境发作间期根本没有焦虑病症〔尽管预期性焦虑常见〕包含：惊恐发作、惊恐状态发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.-列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断要点11342第十五页，共五十四页。惊恐障碍-鉴别诊断躯体疾病所致焦虑>>>癫痫>>>心脏病发作>>>嗜铬细胞瘤>>>甲亢>>>

自发性低血糖症>>>

物质或酒精滥用/戒断

其它焦虑相关障碍其它精神障碍第十六页，共五十四页。精神检查病史体检病症发作特点病症发作过程病症发作诱因个人史家族史一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常生活表现正常认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担忧下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担忧病情发作而出现活动减少自知力：主动表达病情，求治心切，自知力完整实验室检查惊恐障碍－临床评估第十七页，共五十四页。18惊恐障碍－常用量表患者自评问卷>>>ZUNG焦虑自评量表〔SAS〕专业人员评定的量表>>>汉密尔顿焦虑量表〔HAMA〕>>>PDSS〔惊恐障碍严重度量表，PanicDisorderSeverityScale〕>>>PASS〔惊恐相关病症量表,Panic-AssociateSymptomScale〕第十八页，共五十四页。19PDSS和PASS量表PDSS量表PASS量表评定时间范围一般为1个月(也可以自行规定)。约需10-15分钟时间由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分5级评分：0=没有；4=极度的、弥散的、近乎持续的病症，残疾/失能总分是7个条目的得分相加后的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作根本上消失〔PDSS≤3，每一项评分≤1〕是一个临床医生用评定量表，用来评估DSM-IV中所定义的惊恐障碍的核心病症；量表包括5个核心病症：情景性惊恐发作、自发的惊恐发作、有限病症的发作、预期性焦虑和恐惧性回避以9个条目来评估，分别评定上述核心病症的频度和强度；量表原作者测试了1168例诊断为惊恐障碍的患者，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模第十九页，共五十四页。惊恐障碍的治疗治疗目标治疗原那么4123心理治疗3治疗策略药物治疗第二十页，共五十四页。21惊恐障碍的治疗降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁病症，到达临床痊愈最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。PD的痊愈标准：患者惊恐发作根本上消失〔PDSS≤3，每一项评分≤1〕，没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑〔HAMA≤10〕，没有造成功能残疾，没有抑郁病症。

治疗目标第二十一页，共五十四页。22惊恐障碍的治疗综合治疗：>>>心理治疗>>>药物治疗长期治疗:>>>急性期治疗：足量足疗程，控制精神病症>>>维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：>>>根据疗效和耐受性，调整药物剂量治疗原那么第二十二页，共五十四页。23惊恐障碍的治疗

治疗策略早期诊断和及早治疗>>>惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所>>>惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗制订治疗方案>>>仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程>>>惊恐障碍的急性期治疗〔包括CBT治疗和药物治疗〕通常持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果病症复发，应当立即重新开始药物治疗第二十三页，共五十四页。24惊恐障碍治疗标准化程序继续治疗定期评价疗效*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2~3个月

符合惊恐障碍诊断标准

给予支持性治疗；

告诉患者治疗选择；

结合患者的意愿，选择药物或心理治疗

心理治疗：

认知行为治疗（每周1次，持续4个月；

定期评价疗效）

药物治疗：

根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物

Ø

一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）

Ø

二线选择氯米帕明

治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；

急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药；

无效

有效

有效

继续以有效剂量治疗6个月-1年*

无效

Ø

换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

Ø

联合心理治疗和药物治疗

无效

有效

Ø

判断药物依从性

Ø

重新讨论诊断

Ø

有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

第二十四页，共五十四页。25标准化程序治疗适应证循证依据一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性全病程治疗如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物治疗过程中，密切监测药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗第二十五页，共五十四页。26惊恐障碍药物治疗药物治疗原那么-1一旦确诊，早期治疗评估影响患者疗效的因素，选择适宜药物和场所除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药第二十六页，共五十四页。27我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂〔国内未上市〕、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片〔国内未上市〕、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰批准有治疗惊恐障碍适应症的药物第二十七页，共五十四页。28惊恐障碍的药物治疗药物治疗原那么-2治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反响〔如治疗初期可能会加重焦虑病症〕等定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗加强心理治疗，保证患者服药依从性停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断病症或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月如果患者出现了停药反响，建议到医院就诊第二十八页，共五十四页。29急性期治疗

>>>急性期治疗药物应当足量足疗程

>>>治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到治疗12周末。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物疗效才能完全表现出来维持期治疗

>>>极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBT维持治疗2年，可以降低PD的复发。惊恐障碍的药物治疗药物治疗原那么-3第二十九页，共五十四页。30惊恐障碍的治疗药物治疗选择抗焦虑药物

治疗问题

有抗焦虑作用的药物

特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗GAD剂量治疗初期的不良反响〔心跳加快、出汗和恶心〕往往被认为是PD病症加重；解释或短期合并苯二氮卓类药物

起效比苯二氮卓类药物慢，需要6-8周>>>SSRIs:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林>>>TCAs：作用于5-HT转运体的药物有效>>>其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反响〔Rosenberg,1999〕第三十页，共五十四页。作者研究人群研究时间药物及剂量病例数主要研究结果Hendriks2010老年PD患者(>60岁)26周PAR40mg/d17帕罗西汀或CBT均能改善老年PD患者的临床症状CBT20Waitinglist12Mirjam2002CBT疗效不佳的PD患者8周PAR40mg/d19CBT单独治疗失败的PD患者加用SSRIs(帕罗西汀)能提高治疗效果PLA10Bakker1999PD患者12周CBT35帕罗西汀在减少惊恐发作、广场恐怖，改善焦虑、抑郁和社会功能等方面与氯米帕明疗效相当。除惊恐发作频率以外，两者在其他所有评定指标上均优于认知治疗。PAR20-60mg/d32CLO50-150mg/d32PLA32Ballenger1998PD患者10周PAR10mg/d67帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作、改善焦虑和社会功能方面显著优于安慰剂，且耐受性良好。PAR20mg/d70PAR40mg/d72PLA69Lecrubier1997PD患者12周PAR20-60mg/d123在PD急性期治疗中，帕罗西汀在减少惊恐发作方面显著高于安慰剂组，疗效与氯米帕明相当，但起效更快，且不良反应的发生率显著低于氯米帕明。CLO50-150mg/d121PLA123Lecrubier1997经过急性期治疗(12周)PD患者36周PAR20-60mg/d68在PD的长期治疗中，帕罗西汀的疗效与氯米帕明相当，两者减少惊恐发作的比例显著高于安慰剂组，而帕罗西汀的耐受性更好。CLO50-150mg/d63PLA45Judge1996帕罗西汀治疗有效的PD患者12周PAR20-40mg/d43帕罗西汀有效预防惊恐障碍的复发PLA62Oehrberg1995PD患者(联合CBT治疗)12周PAR20-60mg/d60CBT联合帕罗西汀减少惊恐发作的疗效显著高于安慰剂。PLA60帕罗西汀治疗惊恐障碍的RCT研究第三十一页，共五十四页。帕罗西汀有效治疗惊恐障碍

显著减少惊恐发作12周双盲，随机对照研究显示,治疗后各组完成试验的人群到达无惊恐发作的患者的比例帕罗西汀组最高〔75%〕BakkerA.etal.JClinPsychiatry.1999;60:831-838P=0.008vs抚慰剂*N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d)第三十二页，共五十四页。帕罗西汀治疗PD的固定剂量研究Ballenger,etal.AmJPsychiatry1998;155:36–42a：P<0.019vsPLA帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作方面显著优于抚慰剂(N=69)(N=67)(N=70)(N=72)抚慰剂帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀无惊恐发作比例研究周数第三十三页，共五十四页。为期12周的研究显示，自第4－6周起帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于抚慰剂组，同时7－9周时，帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于氯米帕明。总体来说，帕罗西汀与氯米帕明疗效相当，但起效更快。帕罗西汀快速、有效减少惊恐发作LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52.第三十四页，共五十四页。帕罗西汀有效治疗惊恐障碍

显著改善社会功能对367名惊恐障碍患者的研究显示，在SDS量表评分中，帕罗西汀对患者的工作，社会生活，家庭生活方面的改善显著优于抚慰剂，与氯米帕明相当。LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52第三十五页，共五十四页。帕罗西汀长期治疗惊恐障碍*:

P=0.004第36周时帕罗西汀组无惊恐发作患者的比例显著高于抚慰剂组LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):153-160第三十六页，共五十四页。帕罗西汀长期治疗惊恐障碍

平安性及耐受性良好19%7.4%6.7%LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):153-160因不良反响脱落的患者比例，氯米帕明组比帕罗西汀组及抚慰剂组更高第三十七页，共五十四页。Judgeetal.EurPsychiatry1996;11(Suppl4):346–7对经帕罗西汀治疗3个月有效的惊恐障碍患者，继续给予帕罗西汀或安慰剂维持治疗3个月用帕罗西汀治疗的病人，其再发率为5％换用安慰剂的病人为30％3月份安慰剂30%(11/37)复发率(%)126050403020100帕罗西汀5%(2/43)P=0.002帕罗西汀长期治疗预防PD的复发第三十八页，共五十四页。帕罗西汀和CBT治疗老年PD患者49例>60岁PD患者〔伴或不伴广场恐怖〕随机分组：帕罗西汀〔40mg〕n＝17CBTn＝20无治疗n＝12主要终点：第8、14、26周进行ACQ、MI-A评分次要终点：第8、14、26周进行SCL-90评分HendriksG-J,ActaPsychiatrScand2022;122:11-19第三十九页，共五十四页。帕罗西汀和CBT治疗老年PD患者*********P<0.05vsWLHendriksG-J,ActaPsychiatrScand2022;122:11-19第四十页，共五十四页。常用药物的用药剂量起始（mg/d）平均（mg/d）最大（mg/d）

SSRI:帕罗西汀10-2020-4050艾司西酞普兰5-1010-2020西酞普兰1020-4060氟西汀202060氟伏沙明50100-150300舍曲林50100200TCAs：氯米帕明25100-150250米帕明25100-150300高效价苯二氮䓬类药：阿普唑仑1.54-6-氯硝西泮12-3-劳拉西泮12-4-第四十一页，共五十四页。42心理治疗原那么心理治疗与药物一样作为PD的主要治疗选择尤其适用妊娠期、哺乳期患者药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之亦然停药后易复发的患者，心理治疗有助于稳固疗效、预防复发系统心理治疗后仍无好转者，应及时再评估、转介其他医生或给予药物治疗第四十二页，共五十四页。43心理治疗方法认知行为治疗〔CBT〕精神动力性心理治疗〔PPT〕家庭治疗人际关系疗法眼动治疗情绪疗法第四十三页，共五十四页。44惊恐障碍康复期心理保健方法

心理咨询或阅读相关书籍调节情绪>>>

数数法>>>

想象法>>>

理智法第四十四页，共五十四页。惊恐障碍的共病治疗123

对于同时存在抑郁障碍的治疗

对于同时存在物质滥用的治疗

对于同时存在躯体疾病的治疗第四十五页，共五十四页。46惊恐障碍共病抑郁的治疗共病率极高影响预后更多的社会心理和社会功能的损害比单一诊断的患者有更多的焦虑和躯体病症主诉自杀风险也较高对药物治疗的反响更差对于共病抑郁病症的PD患者，建议综合治疗策略，即药物治疗合并心理治疗如果患者的抑郁程度较重，应该加强对抑郁病症的关注。选择对抑郁病症和焦虑病症均有效的药物，合并认知行为治疗等心理治疗由于PD患者对抗抑郁药早期的不良反响更敏感，建议小剂量起始，逐渐增加到治疗剂量苯二氮䓬类药物可能会加重或恶化抑郁病症，防止长期使用特点本卷须知第四十六页，共五十四页。47惊恐障碍共病物质滥用的治疗PD共病物质或酒精滥用的风险较高，往往会使PD患者病症更复杂，患者依从性更差，且会影响到治疗PD药物的疗效。不管物质或酒精滥用是原发性疾病或者继发于PD,治疗时均需要考虑对物质或酒精滥用的治疗。在开始PD治疗前，需要制定针对物质或酒精滥用的脱毒治疗方案。长期饮酒或滥用活性物质，患者可能存在肝脏功能损害，导致药物代谢能力下降，机体对药物的代谢去除速度降低，建议从小剂量起始，逐渐缓慢增加到治疗剂量；由于BDZs的药理作用与酒精相似，因此苯二氮䓬类药物可能会触发患者对酒精的渴求。长期使用苯二氮䓬类药可能会加重患者的酒精滥用风险。因此尽可能防止使用苯二氮䓬类药应当评估药物与活性物质或酒精之间的相互作用〔药代动力学和药效学的相互作用〕，如药物可能会降低癫痫发作阈值，因此治疗这组患者时应当谨慎或者密切监测。采用综合治疗策略，并且定期评价药物的疗效和耐受性，根据患者的具体表现，给予个体化治疗方案。原那么本卷须知第四十七页，共五十四页。48惊恐障碍共病躯体疾病的治疗首先评估躯体疾病与PD的关系>>>PD继发于躯体疾病：应当首先治疗躯体疾病或者优化或停止躯体疾病的治疗过程。然后酌情考虑对PD进行治疗。>>>躯体疾病与PD共病〔非因果关系〕应尽早开始PD治疗躯体疾病患者往往耐受性较差，肝