安全生产事故调查处理与预防

（优选）安全生产事故调查处理与预防本文档共36页；当前第1页；编辑于星期一\15点50分安全生产事故调查分析与预防

2015.9.9

杭州

（有删节）宋晓春高级工程师中国国家标准化技术管理委员会交通工程设施标准化委员会【SAC/TC223】委员浙江省人民政府第一届、第二届应急管理专家组成员浙江警察学院客座教授浙江省道路交通安全协会副理事长兼专家委员会主任委员本文档共36页；当前第2页；编辑于星期一\15点50分

■从天津爆炸案对旅客运输安全的反思

调查意外发现几乎所有客车大事故都是简单事故■危险源评估手机事故【绑架行为】疲劳驾驶【透支行为】雨雪侧滑【自信行为】转向不足【任性行为】■客车驾驶安全的简单指令：

■“三不”：不接打电话、不疲劳驾驶、不超速行驶；

■“三防”：防雨雪侧滑、防并线剐蹭、防转向不足。本文档共36页；当前第3页；编辑于星期一\15点50分

■1手机事故的危害和预防措施

手机事故彻底颠覆了防御性驾驶的安全理念■排查：主动放弃了防御阵地，直接投降，意味着这里就是重大危险源；■问题：从正常驾驶断崖式进入醉驾盲驾绑架状态－－后果是灾难性的；□提示：一旦养成打手机的驾驶习惯，发生交通事故已经注定，剩下来的只需填写事故发生的时间；■整改：使用工作手机【统一采用数字式手机】：□提示：只能连线单位指挥调度以及家庭重要事项联系；■这是一项决然的措施，杜绝安全隐患要有壮士断臂的决心。■法律和规矩：讲法律是底线，讲规矩是红线；不破底线，不碰红线。本文档共36页；当前第4页；编辑于星期一\15点50分■1开车玩手机－－绑架游客的死亡游戏

【近年新词条目：从酒驾、醉驾、盲驾到绑驾】□反应能力下降30%；□安全风险提高40%；□职业司机事故率提高23倍；表现形式：龟速移动逆向行驶漂移训练盲驾运动

红灯手机死亡手机

微信事故本文档共36页；当前第5页；编辑于星期一\15点50分

■1

比酒驾更危险是盲驾－－开车玩手机

开车玩手机危害源在于－－放弃防御

江苏公交司机7分钟看了39次手机

■据《京华时报》报道，2014年9月5日早上，江苏公交车司机高某以时速70公里左右的车速行驶。车内监控视频显示，不到7分钟时间，高某4次掏出手机，一共低头看了39次，最后一次看了91秒。结果，就在高某看手机时，公交车与骑自行车的老人发生碰撞，老人经医院抢救无效死亡。警方调查认定，高某负主要责任。

■目前手机哥高某以91秒的最高记录获得刑期。本文档共36页；当前第6页；编辑于星期一\15点50分

■22015年5月15日陕西咸阳重大交通事故

【大巴车坠崖35人死亡】□15日下午15时30分许，一辆载有46人的旅游大巴在陕西省咸阳淳化县仲山森林公园附近司机突然喊了一声刹车失灵。大客车急转弯不及坠入30多米深的山沟。事故已造成35人死亡，11人受伤。□事故原因初步调查：系弯道操作失误，车辆沿弯道切线方向坠落。■

案例点评：错误类型：转向不足。■注意：情感的弯道转向不足。本文档共36页；当前第7页；编辑于星期一\15点50分

■2吉林旅游大巴坠桥10名韩国游客死亡□新京报讯2015年7月1日15时45分许，吉林延吉市新世纪旅行社一辆大巴车在延吉开往丹东在转弯途中发生坠桥事故。事发车上载有28人(韩国游客26人，中方2人)，10名死者均为韩国游客。事发地桥宽约4米，建桥近30年未曾见修缮过。■案例点评：事故类型：转向不足。■注意：视频中弯道的拐点。本文档共36页；当前第8页；编辑于星期一\15点50分

■2研究交通安全问题可预见的防御技术

【防御性驾驶】的核心内容－－操作规范的技术组合■安全驾驶条件的前提是确保拥有时间空间：行驶速度服从安全空间。■客车安全的根本保证在于驾驶员的综合素质：职业素养和正常技术。本文档共36页；当前第9页；编辑于星期一\15点50分■3疲劳驾驶事故的分析和防御□疲劳是正常的生理现象□它与饥饿口渴需要食物与水一样□人的疲劳周期有个体差异□疲劳周期50%等于酒驾□疲劳周期75%等于醉驾■疲劳恢复的方法：1、睡眠恢复：2、刺激恢复：用风油精在太阳穴和风池穴饱和涂抹二分钟。公交疲劳事故疲劳驾驶预防本文档共36页；当前第10页；编辑于星期一\15点50分■3

防止疲劳驾驶能力简单测试【9点酒驾6点醉驾】本文档共36页；当前第11页；编辑于星期一\15点50分■4雨雪天安全驾驶技术

初雨防滑中雨防伞大雨防水■为什么在雨天特别是久晴初雨，事故发生率达到平时的200%～300%；■雨雪天道路信息和驾驶条件的变化：1、行人撑伞；2、骑车人穿雨披；3、驾驶员用雨刷；交通参与者之间目光的信息交流被阻断。■注意货车侧滑的特殊形式。【双人滑冠军】180°侧滑事故

货车侧滑事故本文档共36页；当前第12页；编辑于星期一\15点50分■42015年雪天5小时郑州发生757起交通事故□最危险的动作是方向和制动□最危险的地形是弯道加坡道

雪天路滑超速事故本文档共36页；当前第13页；编辑于星期一\15点50分

■5正确分析诊断每一起交通事故的内病外因

【检验：责任问题还是技术问题】■

最美司机吴斌■

司机去哪啦本文档共36页；当前第14页；编辑于星期一\15点50分

■如何贯彻落实安全生产法确定的管理责任

【首先解决思想认识问题－－看两部电影】

■第一个问题：我是谁？■第二个问题：我很冤！

□不知道我是谁不重要，重要的是怎样保护好自己；□不抱怨我很怨很重要，要紧的是知道应该做什么；本文档共36页；当前第15页；编辑于星期一\15点50分■安全生产法与企业主体责任是如何联系的□首先了解道路交通事故与生产安全事故是一种什么关系？－－兼容关系：交通事故中涉及到生产领域的车辆均为生产安全事故。□第二道路交通事故调查与生产安全事故调查有什么关系？－－程序关系：交通事故中符合国务院第493号令规定的情形启动调查。－－调查关系：交通事故是常态调查；生产事故是特别调查。□启动政府调查公式：【触发模式】－－俗称“躺枪”：躺枪【问责】=步枪【程序法】+子弹【实体法】+扳机【事故等级】■－－特别重大：国务院组成调查组追究刑事责任【死亡30人以上】■－－重大事故：省政府组成调查组追究行政责任【死亡10人以上】■－－较大事故：市政府组成调查组行政经济责任【死亡10人以下】本文档共36页；当前第16页；编辑于星期一\15点50分■生产安全事故责任人的调查范围

【直接的间接的以及有关联的】■事故责任调查：造句【如果…可能…】：直接责任：事故当事人间接责任：相对责任人

单位责任：主要负责人=1×3部门负责人岗位责任人管理部门：部门负责人岗位责任人■有些当事人明显有责任但未追究事故责任

浙大式变道1高速倒车事故浙大式变道2本文档共36页；当前第17页；编辑于星期一\15点50分■晋济高速晋城段岩后隧道“3•1”事故调查本文档共36页；当前第18页；编辑于星期一\15点50分

■对企业的管理责任模拟国务院调查组结论报告

【模拟样本－－晋济高速隧道事故】

■2014年3月1日14时45分许，山西省晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的货车追尾相撞，甲醇泄漏起火燃烧，引燃引爆了隧道内滞留的危险化学品和31辆煤炭运输车，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。隧道长786.875米，南高北低，高差达17.3米，形成“烟囱效应”；

□2014年2月28日17时50分，晋济高速公路全线因降雪相继封闭；□3月1日7时10分，解除交通管制措施；

■14时45分晋E23504驶入隧道突然发现前方6米处停有前车追尾起火；□3月3日18时，隧道内大火被全部扑灭，共燃烧53个小时。

－－信息来源：【国务院晋济高速“3.1”事故调查报告】本文档共36页；当前第19页；编辑于星期一\15点50分

■国务院公布晋济高速隧道“3.1”事故调查报告

【缺少中间环节－－调查环节】

我们必须来填充中间调查环节■模拟方案：以此事故为案例，模拟启动事故责任倒查程序演习。■参加人员：国家安监、公安、交通、全国总工会、监察等部门。■

调查内容：企业管理、驾驶员管理、车辆管理、监控运行管理。本文档共36页；当前第20页；编辑于星期一\15点50分1、■GBS监控平台调查提纲（命门）1.1车辆安装率（100％标准）；1.2监控时段（全天候、白天或者全部回场后）；1.3数据采集（回放和存储）；1.4企业内部对监控行为的管理规定（值班长的权限）；1.5监控值班人员实时通话记录；1.6交通违法内部抄告率（发现问题如何处置）；1.7凌晨2时～5时客车运输干预措施（事前干预措施）；1.8对交通违法行为的内部处罚或者扣罚安全奖金；1.9监控人员的培训（初级管理人员培训计划）；1.0监控室录像功能（对监控状况的监控）；1.*实时监控模式（车内车外标准）；■可能存在的情况：■

没有发现监控值班人员交通违法内部抄告资料；■

没有发现凌晨2～5时客车运输干预措施（事前干预）；本文档共36页；当前第21页；编辑于星期一\15点50分

2、■企业安全管理制度调查提纲（规定动作）2.1企业关于道路交通安全最高级文件（明确制度、职责、规范）；2.2研究制定安全检查（监督）方案（查验文件和执行纪录）；2.3安全生产演练方案和演习记录（含消防、防空、救护）；2.4交通安全专题培训（安全法修正案等法律及国家标准专题讲座）2.5实行交通安全总监（总工）制度；2.6管理人员比例（每100辆营运车辆中管理人员比例）；2.7约谈制度（对交通事故的原因、教训、认识坚持三不放过）；2.8值班经理制（明确人员、责任、权限和联系方式）；2.9突发事件应急方案（工作预案）；2.10注册安全工程师培训制度（中层安全骨干培训）；2.11工会安全监督专员参与企业安全管理决策和事故调查；■可能存在的情况：■

没有设置工会安全监督专员本文档共36页；当前第22页；编辑于星期一\15点50分3、■对企业管理人员谈话提纲（祸起萧墙）3.1、本年度是否进行交通安全专题研究；3.2、本年度有否对安全规定进行修订下发；3.3、本年度科技投入；3.4、有否组织进行安全检查；3.5、有否组织进行法律和交通安全专题讲座；3.6、有否组织进行安全演习；3.7、对凌晨2～5时车辆接驳运输如何规定；3.8、是否定期上报交通安全形势分析评估报告；3.9、员工奖励、惩罚、录用、辞退是否专题研究；3.10、你认为企业文化有那些方面的建设？■可能存在的情况：■

事前没有对凌晨2～5时车辆接驳运输作出明确操作规定；本文档共36页；当前第23页；编辑于星期一\15点50分4、■驾驶员管理调查提纲

（规范管理）4.1客车驾驶员和客车比例（参考数据：1:1.1～1:1.3）；4.2驾驶员年龄、驾驶年资；4.3一个记分周期内事故驾驶员交通违法次数在3次以上；4.4驾驶员安全知识问卷调查；4.5是否个人承包和站外发车；4.6体检：有否心脑血管疾病（比例资料）；4.7法律服务/律师，有否组织交通安全培训学习；4.8交通事故调查与分析；4.9驾驶员微信群（安全行车提示）；4.10辞退机制（转岗比例％：正常退休、降级、辞职和辞退）；4.11一个驾驶员全年安全活动累计时间；■可能存在的情况：■记分周期内相同内容交通违法次数在3次以上【习惯性违法】；■属于个人承包和违规站外发车；本文档共36页；当前第24页；编辑于星期一\15点50分5、■车辆管理状况调查提纲

（安全隐患）5.1出车前检查（专项检查和常规检查）；5.2门检；5.3途中检查；5.4回场检查；5.5关键项目检查记录（轮胎、转向、制动）；5.6摩擦系数（雨天、新车、旧轮胎、高速、普通公路）；5.7旅客安检（液体、管制刀具、安检仪）；5.8抽查车辆养护和保修记录；5.9车辆轮胎使用标准和轮胎质量状况；■可能存在的情况：■抽查车辆养护和保修不完整记录；■

车辆轮胎使用标准和轮胎质量状况不符合要求；本文档共36页；当前第25页；编辑于星期一\15点50分6、■企业安全生产文化建设调查提纲（教育）6.1新线路和复杂道路路况定期论证会【河南~天津、平湖~磐安】；6.2防御性驾驶条令/操作手册；6.3危险路口识别（分段驾驶法、天气驾驶法、危化品防御法）；6.4优秀驾驶员奖励；6.5安全生产资金投入；6.6安全生产标准化建设；6.7安全生产科技发展战略；6.8注册安全工程师/高级技师（比例和培训）；6.9安全生产标兵；6.10避险记录（发现危险、采取措施与预防）；■可能存在的情况：■防御性驾驶条令/操作手册；■速度：调节系数－－天气、制动、承载；■措施：车道、精神状态、空间距离、手机；本文档共36页；当前第26页；编辑于星期一\15点50分■调查中发现主要的涉案问题与认定结论■没有监控值班指挥人员实时通话指令记录－－组织指挥有问题；■没有凌晨2～5时客车运输干预措施－－措施落实有问题；■交通违法次数在3次以上【习惯性违法】－－隐患治理有问题；■属于个人承包和违规站外发车－－规范管理有问题；■抽查车辆养护和保修记录不完整－－制度健全有问题；■追责意见－－摘自国务院【调查报告】：杜康义等33人追究刑事责任；另外，对此案负有责任的33人追究行政责任。本文档共36页；当前第27页；编辑于星期一\15点50分

2015年9月3日中国抗战胜利日70周年阅兵本文档共36页；当前第28页；编辑于星期一\15点50分■

中国传统文化的智慧：解密天坛祭天本文档共36页；当前第29页；编辑于星期一\15点50分■海恩法则检验了交通事故最本质的问题

海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：第一法则：事故的发生是量的积累的结果；第二法则：■■■再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面无法取代人自身的责任素质和技术的正常发挥。

本文档共36页；当前第30页；编辑于星期一\15点50分

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问题司机技术成熟一般性教育无法触动

【注：有一种骨子里的傲慢■自满】客车事故的实质：有技术缺素质■【海恩法则】客车事故的形态：低级简单荒唐■【敲碎傲骨】客车事故的预防：强化个体责任■【克己复礼】1、清空内存；2、安装新程序：【明理体验内化】。水泽节本文档共36页；当前第31页；编辑于星期一\15点50分

■驾驶汽车必须要设定安全红线

遵守驾驶纪律遵循操作指令■如果我们以飞行安全的要求指导交通安全，客车交通事故可将减少90%；■假如我们以交通安全的要求替换飞行安全，坐飞机时思想斗争会很激烈；□换个汽车司机出身的试试本文档共36页；当前第32页；编辑于星期一\15点50分防御性驾驶实用技术【驾驶十诀】

■天干■地支

□防御性驾驶实用技术【驾驶十诀】：

远行无随逢三必进并线若蝎超车防突雨雪知短路口履险盲区宜知侧滑顺势两秒预警存安去危

天干：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸；地支：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。■

你确定要干，天干，■我一定支