AHA-静脉血栓形成20130519

解读2011年AHA/ASA脑静脉血栓形成

诊断和管理指南山东大学齐鲁医院神经内科徐广润xuguangrun@163.com中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组中华神经科杂志2012年11月第45卷11期AHA/ASA脑静脉血栓形成

诊断和管理指南2011年2月《Stroke》杂志发布了AHA/ASA脑静脉血栓形成（CerebralVenousThrombosis，CVT）的声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性的文件。由于CVT的病因和症状各异，多个专业的医生都可能成为CVT患者的首诊医生。这份指南不仅针对神经科医生，对于急诊科、内科、产科、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同样适用。

脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus

(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow).

frontopolarveins[1],anteriorfrontal

veins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe´vein[7].解剖学特点解剖学特点

1．上矢状窦

2．下矢状寞

3．直寞

4．窦汇

5．横窦

6．乙状窦

7．枕窦

8．大脑大静脉

9．基底静脉(BasalveinofRosenthal)10．大脑内静脉

11．隔静脉

12．丘纹静脉

13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14．大脑中浅静脉

15．Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16．海绵窦

17．斜坡静脉丛

18．岩上空

19．岩下窦

20.蝶顶窦解剖学特点静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜不与动脉伴行大脑静脉有丰富的吻合支浅、深静脉均先注入硬膜窦上矢状窦也引流板障静脉的血液静脉压与颅内压接近由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。

脑静脉血栓形成（CerebralVenousThrombosis，CVT）

皮质静脉血栓形成:很少单发,而多伴发DST;

硬脑膜窦血栓形成(duralsinusthrombosis,DST);

大脑深静脉血栓形成(deepcerebralvenousthrombosis,DCVT)CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲流行病学CVT占所有卒中病例的0.5%~1%发病率：0.5人/10万/年多见于女性,男女之比为每年1.5～5发病年龄多＜61岁，＜50岁的患者占78%，发病高峰多在20～30岁。在西方国家，妊娠期和产后期CVT的发生率大约为每万产次1~4例，妊娠末3个月和产后前4周风险最高。我国育龄妇女产褥期CVT发生率较高。StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.主要脑静脉系统血栓的发生率

横窦血栓形成41~45％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％流行病学口服避孕药(54.3%)血栓前状态(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏、Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征妊娠和产褥期(21%)感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等病因-1CVT队列研究显示其他药物（7.5%：雄激素、免疫球蛋白、维生素A等其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等肿瘤相关（7.4%）

系统性疾病（7.2%）：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿、Behcet’s病、甲状腺疾病等其他：严重脱水，休克，恶病质，心功能不全，头外伤病因未明：约12.5%病因-2CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲临床诊断CVT发病形式和临床表现多样，特异性差。在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性(48h至30d)或慢性(30d以上)起病。最常见的症状和体征：全脑症状（颅内压增高等）、脑局部损害症状。CVT确诊依赖于临床表现与影像学。头痛：80%～90%患者，全颅，进展，持续。视乳头水肿意识障碍20%入院时出现，入院时昏迷预后不良。痫性发作：发生率约为40%，围生期高达76%。局灶性神经功能缺损

：40~60%，可单侧或双侧，或可交替出现，中枢性运动、感觉障碍或失语、偏盲等。少见或罕见海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等临床表现CVT与其他脑血管病有相对特异的不同点局限性和全面发作癫痫多见。双侧半球受累常见，不符合动脉血管分布常表现为慢性进展或者亚急性起病。病因不清或者不典型的脑叶出血高颅压的症状更明显。临床表现临床诊断指南推荐

临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅰ级推荐；C级证据）对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐；C级证据）对出现不同程度的意识障碍或精神障碍患者，应考虑排除CVT的可能并行相关检查。(Ⅱ级推荐，C级证据)。实验室检查-1血液：血常规检查包括血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（Ⅰ级推荐；C级证据）在初始临床评估中，对可能导致患者出现CVT的潜在凝血前状态进行筛选，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（特别是既往有血栓形成倾向的病例）（Ⅰ级推荐；C级证据）筛选试验：血浆凝血酶原时间（PT）、血小板数（BPC）、部分凝血活酶试验（APTT）、血流粘度测验、纤维蛋白原含量测定（FIB）。特异性指标：TM、GMP－140、TAT、t－PA、FDP、D－二聚体、AF。①β－血小板球蛋白；②纤维蛋白原受体；③颗粒膜蛋白CD62P和CD63。脑脊液无特异性，但有助于明确感染性病因。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。D-二聚体：免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（ELISA）测定有助于排除诊断。若结果正常提示CVT可能性较小（Ⅱb级推荐；B级证据），如临床高度怀疑CVT，即使D-二聚体正常，也应进行进一步评估。

实验室检查-2CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲CVT的影像学检查CVT诊断的重要手段：分为三个阶段：CT或MRI平扫；CTV或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查CTV或MRV

头CT30%CVT患者CT表现出异常。条索征直接征象条索征、三角征(空delta征)间接征象

出血或出血性梗塞

SSST-脑半球表面DCVT-基底节和双侧丘脑

脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时问不同而变化。以亚急性期的血栓高信号对CVT诊断较为可靠.

磁敏感加权成像(SWI)或E加权梯度回波(T2+GE)等序列较MRI_常规序列对显示颅内出血更加敏感，更特异性。头颅MRIMRVSWIT2+GEDSACVT诊断的“金标准”但不是常规和首选的检查手段经动脉顺行性造影经静脉窦逆行造影具有cT或MRI等无法比拟的优势有创性的操作操作不当(应用高压注射器施行窦内造影等)导致的颅内压增高风险限制其普遍应用临床疑诊CVT，可选CT或MRI，但CT或MRI正常不能排除CVT；当CT或MRI阴性时，或要进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或MRV）其中

CE-MRV可作为MRV的首选成像方法（Ⅰ级推荐；C级证据）对已开始治疗的CVT患者，如症状持续或仍进行性加重、临床症状提示血栓扩展者，推荐早期行CTV或MRV随访（Ⅰ级推荐；C级证据）。既往有CVT史，出现新发症状提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV（Ⅰ级推荐；C级证据）影像学检查推荐意见SWI、T2GRE与MRI相结合，可提高CVT诊断的准确性（Ⅱa级推荐；B级证据）临床高度怀疑为CVT的患者，若CTV、MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影（Ⅱa级推荐；C级证据）对于病情稳定的患者，在确诊3～6个月后可复查CTV或MRV，以评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况（Ⅱa级推荐；C级证据）影像检查CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲急性CVT管理CVT的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。CVT患者应收入卒中单元治疗及预防并发症的发生（Ⅱa级推荐；C级证据）。CVT患者怀疑细菌感染时应接受合理（足量足程）的抗生素治疗，必要时对脓肿进行手术引流（Ⅰ级推荐；C级证据）综合治疗措施高颅压的处理患者颅内压增高时，密切观测视力，若视力下降，应紧急处理颅高压（Ⅰ级推荐；C级证据）。严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术（Ⅱb级推荐；C级证据）CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺。若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的（Ⅱa级推荐；C级证据）即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）

急性CVT管理继发癫痫CVT患者合并癫痫发作（有责任脑实质损害病灶），推荐尽早给予抗癫痫药物治疗，并维持一定时间，预防癫痫发作（Ⅰ级推荐；B级证据）CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗（Ⅱa级推荐；C级证据）不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫药物（Ⅲ级推荐；C级证据）急性CVT管理抗凝治疗CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝药物，可选用肝素（调整剂量）或低分子肝素（根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗凝（Ⅱa级推荐；B级证据）伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证(Ⅱ级推荐，B级证据)。急性期使用低分子肝素，通常为180AxaIU/kg/24h，皮下注射2次／d；如使用普通肝素，应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续1～4周。在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以考虑血管内介入治疗（Ⅱb级推荐；C级证据）急性CVT管理5.抗血小板和降纤治疗

目前缺乏随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全性。

但部分CVST患者可中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者。推荐意见：除非基础疾病治疗需要，常规使用抗血小板或降纤治疗CVST并无支持证据(Ⅲ级推荐，C级证据)。急性CVT管理6.溶栓治疗目前缺乏随机对照试验，但越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对CVST有肯定疗效。推荐意见：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，可在有监护的条件下慎重实施局部溶栓治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)，但全身静脉溶栓治疗CVT并无支持证据(11I级推荐，C级证据)。急性CVT管理

7.经导管机械取栓术或手术取栓术CVT机械取栓术和手术取栓术的有效性和安全性仍有待于进一步评估。推荐意见：对于治疗前已存在颅内出血或其他方法无效的CVT患者，在有神经介入治疗条件的医院经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法(Ⅱ级推荐，C级证据)。急性CVT管理长期管理血栓前状态检验有助于CVT患者的治疗。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶检测一般在抗凝治疗结束2～4周后才有意义，在急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（Ⅱa级推荐；B级证据）继发性CVT患者（与短暂性危险因素有关），维生素K拮抗剂可持续应用3～6个月，INR目标值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据）非继发性CVT患者，维生素K拮抗剂可持续应用6～12个月，INR目标值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据）复发性CVT及CVT后静脉血栓栓塞者或初发CVT患者但伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基因G20210A纯合子、凝血因子VLeiden纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑无限期抗凝，INR目标值2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据）在高凝状态检验及CVT患者治疗方面，可请血栓方面的专业人士会诊（Ⅱb级推荐；C级证据）既往有CVT病史者，若出现新发持续严重性头痛，应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压（Ⅰ级推荐；C级证据）长期管理CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲妊娠期CVT妊娠期间CVT孕妇，整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用至少6周，INR目标值为2.0～3.0（总疗程至少6个月）（Ⅰ级推荐；C级证据）孕妇患有急性CVT时，应用全量的低分子肝素，而不应选用普通肝素（Ⅱa级推荐；C级证据）既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学专家和/或孕产妇胎儿医学专家（Ⅱa级推荐；B级证据）既往有CVT病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素（Ⅱa级推荐；C级证据）

儿童CVT管理进行易栓倾向检查，明确可能造成栓塞复发的潜在凝血异常，此检查可能会影响治疗决策和预后（Ⅱb级推荐；B级证据）

CVT儿童患者应行血培养及鼻窦X线片以确定有无潜在的感染（Ⅱb级推荐；B级证据）CVT患儿的治疗应包括补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗（Ⅰ级推荐；C级证据）严重或长期颅内高压可导致视力丧失，应定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压（Ⅰ级推荐；C级证据）鉴于CVT儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机械通气的患者可以考虑进行持续脑电图监测（Ⅱb级推荐；C级证据）CVT患儿持续应用低分子肝素或口服维生素K拮抗剂3到6个月（Ⅱa级推荐；C级证据）新生儿急性CVT,可以考虑使用低分子肝素或肝素治疗，可以考虑低分子肝素持续应用6周～3个月（Ⅱb级推荐；C级证据）出生28d后的婴儿，如诊断为急性CVT，即使有颅内出血，也应用足量低分子肝素治疗（Ⅱa级推荐；C级证据）对儿童患者，血管内介入的有效性和安全性尚不确定，只有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行性恶化的患者，经过严格筛选后，才考虑血管内介入治疗（Ⅱb级推荐；C级证据）儿童CVT管理对所有的CVT儿童患者，推荐在确诊1周后重复行神经影像学检查，包括静脉成像，以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（Ⅰ级推荐；C级证据）所有急性CVT患儿，抗凝治疗开始以后，应在治疗后最初1周行CT或MRI扫描，监测新发颅内出血情况（Ⅱa级推荐；C级证据）儿童CVT管理CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲预后绝大多数预后良好恢复良好：79～89％MRS≥3：5.1～11％死亡：8.3～15%不良预后的危险因素项目分值脑出血1意识水平降低1男性1深静脉血栓2昏迷2恶性肿瘤2敏感度：96.1%特异性:13.6%流程谢谢附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强