品管圈QCC质量持续改进案例手术室-优化手术病理标本处置流程PDCA

优

化手

术

病

理

标

本

处

置

流

程

PDCA手术室 新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region项目计划甘特图仁爱

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严谨患者 同仁 医院新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region监测指标仁爱

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严谨手术标本处置 是指将从患者身体可疑病变部位取出的组织（可采用钳取、穿刺吸取等方法）安全、及时、准确的送检，手术标本处置主要包括手术标本的登记、保管、流转及交接环节。手术病理标本处置正确率手术病理标本正确处置数手术病理标本处置总数100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region现况调查仁爱

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严谨标本错误送检问题查检查检时间：2017年7月16日—2017年7月28日（除周末）

查检地点：手术间及标本中转站查检方式：分四个片区由专人负责普查每日留取病例标本手术、追踪中转站登记及送检过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨处置标本总数 50 32 44 40 51 36 43 48 56 62标本处置正确数 37 45 32 39 43 51 56 37 45 32标本处置正确率 93% 88% 89% 91% 90% 91% 90% 93% 88% 89%查检时间：2017年7月16日—7月28日（除周末） 查检地点：手术间及标本中转站查检方式：分四个片区由片长负责普查每日留取病例标本手术、追踪中转站登记及送检过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨100%99%98%97%96%95%94%93%92%100%91%90%89%88%90%改善前目标值新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨

沾染血液、标本液转抄错误 书写潦草易损坏标本袋书写不合 左右不符理 字迹不清 登记次数多工作忙书写不规范 信息错写 表格设宣教不当未登记科室 计有缺护士知识缺乏 信息错误陷人员配置不合理 漏登信息漏写新护士过多 未登记住院号未有专柜存放遇水易脱标本液易将其浸湿 水性笔书写易脱 标本送检流程标本存放混乱病理袋标标本袋签易脱落 标本送检制度 病理标本多标本袋材料是塑料储存时间长，标本名称 护士工作制度粘胶没有粘性手术标本核查病检单填写不全

标本份数

信息不完善交接过程中遗漏手术病理标本处置出现错误的原因新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨项目 例数 百分比 累计百分比未三方核对 134 30% 30%信息错误 124 28% 58%字迹不清 78 22% 80%交接中遗漏 39 9% 88%标本存放混乱 27 6% 95%主班转抄错误 23 5% 100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进计划仁爱

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严谨Why What How When Who Where1.1制度、流程不完善多部门协作，梳理并完善标本处置相关流程及管理制度2017.8.14-25中心手术室1、未三方核查1.2人员培训不到位1、质管部、医务部对手术医生进行标本处置的培训2、护理部、手术室对手术护士进行制度及流程的相关培训2017.8.14-25中心手术室1.3质控监管不到位更新并制定手术标本质控监管标准2017.8.14-25中心手术室2、信息错误手工填写，人工转抄易出现错误1、申请实现手术标本电子信息化管理2、根据新制度及流程，设计并应用手术标本闭环式信息系统2017.8.14-25中心手术室3.1硬件设施不齐全构建闭环式手术标本信息系统2017.8.14-25中心手术室3、字迹不清3.2水性笔易模糊；标本液外漏造成字迹脱色标本信息标签电子打印2017.8.14-25中心手术室中转站加锁管理 密闭式节力转运箱新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region对策实施仁爱

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严谨患者出室前三方核查确认标本新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施2.1--申请实现手术标本电子信息化的系统新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后查检仁爱

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严谨表1

改善前后标本相关处置时间对比情况时间 标本数 标本登记时间 标本核对时间 标本交接时间（min） （min） （min）改善前 1265 10.01±2.01 34.00±2.24 26.00±2.01改善后 1350 4.01±1.17 15.02±3.17 10.00±1.17t 51.59 46.37 37.11P 0 0 0新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨原始效果 现用效果新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨形成标准化作业书新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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