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文档简介
患者自我管理水平调查一、一般资料1.年龄:[单选题]*○60-69○70-79○80及以上2.性别:[单选题]*○男○女3.身高:[填空题]_________________________________4.体重:[填空题]_________________________________5.心功能等级[单选题]*○一级○二级○三级○四级6.房颤类型[单选题]*○阵发性房颤○持续性房颤○永久性房颤○长程持续性房颤7.婚姻状况:[单选题]*○已婚○未婚○离异○丧偶8.文化程度:[单选题]*○文盲○小学○初中○高中或中专○大专及以上9.居住情况:[单选题]*○独居○与配偶同住○与子女同住○其他养老机构10.家庭人均月收入:[单选题]*○3001-6000○6001-9000○9001-12000○≥1200011.吸烟情况:[单选题]*○不吸烟○现在吸烟○以前吸烟(已戒烟)12.饮酒情况:[单选题]*○不饮酒○现在饮酒○以前饮酒(已戒酒)13.每晚睡眠时长:[单选题]*○≤6h○>6h14.合并症数量[单选题]*○0○1○2○3及以上15.平常服药数量是否多于5种[单选题]*○是○否16.过去一年内是否有跌倒史[单选题]*○是○否二、健康素养17.阅读医院或者诊所的健康小册子[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能18.根据医生提供的信息作出健康决策[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能19.阅读书面信息有没有困难[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能20.理解日常生活中接触的健康信息[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能21.严格遵循医生的健康指导[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能22.独自去医院看医生[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能23.通过与医生的交流获取自己需要的信息[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能24.单独填写医疗表单[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能25.从大量的信息中找到自己需要的信息[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能26.对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案[单选题]*○A.从不○B.很少○C.偶尔○D.经常○E.总是27.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解[单选题]*○A.从不○B.很少○C.偶尔○D.经常○E.总是28.经常和病友一起参加有益健康的活动[单选题]*○A.从不○B.很少○C.偶尔○D.经常○E.总是29.每次看医生都能做一些准备工作[单选题]*○A.从不○B.很少○C.偶尔○D.经常○E.总是30.除医生外,经常同其他人讨论你的健康问题[单选题]*○A.从不○B.很少○C.偶尔○D.经常○E.总是31.考虑把日常生活中所得的健康信息付诸实践[单选题]*○A.没想过○B.想过但无行动○C.很少○D.偶尔会○E.经常会32.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的问题[单选题]*○A.没想过○B.想过但无行动○C.很少○D.偶尔会○E.经常会33.有时医生解释不太明白会继续追问[单选题]*○A.没想过○B.想过但无行动○C.很少○D.偶尔会○E.经常会34.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生[单选题]*○A.没想过○B.想过但无行动○C.很少○D.偶尔会○E.经常会35.愿意在健康问题上投入时间[单选题]*○A.很不愿意○B.不愿意○C.无所谓○D.愿意○E.很愿意36.愿意关注自身的健康需求[单选题]*○A.很不愿意○B.不愿意○C.无所谓○D.愿意○E.很愿意37.愿意花费精力来改善自身健康[单选题]*○A.很不愿意○B.不愿意○C.无所谓○D.愿意○E.很愿意38.愿意通过改变生活方式来改善健康[单选题]*○A.很不愿意○B.不愿意○C.无所谓○D.愿意○E.很愿意39.支付看病的费用[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能40.支付管理自身健康的费用[单选题]*○A.没有困难○B.有少许困难○C.有一定困难○D.非常困难○E.完全不能三、健康赋权41.责任信念[矩阵单选题]*非常同意同意一般不同意非常不同意我有责任照顾自己○○○○○我有信心照顾自己○○○○○我有责任照顾亲人○○○○○我有信心照顾亲人○○○○○42.获取支持[矩阵单选题]*非常同意同意一般不同意非常不同意我可以得到家人的支持和照顾○○○○○我可以得到朋友的支持和帮助○○○○○我就医很方便○○○○○我可以得到良好的医疗服务○○○○○我积极参加团体活动○○○○○遇到困难自己不能解决时,我会主动寻求帮助○○○○○43.增长知识[矩阵单选题]*非常同意同意一般不同意非常不同意我积极了解疾病知识○○○○○我知道从哪儿获取疾病知识○○○○○我知道检查结果的含义○○○○○我知道疾病产生的原因○○○○○我知道怎样预防疾病进一步发展○○○○○我积极关注养身保健知识○○○○○44.参与治疗[矩阵单选题]*非常同意同意一般不同意非常不同意我积极预防和控制疾病○○○○○我参与制定治疗方案○○○○○如果治疗方案不适合我,我会医护人员沟通○○○○○我经常自己监测疾病○○○○○患病后我更加注重饮食健康○○○○○45.重建自我[矩阵单选题]*非常同意同意一般不同意非常不同意我能够处理患病带来的负面情绪○○○○○我能够以乐观轻松的心态面对疾病○○○○○我对目前的生活感到满足○○○○○即使生病,我仍然对生活充满希望○○○○○我已经适应了带病生活的状态○○○○○46.遵医行为管理[矩阵单选题]*没有做到很少做到有时做到经常做到总是做到我知道房颤的主要治疗方案,如服用抗凝药物(华法林、利法沙班、达比加群),抗心律失常药物(可达龙、倍他乐克缓释片,心率平等)以及进行手术治疗(射频消融术、冷冻消融术和左心耳封堵术)○○○○○我会在就诊提前整理好要向医生咨询的问题,并主动与医生交流病情○○○○○我会按医生要求定时定量按疗程服药○○○○○我会关注所用药物的用法、作用及副作用,必要时会咨询医生○○○○○我会在心血管专科医生的建议和指导下服药,不私自购买和服用药物及保健品○○○○○我会按医生要求定期到门诊进行复查(如超声心动图、心电图及24小时动态心电图)○○○○○我会注意饮食清淡,低盐(小于6g/d)、低油(25-30g/d),不吃辛辣刺激性食物○○○○○47.不良嗜好管理[矩阵单选题]*没有做到很少做到有时做到经常做到总是做到我不饮用浓茶、咖啡、可乐○○○○○我不抽烟○○○○○我不喝酒○○○○○48.情绪与社交管理[矩阵单选题]*没有做到很少做到有时做到经常做到总是做到我会选择舒缓运动(如散步、保健操、瑜伽、太极拳)为主,循序渐进,从20-30分钟,逐渐增加至60分钟,3-5次/周,以不引起疲劳为宜○○○○○我对房颤治疗保持乐观积极的情绪○○○○○遇烦心事我会主动寻求亲人或者朋友的帮助。○○○○○我能意识到自己的负性情绪(焦虑,抑郁等),并能够通过听音乐、画画、散步等转移注意力和自我暗示“一切都会慢慢变好”等心理暗示方法来调整自己的情绪○○○○○我会联络好友聚会聊天,维持良好的社会关系,保持良好的情绪○○○○○49.抗凝药物管理[矩阵单选题]*没有做到很少做到有时做到经常做到总是做到服用华法林期间,我会按照医生要求定期复查凝血指标(国际标准化比值及INR值);服用新型口服抗凝药(利伐沙班、达比加群)期间,我会按照医生要求定期复查血常规和肝肾功能○○○○○服用抗凝药期间,有不明原因(鼻、牙龈自发性出血,皮肤瘀斑,血尿、黑便等),我会尽快来医院就诊○○○○○服用抗凝药期间,遇到抽血或注射操作、皮肤损伤出血时,我会适当延长按压时间○○○○○50.疾病预防与监测管理[矩阵单选题]*没有做到很少做到有时做到经常做到总是做到我会有意识地去了解房颤的危险因素,如肥胖、吸烟、饮酒、高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢阻肺、慢性肾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常等,并注重控制危险因素○○○○○我会自己监测脉搏次数及是否规律○○○○○我知道出血的危险因素有:高血压、脑卒中、肝肾功能异常、既往有出血病史、老年(大于65岁)、INR值易波动、服用抗血小板药物、嗜酒等,在服用抗凝药期间,会更加注意控制危险因素,注意安全,预防创伤后大出血○○○○○我会关注脑梗死症状,如言语欠流利、嘴角歪斜、走路不稳、肢体无力等○○○○○51.过去4周内大部分时间或者所有时间感到疲乏[单选题]*
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