分娩过程中肩难产

肩

难

产

郧县妇幼保健院徐驰目

的

认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理

背景资料

胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3%体重4000~4500g，发生率5~7%其中≥50%发生于正常体重儿

肩膀嵌顿高危因素

肩难产史

妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿

母亲身材短小孕前超重及体重增加过多骨盆解剖异常

第一产程延长或产程停滞二程长第二产程胎头原地拨露阴道器械助产并发症

母亲

软组织损伤

肛门扩约肌损伤

产后出血子宫破裂

耻骨联合分离新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤

预

防

不提倡选择性剖宫产血糖控制体重控制孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩

识

别

胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERRHELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

寻求帮助E=Evaluateforepisiotomy

评估是否要会阴切开L=Legs(McRobertsManeuver)

抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P=Pressure(suprapubic)

耻骨上加压HELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手进入阴道R=Removetheposteriorarm取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻转病人中文记忆法会压腿旋转臂，趴

H=Help启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员

E=EvaluateforEpisiotomy肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策

L=LegsMcRoberts操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少≥40%肩难产

P=Pressure助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30~60秒钟

McRoberts操作与

耻骨上加压

E=EnterRubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作

E=Enter(II)Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转E=Enter(III)反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎肩当以前用的手法失败时，或许此法可获成功

Rubin法反向

Wood’s旋转R=RemovetheArm顺着后臂往下达到肘部

通常在胎儿胸前

在肘部使手臂弯曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折

R=RollthePatient把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩

R=RollthePatient在这一体位上先试娩后肩，

而后可试行所有阴道内操作

最后的几着

人为地将锁骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开

Zavanelli操作

胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行

Zavanelli操作还纳入腹内

子宫松弛剂使用有益

需要即刻剖宫产

经腹子宫切开术

有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法

医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩

耻骨联合切开术

主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出

小结肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预测，但难以预测预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构处理常规HELPERR提供了处理途径

ALSO课程网址中文英文/also.xml儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程入院后予“头孢呋辛

+阿莫西林克拉维酸钾

”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）

+阿莫西林克拉维酸钾

”抗感染治疗。

入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0

qd

”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，