大同地区高血压防控现状及慢病管理模式研究 【现场个人调查】

大同地区高血压防控现状及慢病管理模式研究【现场个人调查】尊敬的居民：

您好！感谢您参加本次调查，您的配合为我市高血压防治提供宝贵的研究资料。大同市居民高血压发病率较高且控制率较差，住院患者疾病谱中高血压所致心脑血管疾病位列首位，但多年缺乏详实精准的流行病学调查资料。本次研究由大同市第三人民医院为调查主体，通过调查大同市4市辖区6个县的高血压群体患病现状和分布特点，了解大同地区高血压防控及治疗现状、梳理高血压患者慢性病管理的薄弱环节，为政府建立一体化的慢性病干预及管理机制提供决策依据。调查为匿名进行，资料只用来整体分析和决策参考，请放心填写！如您愿意参加此项研究，我们将对您的高血压防治情况全面梳理。您的每一份问卷都至关重要，感谢您的认真填写！

高血压防控现状及慢病管理模式研究课题组2022.7

填写说明：请在选项前的□中打√，或按要求填写文字。调查点名称：[单选题]*○01-平城区○02-新荣区○03-云冈区○04-云州区○05-阳高县○06-天镇县○07-广灵县○08-灵丘县○09-浑源县○10-左云县第一部分：个人基本情况调查性别[单选题]*○1：男○2：女年龄（岁）[填空题]*_________________________________文化程度[单选题]*○1-研究生○2-本科○3-专科○4-中专○5-中技○6-高中○7-初中○8-小学○9-文盲或半文盲民族[单选题]*○1-汉族○2-壮族○3-满族○4-回族○5-苗族○6-维吾尔族○7-彝族○8-土家族○9-蒙古族○10-朝鲜族○11-藏族○12-其他民族婚姻情况[单选题]*○1-已婚○2-未婚○3-离异○4-丧偶○5-其他身高（厘米）[填空题]*_________________________________体重（千克）[填空题]*_________________________________就诊时血压[矩阵文本题]*收缩压：（    ）mmHg________________________舒张压:  （    ）mmHg________________________心率（次/分）[填空题]*_________________________________第二部分：家族史与既往史调查请问您直系亲属是否有以下疾病？[多选题]*□1-无□2-高血压□3-冠心病□4-脑卒中□5-糖尿病□6-恶性肿瘤您是否患高血压？患高血压多久了？[单选题]*○0：未患○1：是，3月以内○2：是，3-6个月○3：是，1年○4：是，3年○5：是，3-5年○6：是，5-10年○7:是，10年以上您是否采取措施来控制血压？[多选题]*□（1）按医嘱服药□（2）有症状时服药□（3）控制饮食□（4）减少盐的摄入□（5）增加运动□（6）血压监测□（7）其他，如有请在下题作答您采用的其他控制血压方法为：[填空题]*_________________________________您服用降压药后血压水平是多少？

收缩压：_________mmHg

舒张压：____________mmHg[填空题]*您有没有被医疗机构诊断为血脂异常或高血脂？[单选题]*○1-是○2-否您采取了以下哪些措施来控制血脂？[多选题]*□1-未控制□2-按医嘱服药□3-控制饮食□4-增加运动□5-血脂监测□6-其他您是否确诊过糖尿病（不包括妊娠期糖尿病）？[单选题]*○1-是○2-否您采取了以下哪些措施来控制血糖？[多选题]*□1：服口服药□2：胰岛素注射□3：控制饮食□4：增加运动□5：血糖监测□6：其他□7：无您是否参加了基层医疗卫生机构提供的糖尿病随访管理？包括定期或不定期检查、治疗、合理膳食和运动等指导）？[单选题]*○1-是○2-否第三部分：生活行为因素评估您是否吸烟？[单选题]*○1-否○2-是：每天吸烟指曾经每天至少1支、连续6个月以上○3-有时吸烟：曾经每周至少1支、连续6个月及以上；○4-被动吸烟：本人在场时，有人每天至少1支、连续6个月及以上您是否戒烟？[单选题]*○1-是○2-否○3-不吸烟您戒烟多少年了？[单选题]*○1：大于5年○2：3-5年○3：1-3年○4：小于1年○5：未戒烟○6：不吸烟您是否饮酒？[单选题]*○1-否○2-是：饮酒指曾经每周至少3次、连续喝酒6个月以上饮酒频率？[单选题]*○1：每天○2：5-6天/周○3：3-4天/周○4：1-2天/周○5：1-3天/月○6：少于1天/月○7：不饮酒体力活动分级[单选题]*○1-轻：工作时75％时间为坐姿或站立，25％时间站着活动（如办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）。○2-中：工作时有40％时间为坐姿或站立，75％时间特殊职业活动（如学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等）。○3-重：工作时有25％时间为坐姿或站立，60％时间特殊职业活动（如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等体力活动）。您家的人均月收入为（）元？[单选题]*○小于1000元○1000元-3000元○3000元-5000元○5000元-10000元○大于10000元您家每月用于购买食物的支出占月收入的多少？[单选题]*○小于30%○30%-40%○40%-50%○50%-59%○大于59%您是否采取减盐措施？[单选题]*○1-是○2-否您采取过以下哪些减盐措施？[多选题]*□（1）限制食用加工食品□（2）注意食品标签上的盐（或钠）含量□（3）减少外出吃饭□（4）烹调食物时少放盐□（5）少吃含盐高的食物，如腌制食品、豆腐乳、咸鸭蛋、大酱等□（6）在餐桌上吃饭时不再额外加任何盐□（7）使用限盐工具，如控盐勺□（8）使用低钠盐您每日摄入肉类的量？[多选题]*□1：红肉，小于50克/天（1两/天）□2：红肉：50-100克/天（1-2两）□3：红肉：100-150克/天（2-3两）□4：红肉：大于150克/天（3两以上）□5：白肉：小于50克/天（1两/天）□6：白肉：50-100克/天（1-2两）□7：白肉：100-150克/天（2-3两）□8：白肉：大于150克/天（3两以上）□9：素食（不吃肉）您平时家里炒菜常用哪种油？[单选题]*○植物油○动物油○不清楚您是否进行持续至少10分钟，引起呼吸、心跳轻度增加的中等强度锻炼或娱乐活动吗？如快步走、打太极拳等。[单选题]*○1-是○2-否第四部分：获得社会支持情况调查您是否有医疗保险？[单选题]*○01-否○02-职工医保○03-居民医保○04-商业保险○05-公费医疗请回忆下过去的12个月内，基层医疗卫生机构对高血压患者是否有随访（包括主动对患者电话、家访、面访等，及患者在基层医疗卫生机构咨询、就诊医生为其指导）

[单选题]*○1-是○2-否是否常规测量血压？[单选题]*○1-是○2-否是否接受常规用药指导？[单选题]*○1-是○2-否是否接受常规饮食指导？[单选题]*○1-是○2-否是否接受常规身体活动指导？[单选题]*○1-是○2-否是否接受戒烟或减少吸烟指导？[单选题]*○1-是○2-否是否接受戒酒或减少饮酒指导？[单选题]*○1-是○2-否以下生活方式建议（过去3年中，是否有医疗卫生工作人员给予您以下建议？）每天吃至少400克（8两）蔬菜和/或水果？[单选题]*○1-是○2-否减少膳食脂肪摄入？[单选题]*○1-是○2-否坚持规律适量服药？[单选题]*○1-是○2-否是否做到血压一周检测两次，血糖一周检测一次？[单选题]*○1-是○2-否您是否准备结合慢病患者自我管理活动制定适合自身的自我管理计划？[单选题]*○1-是○2-否您对慢性病管理服务的需求程度？慢病知识的宣传和普及[单选题]*○1-非常需要○2-比较需要○3-一般○4-比较不需要○5-非常不需要关于慢性病的防治和康复指导？[单选题]*○1-非常需要○2-比较需要○3-一般○4-比较不需要○5-非常不需要免费的咨询和检查[单选题]*○1-非常需要○2-比较需要○3-一般○4-比较不需要○5-非常不需要您对社区慢性病管理的满意程度？[单选题]*○