慢性肾病概念分期现状

慢性肾病概念分期现状第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日问题CKD由什么组织在哪一年提出？CKD的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？临床大夫在医疗实践工作中如何运用CKD的概念和分期？慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD：概念的提出和演变

CKD：分期及意义

CKD：现状背景和提出概念和演变流调情况：国际及国内

争议和问题分期的标准意义和应用范围肾科临床大夫与CKD内容第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的背景2000年时肾脏病界所面临的问题：ESRD发生率急增：美国10年内增加1倍；1998年美国共有ESRD病人32万人，当年新增的病例为8万5千人。ESRD死亡率高：1998年美国ESRD患者死亡6万3千人，死亡率超过20%，患者生活质量低下。开支巨大：1998年美国ESRD医疗开支120亿美元，非医疗开支47亿美元。缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究。2000AnnualDataReportoftheUSRenalDataSystem

第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的提出NKF（美国）全国肾脏病基金会/about/history.cfm

中华肾脏病杂志2005，21(12)肾脏病生存质量指导，简称为：NKF-KDOQI或K/DOQI，由NKF组建，成员为医生志愿者，主要目的是制定有关肾脏病治疗的指南。肾脏疾病:改善全球预后，简称KDIGO，由全球肾脏病学专家构成。2002年提出CKD概念和分期指南2003年成立，

2004年修订CKD概念和分期，2006年再次开会讨论第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的提出NationalKidneyFoundation.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)中文版由北大医院翻译，人民卫生出版社出版K/DOQI为NKF下属的指南制定和发布机构，由肾脏病、老年、全科和流行病学医生组成，于1997年发布第一份指南。在指南制定过程中，发现缺乏合适的肾脏病早期评估标准和肾功能分期标准，于2002年发布临床实践指南：慢性肾脏病的评估、分期和危险因素分层。已于2007年按计划完成与肾脏病治疗相关的13份指南发布。第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的概念（K/DOQI2002版）关注点：肾脏损伤：肾脏结构或功能异常3个月：急性与慢性的分界GFR：肾小球滤过率，指南中设定的GFR正常值为≥90ml/min/1.73m2

AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR（肾小球滤过率）下降，可表现为下列任何一条：１.有病理学检查异常；２.有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常；

2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤的证据。第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日肾损伤；90>GFR≥60GFR<60肾损伤；GFR≥90CKD的概念单位：ml/min/1.73m2按照第2条，诊断为CKD按照第1条，诊断为CKD按照第1条，诊断为CKD第1条核心：肾损伤；第2条核心：GFR<60ml/min/1.73m2

第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日概念详解GFR是健康或疾病状态下评价肾功能的最敏感和可靠的指标。通过某种物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管排泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表。精确估值方法：菊粉清除率（繁琐，用于科研）放射性核素标记物检测（要求较高，较为复杂）双血浆法（金标准，国际核医学协会推荐

）肾动态显像法临床常用方法：内生肌酐清除率（CCr）

JNuclMed,1996,37:1883-1890.测量后GFR值需要用体表面积校正：（体表面积：A（m2）=身高（cm）×0.0061＋体重（kg）×0.0128＋0.1529）第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日概念详解CKD指南认为：eGFR（estimatedGFR，GFR估值）是所有评价肾功能方法中最好的。CKD指南建议：通过预测公式进行eGFR估算。公式考虑了血肌酐水平、性别、年龄、种族等因素。CKD指南推荐：MDRD公式作为计算公式，同时也可以使用MDRD简化公式。AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日概念详解（SCr、CCr和eGFR）血肌酐（SCr）优点：容易检测。不足：受年龄、性别、体重和饮食影响，早期不能敏感的反应肾功能损害（GFR下降50%才会出现血肌酐升高）。肌酐清除率（CCr）优点：在正常人，CCr与GFR接近不足：需要同时留24小时尿，麻烦、容易出错；肾脏疾病时，血肌酐升高可使肾小管排泌肌酐，使CCr较GFR被高估（10%~40%）。肌酐估计值（eGFR）优点：用含血肌酐、性别、年龄等因素的公式计算，指南认为eGFR是所有评价肾功能的方法中最好的，CCr不比eGFR更可靠。不足：公式选择影响结果AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日概念详解C-G公式24hrCCrMDRDMDRD简公式7化公式AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)不同方法估算GFR的比较第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日公式的推荐和选择1976年：Cockcroft-Gault

公式（计算值为CCr，精确度低，无校正；老年、儿童、过度肥胖者不适用）

1999年：MDRD公式（指南推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂）1999年：MDRD简化公式

eGFR=186×[肌酐(mg/dL)]-1.154×[年龄]-0.203×[0.742女性]×[1.210美国黑人]

（中国人1.23，日本0.8）

2005年：国内研究：MDRD的中国改良公式

eGFR=175×[肌酐(mg/dL)]-1.234×[年龄]-0.179×[0.790女性]2009年：CKD-EPI公式

（由MDRD研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)√√√第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日临床运用使用Excel表格，输入公式，进行计算。网上计算简化MDRD：/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm

计算尺计算（费森尤斯：C-G公式，施贵宝：MDRD中国公式）计算器计算第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的修订2004年11月16日，KDIGO在荷兰的阿姆斯特丹举行了第一次关于“成人CKD的定义、评价和分类”的国际研讨会议，修订了CKD的定义。2006年10月，KDIGO在阿姆斯特丹举行了关于“作为全球健康问题的CKD：方法与指导。会上对于CKD的若干问题进行了讨论，但对CKD的定义和分期未作修改。KidneyInt2005;67:2089–2100.KidneyInt2007;72:247–259.第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的概念（KDIGO2004版）肾脏结构或功能异常≥3个月，表现为：1.肾脏损伤，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，可定义为：病理学检查异常；肾脏损伤的指标尿检查异常血检查异常影像学异常

肾移植2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，伴或不伴有肾损害。KidneyInt2007;72:247–259.第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日尿蛋白和尿白蛋白排泄率（UAE）KidneyInt2007;72:247–259.蛋白尿与肾损伤密切相关。尿蛋白检测（Proteinurea）：多由试纸条测定，也有测24小时尿蛋白定量，但该检查对早期肾损害敏感度低。指南推荐采用尿白蛋白（Albuminria）检测，对于糖尿病肾病、高血压肾损害等更为敏感。第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日尿白蛋白排泄率（UAE）的检测KidneyInt2007;72:247–259.①24小时UAE：留24小时尿，测总量，取5ml用于测定，后按公式：测定值×24小时尿量/1440计算。优点：可靠、稳定；不足：麻烦。②夜间8小时UAE：留尿时间短于①，比较容易操作，但结果受留尿影响。

③单次点UAE-尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：适合普查和筛查，用尿肌酐作校正以提高准确程度，但需要复查。清晨第一次尿与24小时相关性最好。

尿白蛋白排泄率（UAE）检测的三种方法：第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日尿白蛋白排泄率（UAE）的正常值24小时UAE：<30mg/d夜间8小时UAE：<20ug/min单次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：<30mg/g微量白蛋白尿(Microalbuminria)显著白蛋白尿(Macroalbuminria)30~300mg/d(24小时)300mg/d(24小时)20~200ug/min(8小时)200ug/min(8小时)30~300mg/g(ACR)300mg/g(ACR)第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日其他情况尿检异常还包括沉渣镜检的异常（血尿、管型）血检异常包括肾病综合征、肾炎综合征、肾小管损伤（肾小管酸中毒、肾性尿崩、范可尼综合征）等影像学检查肾移植后患者均为CKDKidneyInt2007;72:247–259.第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日小结K/DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的临床实践指南。通过KDIGO的讨论，在全世界得到推广和使用。CKD概念的特殊之处是采用GFR作为肾功能损伤程度和分期的标准。推荐采用eGFR作为评估GFR的方法。第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD：概念的提出和演变

CKD：分期及意义背景和提出概念和演变分期的标准意义和应用范围内容第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分期标准在制定CKD分期时，K/DOQI工作小组考虑到CKD概念面对的对象，最终选择了以严重程度（GFR下降程度）作为分期的依据。分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤GFR正常或↑≥902肾损伤GFR轻度↓60～893肾损伤GFR中度↓30～594肾损伤GFR严重↓15～295肾衰竭GFR<15或透析第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分期与概念的联系黄色区域对应CKD概念的第1条红色区域对应CKD概念的第2条GFR(ml/min/1.73m2)分期有肾损害无肾损害≥90160～89230～593315～2944GFR<15或透析55第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日治疗并发症风险增加损伤GFR下降肾衰竭正常2、3、415筛选CKD危险因素降低危险因素筛选CKD诊断和治疗治疗合并的其它问题延缓进展评估进展治疗并发症准备替代透析或移植分期意义和临床AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分期意义和临床不同阶段的治疗重点不同，逐渐递进。分期描述GFR(ml/min/1.73m2)采取的措施1肾损伤GFR正常或↑≥90诊断和治疗，治疗合并情况，延缓进展，控制CVD的危险因素。2肾损伤GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢3肾损伤GFR中度↓30～59评估和治疗并发症4肾损伤GFR严重↓15～29为肾脏替代治疗作准备5肾衰竭GFR<15或透析替代治疗AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分期标准的解读肾功能分期标准的实质是一个肾功能的分期标准，它较以往的分期标准有所不同。在ICD编码中替代了慢性肾衰竭的概念。第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD进入国际疾病分类标准国际疾病分类标准（ICD）是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，由世界卫生组织（WHO）疾病分类合作中心负责编订、推广和应用。CKD于2006年进入ICD-9CM（ICD-9修订版）1993年以来，北京市各级医疗机构开始应用ICD-9，目前WHO已颁布了ICD-10。我国于2001年正式推广使用国际疾病分类(ICD-10)标准。第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD进入国际疾病分类标准NEWICD-9-CMCODESFORCKDRevise585ChronicrenalfailureChronickidneydisease(CKD)Newcode585.1Chronickidneydisease,Stage1Newcode585.2Chronickidneydisease,Stage2(mild)Newcode585.3Chronickidneydisease,Stage3(moderate)Newcode585.4Chronickidneydisease,Stage4(severe)Newcode585.5Chronickidneydisease,Stage5Newcode585.6EndstagerenaldiseaseNewcode585.9Chronickidneydisease,unspecifiedChronicrenaldiseaseChronicrenalfailureNOSChronicrenalinsufficiencyAddUseadditionalcodetoidentifykidneytransplantstatus,ifapplicable(V42.0)第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分期标准与指南（二）适应证

1．CKD3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期＞300pg/ml），需给予活性维生素D制剂。

2．活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P＜55mg2/dl2。

3．无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。摘自《活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用－－2005年专家共识》K/QOKI的发布的13种肾脏疾病诊断和治疗指南，多数以CKD分期作为不同治疗方案划分的基础。中华医学会肾脏病学分会发布了五个专家组共识：

《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识

》（2005）《吗替麦考酚酯在肾内科应用》（2005）《活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用》（2005）《环孢素A治疗肾小球疾病的应用》（2005）《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识》（2005）第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD：概念的提出和演变

CKD：分期及意义

CKD：现状背景和提出概念和演变流调情况：国际及国内

争议和问题分期的标准意义和应用范围内容第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日修订，概念定型CKD概念诞生全球肾科认可继续拓展和完善20092月K/DOQI发布CKD标准和定义；7月KDIGO筹备会召开。20062007200420032002KDIGO正式成立12月KDIGO第一次CKD会议，完善CKD概念，标志着CKD得到肾科全面认可。10月KDIGO第二次CKD会议，中国学者发言。“世界肾脏日”设立K/DOQI的13份指南发布完成，主要工作结束。10月KDIGO第三次CKD会议。CKD的认可和接受CKD发展时间轴第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的流行病学调查CKD概念的提出肾脏病的大规模流行病学调查提供了可操作的标准和方法（血、尿标本检测）。在CKD概念提出后，流行病学调查工作在全世界如火如荼的进行。在美国，非住院成年人中CKD的发病率为9.6%；欧洲、澳大利亚和亚洲的发病率类似。JAmSocNephrol2005;16:180–188.NEnglJMed2006;354:2473–2483.KidneyIntSuppl2005;98:S25–S29.KidneyInt2005;68:2839–2845.JAmSocNephrol2006;17:2275–2284.JAmSocNephrol2003;14(Suppl2):S131–S138.第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的流行病学调查在国内目前已完成了北京、上海、广州三大城市和浙江东阳、郑州、西双版纳和新疆维族的CKD患病率、知晓率和高危人群的调查。目前，全国性、分层、随机取样CKD调查正在进行中。第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的流行病学调查国内CKD流调结果汇总例数ACR复查eGRF检查血尿镜查北京石景山072353无国内MDRD3月后广州城区072213无简化MDRD现场浙江农村071011无国内MDRD现场北京城及郊08139253月内（53.00%～66.4%）国内MDRD现场上海城区0825963月后（33.70%）简化MDRD3月后云南版纳0855663月后（52.42%）国内MDRD现场郑州城区081855无国内MDRD(现场)新疆墨玉0915523月后（59.82%）国内MDRD未镜检内蒙呼伦1045223月后（56.67%）国内MDRD现场第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的流行病学调查白蛋白尿eGRF↓血尿CKD患病率知晓率北京石景山076.20%5.00%0.80%11.30%7.20%广州城区076.20%6.50%1.60%10.10%9.70%浙江农村0710.40%3.00%1.40%13.50%未调查北京城及郊089.20%1.70%3.50%13.00%未调查上海城区086.30%5.80%1.20%11.80%8.20%云南版纳088.06%2.89%4.01%12.53%未调查郑州城区085.78%1.59%8.19%13.57%8.27%新疆墨玉094.50%1.40%未检测5.40%12.5%内蒙呼伦107.11%2.72%2.61%12.95%国内CKD流调结果汇总第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的早期防治CKD的筛查成为早期防治的基础相关危险因素的研究明确了CKD的高危人群第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的早期防治高血压糖尿病心血管疾病老年肾脏病家族史存在CVD高危因素接触毒物慢性感染肿瘤KidneyInt2007;72:247–259.第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日以CKD分期为依据的偱证医学研究Cochrane临床对照试验资料库（CochraneControlledTrailsRegister，CCTR），最为权威的EBM数据库以CKD为主题词，检索到455个相关偱证医学实验报告。

第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的宣传和推广CKD在公众的推广和认识：世界肾脏日（WorldKidneyDay），由国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）06年2月提议设立，时间为每年3月的第二个星期四。2006年3月9日：关爱健康，呵护肾脏2007年3月8日：了解您的肾脏2008年3月13日：令人惊奇的肾脏2009年3月12日：稳定降压，保持肾脏健康2010年3月11日：糖尿病，肾衰竭的常见原因第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的争议肾脏结构或功能异常≥3个月，表现为：1.肾损害，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，可定义为：病理学检查异常；肾损害的指标尿检查异常血检查异常影像学异常；肾移植2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，伴或不伴有肾损害。第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的争议争议点1：“病”的说法准确否？GFR选择60可靠否？争议点2：1期和2期的问题（划分的必要性，是否应称之为病，是否是CKD患病率虚高的原因）。争议点3：老年人CKD3期的问题。争议点4：单用GFR作为分期依据的合理性（是否应补充其他指标，如尿蛋白、血压等）。第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分期的争议GarabedEknoyanRichardJGlassockKidneyInternational(2009)75,1009–1014第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD的问题用eGFR来替代GFR的问题。以血肌酐为指标，利用公式进行估算GFR，导致eGFR与GFR之间存在偏差，从而使流调中的CKD患病率出现高估。

解决方案：a.进一步的使公式精确化;b.选择其它更敏感的指标计算eGFR，如CystatinC等。第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD：概念的提出和演变

CKD：分期及意义

CKD：现状背景和提出概念和演变流调情况：国际及国内

争议和问题分期的标准意义和应用范围内容

肾科临床大夫与CKD第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD与临床理解CKD的概念和分期，明确eGFR、UAE等的优势、局限性和具体的检查方法。知道关于慢性肾衰竭的ICD编码更新。根据CKD概念和分期筛查患者。对于确诊CKD的患者运用相关指南。第四十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD患者筛查询问和评估：高危因素极高危：高血压、糖尿病、心血管疾病可疑：老年、家族史、CVD高危因素、接触毒物、慢性感染、肿瘤。进一步检查：对于高位者，检查血压、血肌酐（eGFR）、UAE、尿沉渣镜检、其它。明确CKD的诊断（三个月后复查）。第四十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日CKD患者的诊断明确CKD的诊断后的评价：1.明确原发肾脏疾病；2.通过对肾功能的评价，明确疾病的严重程度；3.合并的疾病；4.肾功能丧失的危险性；5.心血管疾病的危险治疗：1.原发病的治疗；2.合并症的治疗；3.延缓CKD进展；4.预防和治疗心血管疾病；5.预防和治疗CKD并发症；6.替代治疗的准备第四十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日问