多发伤-颈半脱位讲诉

护理查房

石红兰

个案查房基本资料床号：32床姓名：朱永珍性别：女

年龄：64岁住院号：1048345诊断：多发伤，颈1、2半脱位，颈1、2骨折，胸6椎体爆裂性骨折，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折病史简介：患者主诉外伤致颈部、胸背部疼痛伴四肢活动受限8小时于2012-07-27急诊平车推入病房。入院后测T:36.5℃，Hr：60次/分，R:18次/分，Bp：112/75mmHg，Spo2：98%，患者饮食睡眠良好，神志清楚，心理镇静，给予消炎，化痰，脱水消肿，营养治疗，多功能监护，氧气吸入，枕颌带牵引。患者左眼青紫肿胀，对光反射存在，右眼敷料覆盖，外观干燥。2012-07-28行右侧胸腔闭式引流术，置入8cm，于2012-08-06在静脉麻醉下行后路切开减压内固定术，现术后第三天。专科检查及辅助检查专科检查双上肢皮肤感觉正常，双侧三角肌，肱二头肌，肱三头肌Ⅴ级，左下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力0级，右下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（阳性），hoffmann征（阴性）。辅助检查CT示：1、颈1、2半脱位，第1、2颈椎骨折，2、胸6椎体爆裂性骨折，胸5、6椎体脱位3、两侧少量气胸，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折颈椎牵引的目的及适应症目的：

牵引后通过减轻椎间盘周围的韧带、肌肉等对髓核的挤压以及造成椎间隙的负压，使突出髓核回位或降低髓核对脊髓神经根的压迫。适应症：

颈椎病，颈椎间盘突出，椎间关节紊乱症，颈椎自发性半脱位、脱位等枕颌带牵引枕颌带牵引的注意事项

做颈椎牵引时，要将头部适当抬高，目的是使牵引的方向与颈椎生理弯曲尽可能一致，使牵引更有效。

颈椎牵引头带的松紧要合适，特别是接触颈部不可过紧。因为过紧会压迫颈动脉，造成头部缺血及心率变化等，严重者可使病人出现晕撅。

牵引重量—般不超过8公斤。重量太轻达不到目的，效果不好；过重则容易造成颈椎脱位及颈部软组织损伤。

牵引过程中如有不适，应立即停止牵引，必要时应请医务人员检查处理。肋骨骨折的定义肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一根肋骨也可有一处或多处骨折。肋骨骨折多见于第4-7肋，因其长而薄，最易折断；第1-3肋则因较粗短，且有锁骨，肩胛骨及胸肌保护而较少发生骨折；但一旦骨折，常提示致伤暴力巨大；第8-10肋虽然长，但其前端肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，弹性大，不易骨折，第11-12肋前端不固定而且游离，弹性也较大，故也较少发生骨折肋骨骨折的病理生理单根或树根肋骨单处骨折时，其上，下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大，但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咯血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。多根，多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可致纵隔左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。肋骨骨折的临床表现及处理原则【临床表现】1、症状骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多跟多处肋骨骨折者可出现气促，呼吸困难，发绀或休克等。2、体征受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。【处理原则】1、闭合性肋骨骨折（1）固定胸廓（2)止痛（3)处理合并症（4）建立人工气道（5）应用抗生菌药2、开放性肋骨骨折（1）清创与固定（2）胸膜腔闭式引流术（3）预防感染胸膜腔有关知识胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙；腔内呈负压。胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔内积液，积气；恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀；发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等引流的装置引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内.当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.胸腔闭式引流的护理1.严格无菌操作，防止逆.行性感染2.妥善固定，管道密封3.引流装置的摆放4.保持引流通畅5.维持引流系统的密闭性6.观察和记录7.宣教及意外处理8.拔管胸管应妥善固定,管道密封各衔接处均要求密封引流管固定；搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。观察和记录注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。拔管24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出．病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好．拔管护理计划护理计划一生命体征改变的可能

护理计划二缺乏住院方面知识护理计划三自理能力缺陷护理计划四有颅骨牵引无效的可能护理计划五有泌尿系感染的可能护理计划六有皮肤完整性受损的可能护理计划七有便秘的可能护理计划一

生命体征改变的可能：护理目标：病人住院期间生命体征得到及时有效监测护理措施：密切观察生命体征的变化，遵遗嘱每小时监测血压，脉搏，呼吸血氧饱和度，如有异常及时汇报给医生。每小时巡视病房，观察病情变化。保持静脉点滴通畅。观察患者意识状态，瞳孔变化。保持急救药品，物品处完好备用状态。护理计划二

缺乏住院方面的知识：护理目标：病人住院两天能复述住院方面知识护理措施：热情接待病人，向病人介绍病区环境，规章制度及本病区为病人提供的服务。介绍病区护士长，床位医生及责任护士。示范床头铃的使用。护理计划三

自理能力缺陷：护理目标：病人住院期间生活需要得到满足护理措施：加强与病人沟通，了解病人日常所需，为病人做好基础护理。每日做好晨晚间护理，每日更换病员服。做到四送床边（水，药，饭，便器）。观察病人自理能力恢复情况。护理计划四

有颅骨牵引无效的可能：护理目标：病人及陪伴者能说出正确的体位要求及翻身时的注意事项。病人能维持有效的牵引护理措施：向病人及陪伴者解释保持正确体位的重要性及注意事项。卧硬床板，取头高足低位，抬高床头15°~30°翻身时需专人手扶头部及枕颔带与躯干，协调翻身，防止颈部扭曲左右倾斜及旋转。保持牵引力线，牵引方向与脊柱保持在一条直线上。保持适当牵引重量。观察枕后及下颔皮肤受压情况，加强受压部位的护理，防止褥疮。护理计划五

有泌尿系感染的可能：护理目标：患者留置尿管期间不发生泌尿系感染护理措施：每天协助病人清洗会阴，保持会阴部清洁。指导患者饮水，每日尿量2000ml。保持尿量管通畅，防止尿管打折，扭曲，受压。观察患者尿液的颜色，性状，量。护理计划六

有皮肤完整性受损的可能：护理目标：病人住院期间不发生压疮护理措施：保持床单元清洁，干燥，平整。每2小时轴线翻身一次，并按摩受压部位。向其陪护人员讲解压疮的危险因素及陪护措施。及时观察受压皮肤情况。保持充足营养热量摄入。每日大便后及时清洗，做到勤擦洗，勤更换，勤整理。护理计划七

有便秘的可能：护理目标：病人及家属能叙述及便秘的危险因素及预防措施护理措施：解释引起便秘的原因及预防措施。知道病人进食纤维丰富的食物，如带皮新鲜水果，各种蔬菜等。建议病人在早餐前半小时喝一杯热水，可以对便秘起到刺激作用。定时进行腹部环形按摩，促使肠蠕动。

谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。急诊患者转运交接转运的目的

为了使患者得到更好的、专科的治疗，早日康复出院。一般患者安全转运制度1.转运前（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。一般患者安全转运制度（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）妥善处理动静脉管路。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）（5）可靠固定引流装置。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）一般患者安全转运制度2.转运中（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。一般患者安全转运制度3.转运后交接（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全转运制度（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病历等）。危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

2．医生应评估患者病情，以判断患者：（1）是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运：①心跳、呼吸停止②有紧急气管插管指征，但未插管③血液动力学极其不稳定，但未使用药物（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。危重患者安全转运制度

3．转运患者前按需要做好以下准备：（1）氧气枕（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路（3）心律和血压监测仪器（4）指脉搏血氧饱和度监测（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药（6）型号合适的简易人工呼吸器危重患者安全转运制度

4．转运方在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。5．如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6．转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

1.急诊患者需住院治疗时，护士根据住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

2.接收科室接到电话后，立即通知值班医生，