18项医疗质量安全核心制度

18项医疗质量安全核心制度2023年5月25日医疗质量安全核心制度保障医疗质量和患者安全，医疗机构及其医务人员严格遵守；针对每一位医务人员、每一天的工作；严格遵守，避免医疗事故，保证医疗质量；医疗安全底线，保护患者、保护医务人员。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度首诊负责制度

具体解释：首位接诊医师（首诊医师）负责患者的全程诊疗—检查、诊断、治疗、抢救、住院或转院或转科（一次就诊过程结束前）职责权限：1、明确责任主体、保障诊疗的连续性和可追溯性。2、详细询问病史+体格检查+辅助检查+处理，并认真记录病历。3、几种常见情形如系急、危、重症患者，首诊医师应立即实施抢救；如诊断明确的，积极治疗；诊断不明确的，可对症处理，同时请上级医师会诊；如为非所属专业疾病，应转相关科室会诊（就诊）；如需辅助检查、住院或转院者，之前应初步评估患者的状态，必要时安排医务人员陪同，避免因病情突然恶化而没有及时处理；如非本院能处理的疾病，应告知患者，建议前往相应医院就诊，之前与所转医院联系安排好。4、首诊医师下班前，移交接班医师，需详细交待病情、注意事项，并做好交接班记录。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度三级查房制度目的：（副）主任-主治-住院三级医师治疗体系，实施病情评估、制定诊疗方案、观察诊疗效果。基本要求

1、科主任领导下的三个不同级别的医师查房；

2、明确各级医师的医疗决策和实施权限。住院医师职责1、实行小时负责制，实行早晚查房，系统查房；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况；核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱。2、对新入院患者，4小时内查看患者；急诊入院要立即予以诊治。3、重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，及时处理，必要时请上级医师检查患者。4、收集、粘贴、分析辅助检查报告单，提出进一步检查或治疗意见。主治医师职责1、每日查房一次，明确诊治意见。新入院应在48小时内查看患者，急诊患者要及时查看或请上级医师诊治。2、对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。3、听取住院医师和护士的意见，仔细检查病历、认真了解患者病情变化，征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。4、核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。（副）主任医师职责1、每周查房二次，新入院患者，应72在小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；按要求进行教学查房。2、重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。3、决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。4、要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。5、决定患者出院或转院等。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度疑难病例讨论制度

目的：尽早明确诊断、完善诊疗方案明确范围：1、入院2周诊断和治疗方案仍不明确；2、疾病在周期内未能达到预期疗效；3、住院期间辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；4、非计划再次住院、非计划再次手术或疑难重大手术；5、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；6、院内感染者。基本要求

：1、科室内讨论，讨论会由科主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，住院医师汇报病史、介绍病情和诊疗过程；主治医师分析病情、提出讨论目的及观点；（副）主任医师结合诊疗规范、分析制定诊治措施。3、全院内讨论，将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室和医务科，医务科负责通知并组织讨论。4、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经上级医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度会诊制度1、包括急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等2、急会诊：应10分钟内到位，提供会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。3、科内会诊：疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例等进行全科会诊讨论，达到明确诊断治疗意见。4、科间会诊：提出明确会诊目的和要求，应邀科室应在24小时内派主治及以上医师进行会诊。5、会诊时主管医师陪同，介绍病情，听取会诊意见，应邀会诊者要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。6、主管医师将会诊意见、处置情况在病程录中记录。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度急危重患者抢救制度

目的：控制病情，挽救生命，规范抢救流程。基本要求

1、配置抢救资源、建立绿色通道、定期培训考核。2、一般情况下由年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与抢救不受其执业范围限制。3、边救治、边沟通病情及预后，告病重/危，并签字。危、病重病人要填写病危通知单（一式两份）。4、边抢救、边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。5、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度手术分级管理制度

目的：保障患者安全

基本要求

1、以手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。2、建立手术分级管理工作制度、手术分级管理目录。3、建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案，定期评估、动态调整。4、任何科室、个人不得擅自开展超出相应范围的手术。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。附录：手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师级别。1、住院医师：（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工:3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作3年以上者。2、主治医师：（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作3年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。医师手术权限

（1）低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：可主持三级手术。（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（8）对资格准入手术：除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。手术审批程序与权限

医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前天交科主任组织全科会诊并审批。科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：分管院长审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：报院部审批。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度术前讨论制度

目的：降低手术风险、保障手术安全

基本要求

1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。2、术前讨论由科主任主持，科内所有医生参加，并请麻醉科人员参加。手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：①诊断及其依据，手术适应症；②手术方式、要点及注意事项，手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施；③是否履行手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字）；④术前准备工作完成情况及术后注意事项，麻醉方式的选择，手术科室的配合要求。4、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

术前讨论的结论应当记入病历。

主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度死亡病例讨论制度

目的：总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平讨论范围：死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等

基本要求

1、死亡病例讨论在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2、在全科范围内进行，由科主任主持，主管医师汇报病史，主治医师补充诊治过程，分析死因，提出对诊断、治疗、死因可能存在的问题。3、死亡病例讨论进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度查对制度

目的：防止医疗差错，保障医疗安全涵盖范围：患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行、医疗环境安全

基本要求：1、每项医疗行为都必须查对患者身份（至少使用两种身份查对）2、严禁将床号作为身份查对的标识。3、医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。附录

临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号、门诊号。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格“三查八对”制度，确保输血安全。手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位左、右。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。药

房“四查十对”查处方：对科别、姓名、年龄查药品：对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌：对药品性状效期、用法用量、注意事项查用药合理性：对临床诊断检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。4、发报告时，查对科别、病房。病

理

科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。、2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。特殊检查室：心电图、脑电图、基础代谢等部门

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度病历管理制度

定义：是管理医疗文书的书写、质控、保存、使用的制度。意义：反映医疗活动全过程，行为可追溯，维护双方权益。基本要求

：1、建立病历质量检查、评估与反馈机制。2、书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、保障病历资料安全，内容记录与修改信息可追溯。4、具体参阅《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》

主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度值班和交接班制度

目的：保障诊疗过程连续性。

基本要求

：1、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班，接受交班医师交办的工作。2、对急、危、重症患者，需床边交接班，交代清楚病情和应处理事项，双方交接班签字，注明日期和时间。3、值班医师负责病区临时性医疗工作，做好急、危、重症患者病情观察和记录。4、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。5、遇有需要行政领导解决的问题，应及时报告医院总值班。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度分级护理制度

定义：根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理。

基本要求：1、分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。（具体详见护理学）

2、应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

3、患者护理级别应当明确标识（红、黄、绿）

主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度新技术和新项目准入制度

定义：首次开展的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程管理。

基本要求：1、安全、有效、经济、适宜技术和项目。2、需机构内相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意

。3、明确临床应用的专业人员范围，并有质量控制。4、应用前，要论证可能存在的安全隐患或技术风险；应用中动态评估，全程追踪管理。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度危急值报告制度

定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

基本要求：1、建立住院、门急诊患者危急值报告具体流程，统一制定危急值信息登记专册。2、制定各项检查、检验结果危急值清单。3、出现危急值时，报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认；对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4、临床科室人员在接收到危急值信息时，要准确记录、复读、确认危急值结果。5、（略）各医技科室危急值项目及报告范围。6、危急值报告程序门诊：医技人员报告临床医生，医生通知患者，立即采取措施，并记录于病历和登记本中。住院：医技人员（重留标本）需复检，出报告时注明“已复查”，报告医生和/或护士，病区做好登记，临床处置，6小时内记录病程录中。7、危急值登记管理报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度抗菌药物分级管理制度

定义：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，进行分级管理。

基本要求

：1、分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。严格控制限制使用级抗菌药物使用。2、建立本院抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3、定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核。4、严格控制抗菌药物的预防性使用，特别是一类切口。5、具体参阅《抗菌药物临床应用管理办法》和《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）》主要制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历管理制度11、值班和交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度手术安全核查制度定义：指在麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方的核查。基本要求：1、手术医师、麻醉科医师、手术室护士（三方）是本次手术安全核查的第一责任人。2、适用于各级各类手术，手术患者应配戴标识。