临床应用安全性经验分享

拜唐苹®临床应用安全性经验分享本文档共53页；当前第1页；编辑于星期三\19点43分内容提要拜唐苹®用于心功能不全患者拜唐苹®用于肝脏损伤患者拜唐苹®用于肾脏损伤患者拜唐苹®用于呼吸系统疾病患者拜唐苹®用于合并多种并发症患者拜唐苹®用于老年患者本文档共53页；当前第2页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®用于心功能不全患者本文档共53页；当前第3页；编辑于星期三\19点43分病例描述患者女性，56岁，3个月前被诊断为2型糖尿病，时有活动后胸闷，下肢轻度凹陷性水肿既往冠心病10余年，高血压病史10余年BP：155/100mmHg空腹血糖8.1mmol/L,餐后2h血糖11.4mmol/LECG示胸前导联ST-T改变，陈旧下壁心梗心功能NYⅢ级本文档共53页；当前第4页；编辑于星期三\19点43分治疗经过拜唐苹®初始剂量25mgtid,逐步加至100mgtid给于扩冠、降压、抗聚等系统治疗血糖变化如下表本文档共53页；当前第5页；编辑于星期三\19点43分血糖变化时间拜唐苹®剂量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后3天前8.2/13.09.1/15.29.3/13.91W后25mgTID7.2/10.66.2/12.27.4/11.72W后50mgTID6.3/9.26.2/10.86.8/9.14W后100mgTID5.6/8.66.2/7.66.0/7.4血糖单位；mmol/L本文档共53页；当前第6页；编辑于星期三\19点43分病例特点：这是一名新诊断2型糖尿病患者，以餐后血糖升高为主，有多年冠心病病史，已出现心功能不全表现选用降糖药物应兼顾降糖效果和对心脏的影响本文档共53页；当前第7页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹有效减少心血管事件HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.–70–60–50–40–30–20–100发病风险(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%P=0.012P=0.00617项荟萃分析本文档共53页；当前第8页；编辑于星期三\19点43分心血管危险因素拜唐苹作用特点高血糖/餐后血糖峰值下降胰岛素抵抗改善甘油三酯下降LDL-胆固醇下降HDL-胆固醇升高血压预防高血压体重下降或不增加纤溶/凝血机制异常改善血管炎症有益交感神经兴奋性下降增龄中老年患者尤其适用拜唐苹®全面干预心血管危险因素本文档共53页；当前第9页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®无任何心血管禁忌罗格列酮二甲双胍拜唐苹®心血管病慎用心功能NYHA3、4级水肿老年人无心血管病禁忌心力衰竭急性心肌梗死严重心肺疾病无ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes-2007.Diabetescare,2007,30(1):s4-s41《药物临床信息参考》2004四川科学技术出版社本文档共53页；当前第10页；编辑于星期三\19点43分二甲双胍的心血管病禁忌使用二甲双胍病人有3‰发生乳酸中毒发生乳酸中毒的患者的死亡率：30%-50%心力衰竭急性心肌梗死乳酸中毒导致KirpichnikovD,McFarlansSI,SowersJRMetformin:anupdateAnnInternMed2002;137;25-33本文档共53页；当前第11页；编辑于星期三\19点43分噻唑烷二酮与心力衰竭体液潴留和血浆容量增加肾脏排钠量减少和钠、水重吸收增多TZDs药物内皮细胞通透性增加细胞外容积扩张，血浆容量增加外周性水肿充血性心力衰竭NiemeyerNV,JanneyLM.Thiazolidinedione-inducededema.Pharmacotherapy,2002,22:924–929本文档共53页；当前第12页；编辑于星期三\19点43分小结（一）病例特点：这是一名新诊断糖尿病患者，以餐后血糖升高为主，有多年冠心病病史，已出现心功能不全表现本文档共53页；当前第13页；编辑于星期三\19点43分小结（二）药物选择：心功能不全患者由于外周组织灌注不足，易致缺氧及代谢性酸中毒，而二甲双胍可能加速酸中毒的出现心衰是TZD的禁忌症。TZD有水钠潴留的副作用，能使血容量增加，并加重心衰和水肿胰岛素促泌剂低血糖发生率较高，而低血糖易诱发心血管事件，已有心脑血管疾患的患者尤其应避免低血糖的发生，因此促泌剂在此类患者的应用也需谨慎拜唐苹®不仅安全性好，且经多项临床研究证实有独特的心血管收益，因此尤其适用于心血管合并症的患者本文档共53页；当前第14页；编辑于星期三\19点43分

拜唐苹®用于肝功能不全患者本文档共53页；当前第15页；编辑于星期三\19点43分病例描述患者男性，39岁，T2DM病史2年，未正规应用降糖药物，自诉近日口干、乏力明显既往有慢性乙肝病史，曾行抗病毒治疗FPG：8.6mmol/L,2hPPG：12.4mmol/LALT：72U/L；AST：90U/L本文档共53页；当前第16页；编辑于星期三\19点43分治疗经过给予患者拜唐苹®50mgtid,逐步调整剂量至100mgtid，血糖控制情况如下表3月后复查肝功能无明显变化本文档共53页；当前第17页；编辑于星期三\19点43分血糖变化时间拜唐苹®剂量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后1W前8.0/13.86.4/13.14.3/14.81W后50mgTID7.2/11.46.1/11.55.1/10.82W后75mgTID6.9/10.16.1/9.75.2/9.54W后100mgTID6.4/8.66.1/7.45.5/8.4血糖单位；mmol/L本文档共53页；当前第18页；编辑于星期三\19点43分点评大多数OAD从肝脏代谢，如果肝功能受损，会增加肝脏负担二甲双胍禁用于“肝病，包括酒精性肝损害，有肝功能异常依据”的患者格列奈类92％从肝脏代谢本文档共53页；当前第19页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®独特的作用机制，主要在肠道发挥作用，因此更加安全，对于肝功能受损的患者不需调整剂量国内研究显示：对肝功能轻度异常患者应用阿卡波糖无明显不良反应陈亮：中华糖尿病杂志2004年第12卷第4期：256点评国外学者研究发现：伴非酒精性肝硬化的2型糖尿病患者在稳定期内使用阿卡波糖对肝功能并未产生不良影响GentileS,etal..AnnItalMedInt.1999,14:7-14.本文档共53页；当前第20页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®用于肾功能不全患者本文档共53页；当前第21页；编辑于星期三\19点43分患者描述患者女性，64岁，T2DM10年，不规律服用中成药，近1月服用二甲双胍治疗既往高血压病史20余年；冠心病病史10余年BP：160/90mmHg、体重80kgFPG10.4mmol/L，2hPPG16.5mmol/LCr132mmol/L，尿蛋白600mg/d，CCR≈0.47ECG示：ST-T改变，心肌缺血，左心室肥厚本文档共53页；当前第22页；编辑于星期三\19点43分治疗经过给予口服拜唐苹®

25mgtid，逐步加量至50mgtidNPH胰岛素8U睡前皮下注射，加量至10U同时给予降压、扩冠、抗血小板等系统治疗血糖变化见下表本文档共53页；当前第23页；编辑于星期三\19点43分时间拜唐苹®剂量NPH（睡前）早餐前/后午餐前/后晚餐前/后1W前88.5/13.27.6/12.79.3/14.91W后25mgTID87.3/11.66.7/11.27.1/10.72W后25mgTID106.8/9.86.7/9.76.7/7.94W后50mgTID106.2/8.56.7/7.85.8/8.2血糖变化血糖单位；mmol/L本文档共53页；当前第24页；编辑于星期三\19点43分点评糖尿病合并肾损害非常常见，肾脏损害用药时有诸多禁忌，选择药物必须谨慎，但在临床工作中医生往往忽略这一点本文档共53页；当前第25页；编辑于星期三\19点43分1997年潘长玉教授等人观察966例2型糖尿病患者，微量白蛋白尿的患病率为21.05％2001年上海中山医院对1059例2型糖尿病患者尿蛋白进行检测，发现微量白蛋白尿的患病率为12.84％欧洲一项研究中，200例2型糖尿病患者66％合并微量或大量白蛋白尿1.中华内分泌代埘杂志，1997，4：202.中国糖尿病杂志2001年第9卷第3期3.MedSciMonit.2000Sep-Oct;6(5):929-36.糖尿病患者多合并肾脏损害本文档共53页；当前第26页；编辑于星期三\19点43分糖尿病患者多合并肾脏损害2006年西班牙RICARHD（高血压和2型糖尿病患者心血管风险）一项多中心的横断面调查，评估高血压和2型糖尿病患者心脏和肾脏损害的患病率研究对象2339名门诊患者年龄55岁以上，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上结果显示45.1％的患者GFR小于60ml/min/1.73m2

58.7%的患者有尿白蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24hCardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23.本文档共53页；当前第27页；编辑于星期三\19点43分2005年贾伟平等对上海曹杨社区糖尿病及糖尿病前期患者慢性肾脏并发症患病现状进行调查，共筛查406例结果显示：cGFR小于60ml.min-1.(1.73m2)-1的糖尿病患者达38.2％25.4%有尿白蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24h中国糖尿病合并肾损害多见贾伟平：中华医学杂志；2006；86（36）：2527本文档共53页；当前第28页；编辑于星期三\19点43分肾小球滤过率计算公式采用Cockcroft-Gault方程估计肌酐清除率：Ccr(ml/min)=[(140-年龄)×体重（kg）]/Scr×72(女性×0.85)

乘以0.84转化为GFR例如该患者

Ccr＝[(140-64)×80（kg）]/1.5×72×0.85=47.85ml/min贾伟平：中华医学杂志；2006；86（36）：2527本文档共53页；当前第29页；编辑于星期三\19点43分药名格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮瑞格列奈TZD二甲双胍肾脏排出率（％）5060－7090905864原型常用口服降糖药经尿液排出比例拜唐苹®仅1～2％吸收入血，在尿中出现的比例仅为1.7%本文档共53页；当前第30页；编辑于星期三\19点43分小结病例特点：该患者为老年糖尿病患者，病史较长，血糖控制差，同时合并高血压，并已有糖尿病肾病IV期，治疗不规范药物选择：二甲双胍在“男性血肌酐≥1.5mg/dL（132μmol/L）、女性血肌酐≥1.4mg/dL（124μmol/L）或GFR＜60ml·min-1.(1.73m2)-1”等情况下禁用拜唐苹®仅2%吸收入血液，在尿中出现的比例仅为1.7%，其余由肠道降解或以原形从肠道排出，因此应用于肾病患者安全性好本文档共53页；当前第31页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®用于呼吸系统疾病患者本文档共53页；当前第32页；编辑于星期三\19点43分患者描述患者男性，64岁，T2DM2年，未正规治疗既往慢性喘息性支气管炎病史30余年；吸烟史40余年FPG6.2mmol/L，2hPPG11.6mmol/L胸片示双肺透光度增强，肺纹理紊乱、稀疏，诊断肺气肿，双下肺片状阴影本文档共53页；当前第33页；编辑于星期三\19点43分治疗经过拜唐苹®初始剂量50mgtid,逐步加至100mgtid同时给予平喘、解痉、止咳、祛痰、抗炎等治疗血糖控制情况如下表本文档共53页；当前第34页；编辑于星期三\19点43分血糖变化时间拜唐苹®剂量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后2天前8.6/13.28.9/14.89.3/13.51W后50mgTID7.9/11.87.0/12.98.4/12.32W后75mgTID7.2/10.46.6/12.17.0/11.44W后100mgTID5.8/8.46.0/7.66.4/7.8血糖单位；mmol/L本文档共53页；当前第35页；编辑于星期三\19点43分点评呼吸系统疾病患者由于缺氧，容易出现代谢性酸中毒，因此对于易导致酸中毒的二甲双胍应用需谨慎TZD类易加重和诱发心衰，不宜应用促泌剂增加低血糖发生风险，血糖较低的老年患者不宜应用拜唐苹®仅2％吸收入血，与其他口服降糖药物之间无相互作用，对呼吸系统无影响，可以安全应用本文档共53页；当前第36页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®用于合并多种并发症患者本文档共53页；当前第37页；编辑于星期三\19点43分病情描述患者男性，68岁，DM18年，应用胰岛素30R治疗既往高血压病史20余年；冠心病病史10余年；DN3年；吸烟史30余年BP：160/95mmHgPBG10.4mmol/L，2hPPG15.6mmol/L血Cr135umol/L24小时尿蛋白定量900mgECG示下壁ST-T改变；心脏射血分数40％眼底镜示糖尿病视网膜病变Ⅲ期；本文档共53页；当前第38页；编辑于星期三\19点43分治疗经过拜唐苹®初始剂量50mgtid,逐步加至100mgtid胰岛素30R逐步减量同时给予扩冠、控制血压、改善微循环、改善肾功能、活血化瘀等系统治疗血糖控制情况如下表本文档共53页；当前第39页；编辑于星期三\19点43分血糖变化时间拜唐苹®剂量胰岛素30R（早/晚）早餐前/后午餐前/后晚餐前/后初诊16/149.4/15.68.4/14.18.3/13.52W后50mgTID14/127.8/11.47.2/11.310.1/9.84W后100mgTID10/86.8/8.77.5/9.27.0/8.9血糖单位；mmol/L本文档共53页；当前第40页；编辑于星期三\19点43分点评对于合并多种并发症的糖尿病患者，注意药物疗效同时，更应关注其安全性，减轻脏器负担，减少低血糖发生，因此用药更需谨慎合并多种并发症的糖尿病患者,往往同时应用多种药物，用药时要考虑药物间的相互作用本文档共53页；当前第41页；编辑于星期三\19点43分拜唐苹®与胰岛素合用可减少低血糖发生实用临床医学2004;5:7-9低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素预混人胰岛素+拜唐苹®本文档共53页；当前第42页；编辑于星期三\19点43分86420-2-4-6-806121824治疗时间（周）安慰剂拜唐苹每天胰岛素用量百分比变化（%）拜唐苹有效减少每天胰岛素用量Coniff,RFetal.DiabetesCare,1995;18(7):928-932.本文档共53页；当前第43页；编辑于星期三\19点43分占总人群的比例

(%)

3.93.50.7<0.10.20.2<0.10.50.3拜唐苹®长期使用的安全性已经得到证明MertesG.

DiabResClinPract2001;52:193204.副作用

胃肠道副反应

腹胀

腹泻

大便较稀

腹疼恶心

便秘代谢方面全身反应n

7668131431105五年的监测研究

(n=1,954)本文档共53页；当前第44页；编辑于星期三\19点43分小结（一）病例特点：老年糖尿病患者，病程较长，血糖控制较差，合并高血压、冠心病，出现糖尿病肾病和视网膜病变，已应用预混人胰岛素70/30治疗本文档共53页；当前第45页；编辑于星期三\19点43分小结（二）药物选择：对于合并心肌缺血的患者，TZD易诱发和加重心衰，慎用二甲双胍应谨慎用于合并肾脏损害的患者促泌剂易诱发低血糖，而老年患者用药更应注意安全性，尽量避免低血糖发