六大类常用降压药的特点及临床应用

用高血压患者现状我国人群高血率仍呈增长态势，每5个成人就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压患者现状与没有高血压的比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍高血压使心肌梗死的危险增加2倍高血压患者现状脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（万vs万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1在高血压人群约1:1脑卒中以每年8.7%的速度增长高血压知晓率率和控制率分别低于50%，40%和10%一般患者目标血压：（如果可以耐受，应降到更低）糖尿病高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：老年人目标为了更容易达到目标血压，在出现明显管损伤之前就开始降压治疗降压治疗床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。国外临床试验：收缩压降低10－14mmHg和舒张压降低5－6mmHg，脑卒中减少，冠心病减少，总的心血管事件减少。1/8节BP=心排血量×总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心力总外周阻力小动脉结构改变、血管壁顺、血管舒缩降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂利尿剂作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水血容量，从而降低血压。由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少C+内流↓降低血管平滑肌对缩血管物质的敏。常用利尿剂氢氯噻嗪药物作用要抑制远端小管前段和近端小作用较轻）对氯化钠的收，从而端小管和集合管的Na+-K交换。肾外作用也参与降压。“低上限”利尿作用：较低剂量就能到最大效应，12.5mgqd，达到全效的降压作用最多6。1-2h起效，维持16-24小时。GFR<30mlmin时失效代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸吲哒钠催离/寿比山利尿、钙离子拮抗作用。半衰期14-16小时，持续24小时降压作。对血脂没有不良。对血糖、尿酸、血钾响较氢氯轻。磺胺药过敏者禁用。呋噻米速尿与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（1：25）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初治疗药物，5-15n起效托拉噻米特既具有速尿的高效利尿作用具有噻嗪类剂作用时间长的特点利尿作用更强：10~20mg特苏尼相当于40mg速尿作用持续时间更长：半衰期3.5小时生物利用度高：口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同。排K+量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对Mg2尿酸、糖和脂质类物无明显影响。2/8利尿剂适应中度高血压、老年单纯性收高血压及高合并心力衰竭者。禁忌症：高血症或痛风患者功能不全，血肌酐大于290?mol/L副作用：电解质代（尤其低钾血症岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。受体阻作用机制抑制窦和房室结?受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压响-------减低心率和心肌收缩力，降低血压受体阻滞剂适应证：用于轻中，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。受体阻剂副作用：常见的副作劳、肢体寒冷。可引起糖代脂质代谢紊少见的副作用气管痉挛，胃肠、眼睛闪烁及视点等。相对罕见的副反应：心力衰、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶增高、皮疹萎及性功能减退等。常用β受体阻滞通道阻滞剂降制：抑制血管平肌细胞钙离子进入内，细胞内钙离度下降，血管扩总外周血管阻力降低。钙通道阻滞剂代表性的药物分3：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:尔硫卓3、二氢吡啶类:地平”类常用二啶类钙拮抗剂常氢吡啶类钙拮抗新同：硝苯地平控释片30mg通过膜调控渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓，6h维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和pH的影响，/峰比1服药后药片中的非活性成整地通过胃肠道，并以的外壳随出血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂3/8络活喜：氨氯地平作用缓谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服7～0天血药浓度达到稳态不被血液透析清除降压之外的心绞痛作用，尤其冠脉痉挛动脉粥样硬用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效坦，VALE研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂波依地平血管选择性强1：118比33%-60%半衰期25小时，但是。。。美国仅于治疗高血压钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患有较好降效收缩压下明显。几乎可每类抗高血压药联合使增强降压无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病钙通道阻滞剂作用增加心率，面部潮红体位性低血多见于与其他药合用或老年，（变换体位要慢，小开始）头药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈管紧张素转换酶抑制剂作用机制CI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类血管紧张素转换酶抑制剂常用ACEIACE-I适应证轻、中度及高血压病人高血压合并左室高血压伴有血管病左室功能不力衰竭心肌梗死后及心室重尿病伴有微量蛋白尿和糖尿病肾病C-I禁忌症妊娠高血压重度血容量减少重度或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高尤其是双侧肾血管病变立肾伴肾窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增超过50%或高于265umol/LACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时，故认聚4/8集有关。首血压：肾功能损害：扩球小动脉强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿）高血钾症：抑制醛固放所致其觉障碍；皮疹；粒细胞减少管紧张素I受体阻断剂最新一类的降压药物直接阻断血管收缩，血管扩张，压适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐患者常用ARBα-受体阻滞剂α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生立位低血压（首剂反应酚苄明，明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。乌拉亚宁定）有注射剂，用于急症。主要用于轻高血压。有改善脂质代谢异糖耐量异常用。减轻前列腺增者的尿路梗阻症状。体低血压，于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病。常用α受体阻滞剂降压药物治疗原则小剂量开始治疗、避免频繁换药合合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期利尿剂（襻利尿剂）肾功能，充血性心竭利尿剂（抗醛固）充血性心力衰竭，心死后肾功，高血钾受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速I-II度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低5/8心律失常，心力衰竭，慢性阻塞性肺病员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（啶类）老年性高血压，周围血管病，妊心律失常，娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(拉帕米，地心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上I-I度房室阻滞，充血尔硫卓）心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰心肌梗死后，妊高血钾，双侧肾动左室功全，非糖尿病肾脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄所致咳嗽α受体滞列腺增生高血脂体性低血压推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂或ARBCCB+β阻滞剂CCB+ACE抑制剂或ARBCCB+利尿剂α阻滞剂+β阻滞剂固定小剂量复方制剂安博诺：安博维150mg+双克12.5mg复代文：代文80mg+双克12.5mg海捷亚：科素亚50mg双克12.5mg倍博特：代文80mg+喜5mg固定小剂量复方制剂作用机制ARB+diuretic:尿剂可以减少血从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由致的收缩和醛固酮分加会部分抵消利尿的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用ARB+CCB:CCB与AB通过不同的机制扩张血管；ARB主要扩肾脏出球小脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACEI可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿特殊人群的降压治疗老年人欧美国家以≥65岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为≥60岁老年降压治疗特调平缓降压，应给予制剂，对可耐6/8受的患者应尽可能降至以下，张压不宜低于60mmHg。首选：CC，利尿剂BB非首选特殊人群的降压治疗冠心病稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用β体阻滞和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、β阻滞剂醛固酮拮抗心力衰竭症状少者用ACEI和β阻滞剂症状多者可将ACEIβ阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用特殊人群的降压治疗糖尿病血压降至以下,常须联合用药ACEI/ARB和钙拮抗剂减少心血管事件有益对糖尿病，无论其是否伴有高血压,无论蛋白尿多少,ACEI和ARB均能延缓肾程(Ａ类证据)人群的降压治疗慢性肾病ACEI、B有利于防止肾病进展血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI或ARB血肌>mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂特殊群的降压治疗单纯收缩期高血压长效CCB利尿剂单纯舒张期为了避免组织灌注不足，起剂量舒张压降低，会增加死亡率特殊人的降压治疗术前高血压倍他受体阻滞剂妊娠高血压治是减少对母险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂特殊人群的降压治疗高血压合并左室肥厚ACEI，B，改善左室重构高血压合并房颤ARB，改善左房重构特殊人群的降压治疗高血压+吸烟吸烟是冠心脑卒中的独立危素吸烟可损害内能，小动脉持续收缩变性，对降压敏感性差倍他乐克无效选择康忻各类降压药无差别高血压+肥胖机制复杂，缺乏实验证据ACEI/ARB高血压危象7/8高血压急症压急剧升高引起了急性靶器害，如高血病、脑出血、急性衰竭合并肺水肿、主动层血肿、心绞痛或急性心肌梗塞等高血压亚急急性靶器