附件3：微创介入中心评审实施细则2024年修订版

附件3微创介入中心评审实施细则（2024年修订版）（试行）中心基本信息单位名称医院级别医院性质参与建设科室参与建设科室开放床位数工作联系人联系电话总得分表1.组织管理保障与部门设置（25分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、功能定位县域微创介入治疗中心是在“千县工程”背景下，以县医院相关外科为基础，以紧密型县域医共体为平台，发挥龙头作用，加强上下联动，构建辐射县域微创介入治疗网络的核心。中心通过体系协同、资源整合、模式创新，全面提升县域微创介入临床服务能力，促进优质资源扩容。1.以紧密型县域医共体为平台，整合县域内医疗单位微创介入资源，通过体系协同、资源整合、模式创新，建设县域微创介入中心，全面提升县域微创介入临床服务能力，促进优质资源扩容。1分1.查看文件，成立紧密型县域医共体；2.方案中领导小组组织机构体系合理，是否有整合县域内微创介入资源的具体实施方案、落实情况、各部门协作情况、持续改进方案等；3.是否有中长期发展规划，中心建设后，临床服务能力是否有提升。以上三项都符合（得1分），任意一项不符合，根据核实情况打分。2.是省级专科联盟成员单位，并与省级专科联盟联动。★1.是否是省级专科联盟成员单位，与神经外科、神经内科、心内科3个省级专科联盟理事单位均签署协议；2.开展实质性工作（双向转诊、线上线下会诊、手术、参加专科联盟会议及培训班），合计12次/年，查阅工作记录、病例资料等；上述2条不达标单项否决。3.中心有上级医院专家（团队）工作站等有效帮扶形式，并开展相关工作，有活动记录，提高医院临床、科研、教学水平，有专科人才培养方案。1分查阅资料，有专科人才培养方案、落实情况较好（得0.51分），有专家团队帮扶记录（得0.5分）。二、功能布局县级医院具有卫生行政部门核准登记的微创介入诊疗影像设备和与开展相适应的诊疗科目，以及相关辅助科室及设备，具体包括心脏内科、（心脏/大）血管外科、神经内外科、介入医学（放射/血管）科等诊疗科目和临床资质。有开展介入诊疗技术要求相配套的介入手术中心、病房、重症监护室及医学影像科等。4.中心牵头医院具有卫生行政部门核准登记的诊疗科目（具体包括心脏内科、（心脏/大）血管外科、神经内外科、介入医学（放射/血管）科等）或亚专业组。1.5分查看文件证照，相关诊疗科目是否有卫生行政部门核准登记（每个专科0.3分），根据核实情况打分。5.有开展介入诊疗技术要求相配套的介入手术中心、病房、重症监护室及医学影像科等；：介入手术室配置需能够满足心肺脑复苏抢救的相关设备，包含但不限于麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测设备等必要抢救设备与药品，有存放导管、导丝、支架、造影剂等高值耗材与必备器械的存储空间，并有专人登记负责。1分1.查看文件，是否设置介入手术中心、病房等；2.现场查看介入手术室各项配置、管理情况；3.评审专家现场与有关工作人员进行交流、提问。以上三项都符合（得1分），任意一项不符合，根据核实情况打分。6.设置介入放射学专业组或科室，DSA介入手术室符合放射防护与无菌操作要求，配备800mA以上血管造影机，并具备图像储存管理等功能。1分1.现场查看文件，是否设置介入放射学专业组或科室；2.现场查看DSA介入手术室各项配置。以上两项都符合（得1分），任意一项不符合，根据核实情况打分。三、组织管理保障（一）组织架构。由县医院主要负责同志或分管负责同志牵头负责微创介入治疗中心建设工作。县医院支持微创介入治疗中心建设，提供相应人力保障、相关设备和财政支持，定期开展考核、质量控制等工作，确保微创介入治疗中心规范化运行。7.中心主要负责人由牵头单位主要负责人或分管领导担任，定期组织召开中心建设工作推进会，并加以落实。★1.现场查看文件，中心主要负责人由牵头单位主要负责人或分管领导担任；2.查看会议记录、照片，核实会议内容落实情况等。每季度1次，1年共4次达标；上述2条不达标单项否决。8.中心牵头医院支持微创介入治疗中心建设，有专职人员负责日常事务性工作（包括数据汇总归纳和分析），并有资金保障。2分1.现场查看文件；2.核实是否有专职人员及是否熟悉日常事务性工作，数据汇总情况，资金保障情况等。以上两项都符合（得2分），任意一项不符合，根据核实情况打分。9.医共体充分整合医疗资源，对中心定期开展考核、质量控制等工作，确保微创介入中心规范化运行。2分查阅中心考核、质控工作记录，了解中心各项工作开展的规范化情况。记录详细真实（得2分）。（二）制度建设。1.具备完善的管理制度，包括：微创介入医疗质量控制指标及管理制度、危重病例和死亡病例讨论制度、绿色通道的实施流程、介入诊疗器械登记制度、防护监测与监管制度等。2.建立县医院医务人员到省、市医院定期进修的培训制度。3.建立县医院对县域内社区卫生服务中心、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构医务人员定期培训微创技术制度。10.中心具备完善的管理制度，包括：微创介入医疗质量控制指标及管理制度、危重病例和死亡病例讨论制度、绿色通道的实施流程、介入诊疗器械登记制度、防护监测与监管制度等。1.5分查阅各项管理制度是否健全，工作记录是否完整（得1.5分）。11.中心建立健全介入诊疗医师技术能力动态认定评估制度，评估范围包括但不局限于手术适应症、手术成功率、并发症发生率、严重并发症、死亡病例，介入诊疗相关医疗纠纷或事故、术后管理、病人满意度等。★1.查阅医师技术能力评估制度，评估记录等。中心建立健全介入诊疗医师技术能力动态认定评估制度，评估范围包括但不局限于手术适应症、手术成功率、并发症发生率、严重并发症、死亡病例；2.介入诊疗相关医疗纠纷或事故、术后管理、病人满意度等；上述2条不达标单项否决。12.微创介入治疗专业的医、护、技人员应到三甲医院进行进修学习，其中，中级及以上职称人员到省级三甲医院（含昆明地区的三甲医院）进修学习。1.5分1.评审专家查看中心安排微创介入相关专业的医、护、技人员到三甲医院进修学习的证明；2.专家与参加进修的工作人员进行交流。以上两项都符合（得1.5分），任意一项不符合，根据核实情况打分。13.中心应对县域内社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构医务人员开展微创介入诊疗相关知识培训。1.5分1.评审专家评价中心对基层医疗机构医务人员微创介入相关知识的培训工作相关培训制度和中长期工作方案；2.是否有培训专员；3.是否定期开展培训，是否有培训记录，记录是否归档管理。以上三项都符合、记录详细真实（得1.5分），任意一项不符合，根据核实情况打分。上下联动。1.加强与上级医院的协同。签署联合救治合作协议，建立常规双向转诊机制。建立明确的转诊、联合会诊的流程图、技术标准和相关准入条件与机制，明确技术分类、治疗级别，接受上级医院的质量控制检查。建立区域微创介入医学联合体平台，建立与高水平微创介入团队的长期共建合作模式。2.在区域内的带动作用。建设微创介入县乡一体化诊疗体系。定期组织协调推进会，沟通协调各环节建设中的问题，持续提升建设质量。定期开展微创介入专业能力提升培训，提高基层医疗机构疾病的科普、筛查、鉴别和随访管理能力。加强微创介入技术指导和宣传，开展微创介入医学延伸服务，提高急症综合救治能力，加强社会保障，开展健康义诊。14.与上级医院及下级医疗机构签署联合救治合作协议，建立常规双向转诊机制并有效落实。1分1.评审专家查看上下联合救治合作协议；2.是否常态化开展双向转诊的记录及档案管理情况。以上两项都符合、记录详细真实（得1分），任意一项不符合，根据核实情况打分。15.建立明确的转诊、联合会诊的流程图、技术标准，明确技术分类、治疗级别，并接受省市医疗质量控制中心的质量控制检查。2分1.查看相关文件、联合会诊流程图、技术标准，明确技术分类、治疗级别（得1分）；2.有省市医疗质量控制中心的质控检查记录（得1分）。16.与相邻区域的医疗机构建立微创介入医学联合体平台，建立与高水平微创介入团队的长期共建合作模式。1分1.有上级医院团队指导帮扶记录、合作协议等；2.与相邻区域的医疗机构建立微创介入医学联合体平台，建立与高水平微创介入团队的长期共建合作模式；以上两项都符合，记录详细真实（得1分），任意一项不符合，根据核实情况打分。17.微创介入中心为急诊急救五大中心提供较好的支撑，与临床服务“五大中心”协同发展。1分查看微创介入中心与急诊急救五大中心提供工作支撑的相关文件、工作制度，以及相关工作记录等，同时与临床服务“五大中心”协同发展，记录详细真实（得1分）。18.中心医、护、技人员每年参加所在专业领域的省级及以上继续医学教育培训，并获得学分。1.5分查看相关培训记录、学分记录等，符合（得1.5分）。19.建设微创介入县乡一体化诊疗体系，定期组织召开协调推进会，沟通协调各环节建设中的问题，持续提升建设质量。1分1.建设微创介入县乡一体化诊疗体系（得0.5分）；2.查看相关文件、工作制度，查看会议、工作记录，建设中的问题及解决落实情况等（得0.5分）。20.定期开展微创介入专业能力提升培训，提高基层医疗机构疾病的科普、筛查、鉴别和随访管理能力。2分1.有培训专员、培训计划（得1分）；2.定期开展培训，查看培训记录，签到表、会场照片、培训PPT等资料（得1分）。21.加强微创介入技术指导和宣传，开展微创介入医学延伸服务，提高急症综合救治能力，加强社会保障，开展健康义诊。1.5分1.查看相关文件、工作制度，是否对区域内医疗机构开展技术指导和宣传工作；2.核实是否连续开展义诊、科普宣传等，查看工作记录、照片等资料，以及取得的效果等。以上两项都符合，记录详细真实（得1.5分），任意一项不符合，根据核实情况打分。表2.人力资源配置（10分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分人力资源具有稳定的专业技术人才队伍，包括相应的介入治疗团队及相应的护理团队，配备满足中心运行需要的其他人员包括专职人员、数据管理员、相关学科医疗人员、相关职能部门支持人员等。介入治疗团队医师需经国家卫健委认定的相关介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。专业护士及其他技术人员经过相关介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。1.具有稳定的专业技术人才队伍，包括相应的介入诊疗团队及相应的护理团队，配备满足中心运行需要的其他人员包括专职人员、数据管理员、相关学科医疗人员。3分评审专家根据实际情况评价中心相关的医护人员、专职管理人员的配置情况：1.具有稳定的专业技术人才队伍，包括相应的介入诊疗团队（得1分）；2.具有相应的护理团队（得1分）；3.配备满足中心运行需要的其他人员包括专职人员、数据管理员、相关学科医疗人员（得1分）。2.拥有至少2名以上经过正规培训（国家或省级）或具备介入诊疗技术临床应用能力的医师，其中至少1名具有副主任医师以上职称；暂不具备上述手术医生条件的医疗机构或初期开展的医疗机构，需要具备1名外院副高职和或以上具有介入诊疗资质的医师备案，并定期指导工作，但3年内本医疗机构医师应取得相应资质。3分评审专家核实具备介入诊疗技术临床应用能力的医师数量、职称情况，并与相关人员交流、提问：1.拥有至少2名以上经过正规培训（国家或省级）或具备介入诊疗技术临床应用能力的医师（得2分：1分/名），其中至少1名具有副主任医师以上职称（得1分）；2.暂不具备上述手术医生条件的医疗机构或初期开展的医疗机构，需要具备1名外院副高职和或以上具有介入诊疗资质的医师备案（得0.5分），并定期指导工作（得0.5分）；但3年内本医疗机构医师应取得相应资质；3.若为外院医师指导，该项最多得1分。3.介入治疗团队医师需经国家卫健委或省级卫生行政部门认定的相关介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。2分评审专家查看相关文件、证明材料等（1分/名，满分2分）。4.至少2名以上专业护士，1名医技人员经过相关介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。2分评审专家查看相关文件、证明材料，与相关人员交流：1.至少2名以上专业护士经过相关介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格（得1分）；2.至少1名医技人员经过相关介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格（得1分）。表3.医疗服务能力（45分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、心脏内外科具备急性心肌梗死、冠心病、电生理、起搏介入等介入治疗能力，逐步开展结构性心脏病介入治疗技术。1.开展急性心肌梗死介入治疗。2分现场查阅病历，开展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）；评审专家现场与有关工作人员进行交流。2.开展心脏超声负荷或平板试验。1分现场查阅病历记录、设备，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。3.开展冠状动脉CTA检查。1分现场评价，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。4.开展心律失常的规范化诊疗（包括药物治疗、介入治疗）。2分1.现场查阅病历，开展心律失常的规范化诊疗，包括药物治疗（得1分）；2.开展介入治疗（得1分）。以上两项技术各开展3例及以上得1分，不足3例得0.5分。5.开展经皮冠状动脉造影术、成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗。2分1.现场查阅病历，开展经皮冠状动脉造影术（得1分）；2.开展成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗（得1分）。以上两项技术各开展3例及以上得1分，不足3例得0.5分。6.开展经皮左右心导管检查；有条件的医院开展经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术、房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术等先天性心脏病介入治疗。2分1.现场查阅病历，开展经皮左右心导管检查，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）；2.有条件的医院开展经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术、房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术等先天性心脏病介入治疗（得1分），四项技术中有其中任一一项开展1例（得0.25分），满分（1分）。7.开展心脏瓣膜病的规范化诊疗。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。8.开展常见心律失常的射频消融治疗。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。9.开展永久起搏器植入术。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。10.开展急诊床边心脏超声检查及心包穿刺术。1分1.现场查阅病历，开展急诊床边心脏超声检查（得0.5分）；2.开展心包穿刺术（得0.5分）。二、神经内外科开展卒中中心建设，规范卒中诊疗，迅速识别急性缺血性和出血性卒中患者，应及时评估、完善相关检查并开展救治。掌握急性缺血性卒中（AIS）、颈动脉狭窄（CAS）介入治疗，在上级医院专家的培训和指导下逐步开展椎动脉起始部狭窄(VAOS)、动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)、破裂动脉瘤的介入治疗技术。11.开展脊髓疾病（脊髓炎、脊髓压迫症、脊髓空洞症、脊髓血管病、亚急性联合变性、放射性脊髓病等）、周围神经疾病（颅神经疾病，脊神经疾病等）和神经－肌肉接头疾病（重症肌无力、肌营养不良症、多发性肌炎、肌强直性疾病、周期性麻痹、线粒体脑肌病等）规范化诊断与内科治疗。2分现场查阅病历，逐项给分，每个病种（得0.2分），满分（2分）。12.开展脑血管造影、溶栓（药物或介入）、支架植入等脑血管疾病的介入诊疗技术。★1.现场查阅病历，开展脑血管造影；2.开展溶栓（药物或介入）；3.开展支架植入等脑血管疾病的介入诊疗技术。以上3项技术均须开展，不达标单项否决。13.开展运动神经元疾病、运动障碍疾病的规范化诊疗，包括运动神经元疾病、运动障碍性疾病、帕金森病、舞蹈病、肝豆状核变性、肌张力障碍等。1分现场查阅病历，逐项给分，每个病种（得0.2分），满分（1分）。14.开展MRI功能成像等神经功能影像检查。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。15.开展运动、语言功能等神经康复治疗。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。16.规范卒中诊疗，迅速识别急性缺血性和出血性卒中患者，及时评估、完善相关检查并开展救治。1分现场查阅相关制度、救治流程是否完善，都符合（得1分）。17.开展颅内肿瘤微创手术治疗。2分现场查阅病历，开展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。18.开展颅内动脉瘤微创（夹闭）手术和介入诊疗技术。4分1.现场查阅病历，开展颅内动脉瘤微创（夹闭）手术（得2分）；2.开展动脉瘤介入诊疗技术（得2分）。以上两项技术各开展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。19.开展颈动脉内膜剥脱术。2分现场查阅病历，开展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。20.开展急性蛛网膜下腔出血的微创介入诊疗。2分现场查阅病历，开展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。三、外周血管具备开展胸主动脉腔内修复术、腹主动脉腔内修复术、下肢动脉修复技术、深静脉血栓修复术能力，逐步开展血管畸形修复术。21.开展大/小隐静脉高位结扎、剥脱或微创治疗术。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。22.开展动脉/静脉取栓术。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。23.开展肢体动脉/静脉外伤修复术。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。24.开展下肢静脉血栓形成后综合征的外科手术或介入治疗。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。25.具备开展胸主动脉腔内修复术、腹主动脉腔内修复术、深静脉血栓修复术能力，逐步开展血管畸形修复术。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。四、肿瘤相关专科具备经皮瘤体组织穿刺活检术、肿瘤介入姑息治疗术、血管途径和非血管途径介入治疗技术等能力。26.开展经皮瘤体组织穿刺活检术。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。27.开展肿瘤介入姑息治疗。1分现场查阅病历，开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。28.开展血管途径和非血管途径介入治疗技术。2分1.现场查阅病历，开展血管途径介入治疗技术（得1分）；2.开展非血管途径介入治疗技术（得1分）。以上两项技术各开展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。29.开展组织器官出血性栓塞止血。★现场查阅病历，开展1例即可达标，不达标单项否决。五、其他专科能力在上级医院指导下，逐步开展组织器官出血性疾病、慢性器官功能紊乱、妇产科、小儿科、四肢、骨关节及椎体、泌尿系统疾病微创介入治疗技术。30.在上级医院指导下，逐步开展组织器官出血性疾病、慢性器官功能紊乱、妇产科、小儿科、四肢、骨关节及椎体、泌尿系统疾病微创介入治疗技术。1分现场查阅病历，逐项给分，每个病种（得0.2分），满分（1分）。六、救治流程掌握早期微创介入治疗的术前评估与准备；规范术中操作流程，选择合理的微创介入技术，术中监测与管理规范到位；掌握预防和处理围术期并发症措施；术后进行监测及随访。31.掌握早期微创介入治疗的适应症、术前评估与准备。1.5分1.现场查阅病历，与负责人交流、提问，查看术前讨论、病历记录等；掌握早期微创介入治疗的适应症（得1分）；2.掌握术前评估与准备规范（得0.5分）。32.规范术中操作流程，选择合理的微创介入技术，术中监测与管理规范到位。2分1.现场查阅病历，与负责人交流、提问，评价手术适应症、术中管理等。规范术中操作流程，选择合理的微创介入技术（得1分）；2.术中监测与管理规范到位（得1分）。33.掌握预防和处理围术期并发症措施。1.5分1.现场查阅病历，与负责人交流，提问，评价围术期管理措施。掌握预防围术期并发症措施（得0.5分）；2.掌握处理围术期并发症措施（得1分）。34.对微创介入治疗术后进行监测及随访。★1.查阅资料、记录，有规范随访记录；2.有长期动态随访记录；须同时满足以上2项，不达标单项否决。表4.设施设备（15分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分专科设备县级医院具有卫生行政部门核准登记的微创介入诊疗影像设备和与开展相适应的诊疗科目，以及相关辅助科室及设备。1.电生理记录仪（八导联以上）。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。2.射频消融仪。1分查看设备清单，配备（得1分）。3.多导心电图机。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。4.除颤监护仪。1分查看设备清单，配备（得1分）。5.心脏多普勒超声仪。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。6.呼吸机。1分查看设备清单，配备（得1分）。7.血氧饱和度监测仪。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。8.有创压力监护仪。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。9.心脏超声负荷或平板测试设备。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。10.配置主动脉球囊反搏泵。1分查看设备清单，配备（得1分）。11.心脏临时起搏器。1分查看设备清单，配备（得1分）。12.设置心内科重症监护病房（CCU）或病床。1分查看设备清单，配备（得1分）。13.经颅多普勒超声。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。14.肌电、脑电、诱发电位检测仪。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。15.动态脑电图或视频脑电监测仪。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。16.颅内压监护仪。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。17.空气压力泵（防血栓）。0.5分查看设备清单，配备（得0.5分）。18