宫颈上皮内瘤变分析

宫颈上皮内瘤变安徽中医院大学第二附属医院

定义宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。

流行病学特点多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上妇女，大部分低级别CIN可自然消退，但高级别具有癌变潜能，CIN到浸润癌的自然演变一般需要10-15年，因此宫颈癌的预防关键在CIN阶段的及时诊断和正确处理。病因（1）人类乳头状瘤病毒感染：近年来随着人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因。（2）人乳头瘤病毒感染（HPV）高危：16、18、45、56型CIN1:6、11型CIN3:80%为16型病因（3）吸烟（降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性）（4）微生物感染（淋菌、单纯疱疹病毒、滴虫感染可增加HPV易感性）（5）免疫缺陷（6）性活跃、性生活过早（<16岁）、性伴侣有癌症或前妻宫颈癌、免疫抑制相关临床表现CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常外观宫颈也占相当比例（10%～50%），故单凭肉眼观察无法诊断CIN。（1）偶有阴道排液增多；（2）可有接触性出血：如妇检或同房时；（3）妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫颈糜烂。分型CIN根据细胞的异型程度也分为三个级别：①CINⅠ级：相当于极轻度和轻度不典型增生。②CINⅡ级：相当于中度不典型增生③CINⅢ级：相当于重度不典型增生和原位癌。分型CINⅠ：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见图1。未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)。有丝分裂象可见，但不多，HPV感染的细胞病理变化在全层上皮均可观察到。CINⅡ：不典型增生的细胞变化主要在上皮下的1/2或1/3核异常比CINⅠ明显。上皮下1/2可见到核分裂象。CINⅢ：上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮表层的1/4出现并伴有许多核分裂象，核异常可遍布上皮全层，许多核分裂象有异常。辅助检查1.宫颈细胞学检测：长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。主要有巴氏五级法和TBS分类法两种2.阴道镜检查是利用阴道镜放大技术（10-30倍），观察病变部位的血管和上皮改变。阴道镜检查与HC、II法HPV-DNA检测联合应用能显著提高宫颈上皮内瘤变的诊断水平。阴道镜检查对CIN的诊断价值：①早期诊断宫颈癌；②指导定位活检，提高早期诊断准确率；③在镜下鉴别良恶性病变；④病变长期随访的工具。阴道镜检查的独特的优势，能直接暴露宫颈。但其仍有自身的局限性。辅助检查3、活体组织学检查（3、6、9、12、宫颈搔刮）目前宫颈癌筛查国内外普遍遵循三阶梯技术。1.薄层液基细胞学初筛2.结果异常者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检，3.组织学检查确诊（病理）。阴道镜直视下活检确诊CIN尚不够准确，尚不能代宫颈锥形切除术。4、人乳头状瘤病毒检测（humanpapillomavirvus,HPV）高危型HPV与宫颈癌发生，进展密切相关目前可以检测的高危HPV分型有：

16、18、31、35、39、45、

51、52、56、58、59、68.诊断三阶梯的筛查：细胞学（Cytology）+HPV初筛

阴道镜（Colpscopy）助诊

组织学（Histology）确诊（金标准）诊断由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查很难诊断CIN，趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用但最后确诊必须依靠病理。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检（碘染肉眼观察VIA或阴道镜下）+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早期诊断方法。鉴别诊断宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。CIN经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别在细胞学制片中观察单个细胞的改变进行CIN诊断和分级。组织学诊断还可观察到整个组织的其他特征，细胞学评价CIN基于细胞核和细胞质的改变，经常很难判断。所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一个主要的特点是核深染核染色体分布不均形成团块状有丝分裂象和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度CIN而附基底层和基底层核仁异常则为高度CIN胞浆量和核大小的关系(核浆比例)是评价CIN级别的最重要依据之一核浆比例增高，CIN级别越高同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞，包括有诊断争议的细胞需有经验的细胞学专家鉴别。CIN的两种结局：自然消退，发展为浸润癌根据宫颈细胞学、阴道镜和组织学结果决定治疗方案CINI60%-85%可自然消退，11%进展位CINⅡ、CINⅢ或癌。其中0.3%发展为浸润癌，故LSIL及以下，可观察随访，若病变持续或进展持续2年，需治疗。若HSIL应治疗。病变发展或持续2年应治疗，冷冻货激光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不满意，或ECC阳性，推荐宫颈锥切治疗治疗1)冷冻治疗(cryosurgery)CINⅠ、Ⅱ级的治愈率可达90%～97%，而CIN

Ⅲ级的治疗效果较差80%～90%，但也有报道达96%。冷冻治疗简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一样，也可达3～4mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果。2)激光治疗：在40岁以上病人以及CIN

Ⅲ的失败率最高，达75%，CINⅠ最低。Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位病人用冷冻治疗，失败分别为11及7人，表示没有统计学上的差别。这两种方法可用于门诊，为方便病人最不痛又可省钱的方法。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达5～7mm。坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象。

治疗3)电凝治疗(electro

coagulation

diathermy)对CINⅠ和CINⅡ的治疗，几乎也没有失败的报道。对CIN

Ⅲ，治疗失败率约13%，零期癌有无腺体侵犯者没有区别。优点是治疗面积较广，深度可达3～4mm。但电凝不宜过深，否则会引起疼痛和术后出血，故治疗时常需麻醉。4)宫颈环状电切术(loop

electrosurgical

excision

procedureLEEP)5)宫颈锥切术，尤其适合重度CIN和年轻未育的CIS患者的治疗，术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症锥切术后的近期并发症主要是出血(5%～10%)，远期并发症有宫颈管狭窄、宫颈内口松弛，以致发生晚期流产或早产等。6)全子宫切除术是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，适用于尤其是CINⅡ及CIN

Ⅲ已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性肿瘤。7)放射治疗：凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。

治疗CINⅠ：约65%的患者可以逆转正常，20%的患者可以维持稳定，大约15%CINⅠ最终可能进一步发展，因此可采用随诊观察，6个月和12个月复查细胞学，或12个月HPV检测。也可以通过物理治疗或手术的手段治疗病变。2.CINⅡ：进展为CIN3或宫颈浸润癌的几率比CINI高，约25%，故推荐进行治疗，并通过病理排除高级别病变，一般采用宫颈冷刀锥切术或LEEP术切除病灶。3.CINⅢ：推荐进行治疗，宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或LEEP术，术后密切随访。不采用全子宫切除术作为初始治疗，如锥切术后病理已排除宫颈浸润癌，可行全子宫切除术。

治疗预后宫颈上皮内瘤变预后好，经过标准的诊治，能阻断进一步发展至宫颈癌的可能。HPV疫苗对宫颈上皮内瘤变及宫颈癌有一级预防意义。细胞学筛查的广泛开展，联合阴道镜检查及镜下活检有助于早期发现、早期诊断宫颈上皮内瘤变。谢谢儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3、止痉（1）针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。用手指捏、按压患儿的人中、合谷、内关等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。（2）药物止痉要选用方便、作用快、毒性小的止痉药物，剂量要给足，使患儿在短时间内达到减轻或停止惊厥