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文档简介

ADDINCNKISM.UserStyle成都市第一人民医院眼科进修申请表姓名进修科目进修期限□6个月□3个月填表日期

一、填表说明进修科目请按照二级学科目录填写眼科、眼视光。主要学习经历请从大学开始填写。主要工作经历包括3个月以上专题进修或学习。进修专业请根据个人进修意愿勾选。附件请按照目录附上相应证件页面（含证件号码页），医师执业地点如有变更请增加粘贴最后执业地点页。6、本申请表（PDF格式，文件名格式：单位+姓名）请发送至yyyykhw@163.com。请注明申请进修。纸质版请双面打印，进修时交至眼科主任办公室。7、本申请表所有项目均为必填项目。8、医院将择优录取申请进修人员，进修申请表概不退还。

二、申请表

姓名性别年龄政治面貌毕业学校最高学历身份证工作单位医院等级级等所在科室职称/职务健康状况参加工作时间从事本专业年限执业类别执业范围资格证书编码执业证书编码手机邮箱联系地址主要学习经历起止年月学校名称主要工作经历起止年月工作单位名称职称/职务业务水平进修科目/专业进修眼科眼视光学备注/其他：亚专业进修眼科眼底病青光眼及视神经疾病眼表整形、眼眶疾病白内障、屈光备注/其他：选送单位意见以上情况属实，同意该同志到成都市第一人民医院眼科进修。申请人签字：部门领导签字：单位盖章：

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