创伤性ED的诊治

创伤性ED的诊治CIA-3-20120801-248创伤性ED定义与分类定义：由于外伤或外科手术损伤阴茎勃起相关神经及血管后，导致的阴茎勃起功能障碍。分类：外伤相关性ED：脑外伤、脊髓外伤、骨盆外伤、阴茎外伤等。手术相关性ED：脑部手术、脊髓手术、膀胱及前列腺根治性切除术、直肠癌根治性手术、尿道手术等。创伤性ED的病理生理神经静脉动脉创伤创伤后ED发病率

脊髓外伤：发达国家为3／10000，美国10000例/年新发SCI病例。男性占82%，大部分年龄在30岁以下，平均为26岁，正处于性功能活跃期。国外SCI患者ED发生率25-47%，国内为36.03%，严重影响患者及配偶的生活质量。骨盆骨折：中国交通事故伤残：2007年327209起：死亡81649人，受伤380442人。生产安全事故：

2009年上半年：186775起，死亡36370人。伤者未报，×10？×100？？

ED发生率：30%

与骨盆骨折类型相关：TILEABC

功能恢复：18个月，1-2年前列腺癌根治术后：最常见术后并发症尿失禁和EDED发生率10%-100%。EF恢复比例6-86%。外伤相关性ED创伤后ED—诊断病史IIEF体格检查实验室常规检查NPT+AVS-RIGISCAN神经检查CDDU阴茎海绵体造影动脉造影（可选）尿动力（可选）尿道评估（可选）外伤相关性ED创伤后ED—诊断

病史。IIEF。体格检查：重点了解脊髓损伤平面和程度，包括：一般情况、体型及第二性征、心血管系统疾病（包括血压和心率等，以及下肢血供情况，如足背动脉搏动等）。球海绵体反射、提睾肌反射（腰骶1~2节病变，一侧反射减弱或者消失见于锥体束损害）。外伤相关性ED创伤后ED—诊断

实验室检查：血、尿、血糖、血脂及肝、肾功能。内分泌检查项目包括激素五项、糖耐量检测、甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。外伤相关性ED创伤后ED—诊断

阴茎勃起功能检查：应用阴茎硬度测试仪仪器设备：RigiscanPlus或NEVA等。类型：NPTAVS+RIGISCAN意义：鉴别心理性和器质性勃起功能障碍。无勃起反应者，提示完全性神经功能损伤。有部分勃起者，提示部分性神经功能损伤。NPT+PDE5-I，观察PDE5-I疗效。AVS+PDE5-I，观察PDE5-I疗效。外伤相关性ED创伤后ED—诊断

神经肌电图检查：阴茎感觉阈生物值测定(penilebiothesiometry)：可评价体神经传人路径的损害，对ED的诊断具有重要参考意义；阴茎背神经躯体感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotentialofthedorsalnerveofpenis，DNSEP)：阴部诱发电位对ED的诊断最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据；球海绵体反射潜伏期测定(bulbocavernosusreflexlateney，BCR-LT)：可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确勃起功能障碍的病因。意义：间接提示损伤位置和程度。外伤相关性ED创伤后ED—诊断

CDDU：ICI+血管超声。AVS意义：了解动脉供血。了解白膜闭塞功能。提示病情发展及严重程度。异质回声。评价ICI的治疗效果。外伤相关性ED创伤后ED—诊断

阴茎海绵体造影：ICI+造影意义：了解白膜闭塞功能。了解静脉漏的位置，提示治疗方案。外伤相关性ED创伤后ED—诊断尿动力学检查：意义：了解膀胱功能情况，主要检查膀胱逼尿肌功能，可提示相应神经功能受损情况。间接提示勃起功能神经功能受损。外伤相关性ED创伤后ED—诊断尿道评估尿道造影膀胱尿道镜检意义：了解有无尿道狭窄一期行尿道内切开术检查诊断的意义明确ED的病因：神经性、血管性、心理性或混合性指导治疗：不同病因的ED治疗效果不同创伤性ED的病因分析2005年8月-2009年6月共收治创伤性ED患者67例，平均年龄32岁（18-64岁）平均受伤时间38（3-144）个月骨盆骨折56例（84%），颅脑或脊柱外伤11例（16%）IIEF-5评分、AVS-Rigiscan、NPT、神经肌电图、CDDU彭靖，袁亦铭，张志超，高冰等。脊柱或骨盆损伤后阴茎勃起功能障碍的病因分析中华泌尿外科杂志2011,32(10):708-710.创伤性ED的病因分析器质性ED62例，心理性ED5例骨盆骨折

神经性24例（43%）动脉性22例（39%）静脉性10例（18%）

脊髓外伤神经性

11例（100%）创伤后ED治疗原则尽早关注。尽早评估（伤后6个月内）。尽早干预。创伤后ED治疗措施医生（骨科、泌尿科、男科）的认知（手术、nNOS+eNOS）。患者（患者、家属及伴侣）的认知。尽量减少医源性损伤，尽量保留勃起相关神经功能。早期使用PDE5抑制剂、真空负压装置、尿道内给药、阴茎海绵体药物注射，可规律（计划治疗）应用，可联合应用。保守治疗无效的情况下，在充分处理尿道狭窄的情况下，可应用阴茎勃起装置植入术。创伤后ED的治疗

心理咨询和行为调整：积极应对创伤，摆脱应激。伴侣双方同知、同治。康复训练：生物反馈治疗联合自我会阴部肌肉锻炼。外伤相关性ED创伤后ED的治疗口服药物治疗：PDE5抑制剂：万艾可、艾力达、希爱力对神经性ED的治疗效果好于血管性ED对于NPT或AVS-Rigiscan有反应患者，PDE5抑制剂的治疗效果更好，更有利于勃起功能的恢复。ICI、尿道内给药真空负压装置、体外反搏显微外科阴茎血管重建术阴茎假体植入外伤相关性ED他达拉非用于脊髓外伤引起ED患者

的多中心临床试验法、德、意、西班牙4国多中心、随机双盲、安慰剂对照试验186例创伤性脊柱损伤（SCI）引起的ED患者GiulianoF,etal.ArchNeurol.2007;64(11):1584-1592.他达拉非治疗显著改善了主要疗效指标IIEF和SEP2/3GiulianoF,etal.ArchNeurol.2007;64(11):1584-1592.组间差异，P<0.001IIEF勃起功能部分评分回答是的患者%他达拉非治疗组IIEF-EF恢复正常的

患者比例明显更高基线时，IIEF-EF评分低于26分的分布为他达拉非组96.5%，安慰剂组97.7%治疗12周后，IIEF-EF评分低于26分的患者恢复正常的比例分别为54%和11.6%（P<0.001）GiulianoF,etal.ArchNeurol.2007;64(11):1584-1592.患者比例%他达拉非治疗显著改善患者的GAQGiulianoF,etal.ArchNeurol.2007;64(11):1584-1592.回答是的患者比例%GAQ1：治疗方案是否改善了你的勃起？GAQ2：治疗是否改善了你进行性生活的能力？***与安慰剂相比，P<0.001他达拉非耐受性良好头痛尿路感染上腹痛肌肉强直安慰剂n=44他达拉非n=1421211332300

GuilianoF,etal.ArchNeurol,2007;64(11):1584-1592

他达拉非用于SCI后ED患者的长期疗效研究分为2期以评估他达拉非治疗合并ED的SCI患者的疗效和安全性共有103例患者入组，中位随访时间为33.6个月.1期根据入选和排除标准挑选103名患者REF分级4周导入期SEP2/3评估：SEP2/3回答是<50%IIEF(15)勃起功能部分评分<26他达拉非10mg，持续4周反应者IIEF（ED）分值=>26SEP2/3:YES=>75%他达拉非20mg，持续4周反应者IIEF（ED）=>26SEP2-3:是=>75%研究中排除29名患者（27名无反应者，2名副反应）2期38名患者：每6个月随访一次SEP2-3IIEF1531名患者完成研究36名患者：每6个月随访一次SEP2-3IIEF1534名患者完成研究是是LombardiG,etal.JSexMed.2009;6(2):535-543.他达拉非长期治疗有效改善患者的勃起功能、

满意度（IIEF15）（10mg组）LombardiG,etal.JSexMed.2009;6(2):535-543.中位值与基线相比，P<0.001他达拉非长期治疗有效改善患者的勃起功能（SEP2/3）（10mg组）LombardiG,etal.JSexMed.2009;6(2):535-543.研究结束时回答“是”的患者%与基线相比，P<0.001长期使用他达拉非的安全性在研究中和治疗相关的不良反应最常见的是头痛（15%）和面部潮红（5%），而且都是轻度，少量为中度，研究过程中无受试者会因此而停止治疗。骨盆骨折后ED—治疗原发疾病的合理处理急诊膀胱造瘘延迟的尿道重建减少医源性损伤认知：医生患者伴侣心理咨询、行为调整、康复训练外伤相关性ED骨盆骨折后ED治疗等待观察：18个月，20%患者可自然恢复勃起功能。矛盾：长期的阴茎无勃起可导致缺氧、平滑肌萎缩、纤维化、神经萎缩。骨盆骨折后ED治疗药物治疗：Viagra100mg性生活前服用对于神经性ED患者有效率60%有效患者中67%可恢复阴茎勃起功能对于血管性ED患者有效率20%有效患者中100%可恢复阴茎勃起功能O.Z.Shenfeld,JUro2004NPT结果对PDE-5i治疗有指导作用夜间勃起减少的患者对PDE-5I的反应率为47%夜间勃起丧失被认为更加严重的器质性ED，并对PDE-5I治疗效果差此类患者一般建议直接进行ICI或血管重建根治性前列腺切除术后ED发病机制：海绵体神经损伤：术中的机械性神经牵拉、电灼引起的神经组织热损伤、术中止血造成的继发性神经缺血、手术创伤相关性局部炎症反应

阴茎海绵体神经功能的恢复往往缓慢，可能需要长达3年的时间

勃起功能缺失可导致海绵体血氧合作用减弱，最后进展为海绵体纤维化，终至静脉漏形成，在临床上表现为静脉性ED

手术相关性ED根治性前列腺切除术后EDRP术后ED治疗的基础研究：增加海绵体血氧合作用、减少组织纤维化和细胞凋亡方面，从本质上改善勃起功能

西地那非的临床研究发现，较高剂量西地那非可增加平滑肌含量

手术相关性ED根治性前列腺切除术后EDRP术后ED治疗的基础研究：与对照组比较西地那非组可增加海绵体内压/平均动脉压比值。损伤前3天开始接受西地那非20mg/kg方案治疗的动物的ICP/MAP比值高于海绵体神经挤压损伤前1小时或3天后开始接受西地那非治疗的动物。海绵体神经挤压损伤前给予西地那非预处理可以改善CD31和NGF表达。海绵体神经挤压损伤前和后治疗组的eNOS和nNOS表达无差异。海绵体神经挤压损伤前开始使用西地那非可以降低细胞凋亡指数。因此，采用标准西地那非给药方案进行预处理可以更好地保护勃起功能。如延缓西地那非给药治疗，应用较高剂量方案也可获得与之相似的勃起功能保护效应。手术相关性ED根治性前列腺切除术后EDRP术后ED的康复：阴茎康复方案包括PDE5-Is、ICI、前列腺素尿道内给药治疗、VED、和联合治疗。研究显示，83.7％的医生完成过某种形式的康复治疗。康复策略包括：PDE5-Is（95.4%）、ICI（75.2%）、负压勃起装置（VED，30.2%）、和前列腺素尿道内给药治疗（9.9%）。大多数医生（48.1%）都是在刚刚拔除导尿管后即开始给予康复治疗，36.8%的医生在RP术后最初4个月内开始实施康复方案。未实施康复治疗的原因包括：费用问题（50%）、非循证性（25%）、或对康复方案不熟悉。

阴茎康复的不利因素包括：RP术后>6个月时开始接受康复治疗、PGE1+罂粟碱+酚妥拉明剂量>50单位、年龄>60岁、出现>1血管性共病

手术相关性ED根治性前列腺切除术后ED推荐RP术中尽量保留海绵体神经并尽量减少对海绵体神经的损伤，包括钳夹、电凝、止血等等。建议采用夜间阴茎勃起和硬度试验指导PDE5-I（如果患者可以达到勃起硬度）或ICI（如果患者不能达到勃起硬度）早期阴茎康复治疗。建议术后早期开始阴茎勃起功能的康复或恢复治疗。VED治疗应该重视。VED、PDE5-Is、ICI、PGE1尿道内给药可早期规律（计划治疗）应用。康复治疗不一定能够改善这些患者的勃起功能；但是，却可能会预防RP术后非常常见的阴茎缩短。

手术相关性ED他达拉非在RP后ED患者中的多中心研究MontorsiF,etal.JUrol.2004;172(3):1036-1041.在加拿大、德国等7个国家33家中心进行的随机、双盲、安慰剂对照平行组研究入选前12-48个月行BNSRRP的确定为术后发生ED的患者随机接受他达拉非20mg或安慰剂治疗12周主要终点：IIEF评分、SEP2和SEP3回答“是”的患者百分比自基线的改变他达拉非治疗显著改善RP后患者的IIEF勃起功能评分相比安慰剂，P<0.001术后阴茎勃起亚组：基线进行性尝试时SEP1回答“是”的比例至少50%的患者（即阴茎能够获得一些增大）术后阴茎勃起亚组患者所有患者研究结束时IIEF勃起功能部分评分均值MontorsiF,etal.JUrol.2004;172(3):1036-1041.他达拉非治疗显著改善RP后患者的勃起功能相比安慰剂，P<0.001SEP3SEP2研究结束时回答“是”的患者%MontorsiF,etal.JUrol.2004;172(3):1036-1041.他达拉非安全性评价MontorsiF,etal.JUrol.2004;172(3):1036-1041.他达拉非20mg耐受性良好，

与安慰剂相比，他达拉非组头疼，消化不良和肌肉疼痛的发生率稍高他达拉非组和安慰剂组重度不良反应发生率无显著差异(5.0%vs2.9%,p=0.55)谢谢！儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改