主动脉夹层术后病人谵妄的护理体会

主动脉夹层术后病人谵妄的护理体会武汉亚洲心脏病医院湖北省武汉市430000急性主动脉夹层（aorticdissection，AD）起病急、进展快、病情凶险、病死率高。檐妄是急性AD围术期高发的神经系统并发症之一，常因夹层累及主动脉弓部影响颅内供血引起，患者往往会意识错乱，认知功能有障碍，意识状态不稳定，容易反复发作，很难集中注意力，思维天马行空，认知功能受到抑制。虽然随着手术技术进步，麻醉和重症监护病房环境管理等日益成熟，檐妄发生率较之前有所下降，但围术期出现檐妄状态的患者仍有一定比例。檐妄对患者预后可能产生严重不良影响，檐妄及烦躁可能引起夹层破裂增加病死率、增加医疗费用、延长住院时间，影响长期认知功能、增加照料者负担等。因此护理人员应该做好预防檐妄发生的工作.实施有效的循证护理干预措施。现将具体过程及结果报告如下1资料与方法1一般资料选取2016年1-12月在我院重症监护室经大血管双源增强CT诊断为Debakeylll型急性AD、行全麻下介入大血管腔内隔绝术的患者264例患者，人选标准：（1）年龄＞18岁。（2）文化程度在小学以上，有一定的认知能力。（3）入院时间〉24h。排除标准：（1）妊娠女性。（2）明确诊断为精神病（焦虑、抑郁等）。（3）慢性痴呆史、智力及行动能力受到严重影响的脑血管病。（4）入院已存在严重意识障碍。（5）存在言语、听力和智力等影响沟通的疾病。（6）濒死患者。2诊断方法2名研究人员采用ICU意识模糊评估法（Confusionassessmentmethodfortheintensivecareunit，cAM-ICU）每日分别对患者进行评估。CAM-Icu评估内容包括：（1）意识状态的急性改变或反复波动。（2）注意缺损，由图片法和字母法两部分组成。（3）思维紊乱。（4）意识清晰度的改变。CAM-ICU阳性判断：（1）和（2）同时存在，加上（3）或（4）中任意一条。2名研究人员一致判断为阳性确定为患者存在檐妄则为入选的患者［1］。1.3结果所有主动脉夹层手术患者中发生檐妄21例，发生率为7.95%，男17例，女4例；平均年龄36.7±4.5岁。其中最常见的症状为精神运动性兴奋共6例，表现为：患者躁动、拔监护导线、拔针、拔尿管胃管等动作，需要约束制动；注意力障碍3例；定向力障碍2例，记忆力减退4例，睡眠紊乱6例，夜间失眠、昼间嗜睡。经过精心治疗护理，所有患者均好转，生命体征均平稳，檐妄消除，3-6转入普通病房。2护理措施2.1控制危险因素：病人因发病突然、剧烈疼痛、病情重，感到恐惧、紧张，因此对于入院时存在檐妄影响因素的高危人群，护理上需要特别关注，同时尽早开始认知干预［2］。应每日定时进行时间、地点及人物的定向问答，促进患者对诊疗环境的感知和适应，使其放松紧张情绪。2.2严密观察病情：术后严密监测患者的脉搏、血压、呼吸、体温、神智等变化。因主动脉内膜撕裂后会造成外周动脉阻塞现象，因而不仅要观察桡动脉和股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能。维持血压的稳定非常重要，血压过低影响脏器灌注，太高会引起夹层的破裂与出血。同时注意保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔内、鼻腔内分泌物，每次吸痰时间尽量缩短，以减少患者缺氧时间。2.3提高舒适度：由于主动脉夹层手术对患者机体的创伤比较大，术后疼痛剧烈.如果不在术后初期就做好疼痛护理，剧烈的疼痛感能会导致患者中枢神经系统发生紊乱，引起患者焦虑、烦躁等不良心理情绪，使睡眠质量下降.不利于患者快速康复，增加医疗费用。护理人员应贯彻全程无痛、超前止痛的护理新理念。采用多种方式对患者进行疼痛护理，可以指导患者转移注意力。听舒缓音乐减轻心理负担，有效缓解患者的疼痛，避免不良状况的发生。提高患者的生活质量，促进患者康复。2.4及时调整睡眠周期：主动脉夹层术后可能会使患者的生活节奏发生错乱，尤其是睡眠失调状况，而且睡眠质量不佳可能会使患者产生疲劳，不利于术后康复。因此护理人员应该适当的采取措施调整患者的睡眠周期，使患者白天清醒晚上睡眠，日间可以与患者多进行沟通.使患者长时间保持清醒状态.晚间将灯光调暗有利于睡眠，但是对患者用辅助睡眠类的药物期间.必须监测患者的呼吸，根据实际情况及时调整用药的剂量。5管道护理及时安全进行管道评估，妥善固定管道并做好标识，避免患者直接接触管道，防止非计划性拔管。檐妄患者的家属或医务人员应严密守护，防止因病人因素而造成的意外脱管。6镇静治疗对躁动檐妄的患者谨慎使用约束带，若必须使用要告知家属，征得同意并签署同意书。注意约束带松紧要适宜，期间观察病人的局部皮肤、血液循环是否出现异常。对于异常躁动危及患者安全的，遵医嘱可酌情合理使用镇静药物治疗，镇静药物从小剂量开始，定期判断镇静的深度，根据病情尽早停用镇静药。2.7心理护理心理护理是针对患者的心理异常状态进行积极的干预，让患者主动参与治疗，强化对治疗和护理过程的依从性。了解患者焦虑、烦躁状态，及时做好患者的心理疏导。思维特别混乱的患者，要进行反复多次讲解，有利于其认知功能的逐渐恢复。帮助患者积极寻求家庭与社会的支持，条件允许时让家属多陪伴，给予人性化的安慰与护理，让患者早日度过焦虑期。患者情绪稳定的时候，告之目前所处的环境、日期与时间等信息，帮助患者逐渐恢复定向力。3论主动脉夹层起病急、进展快、病死率高，介入大血管腔内隔绝术的开展作为一项新技术，不仅提高了主动脉夹层病人治疗的成功率，且很有发展前景。但手术创伤导致机体处于一种严重的异常应激状态，诱发下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的紊乱，其表现为活化5-羟色胺、去甲肾上腺素，减少乙酰胆碱，增加多巴胺，使机体代谢发生障碍，继而促进脑组织的损伤易导致檐妄发生[3]。因此临床护理人员要不断学习和提高，通过学习早期发现檐妄的临床表现，及时采取有效措施，而采取个性化专人护理可以更好的提高患者的满意度，促进患者及早康复。参考文献：杨昆，王雁.急诊危重症患者檐妄发生的危险因素及护理对策[J].护士进修杂志，2016，31(22)：1493-1495C0lomboR，coronaA，PragaF，eta1.Areorientationstrategyforreducingdeliriuminthecriticallyt11.R