偏瘫痉挛期步态康复训练

老年病研究所康复医师李建伟偏瘫痉挛期步态康复训练痉挛期的康复治疗定义：指相当于发病后3周~3个月左右的一段时间，相当于Brunnstrom2~4期。

定义痉挛是肌张力增高的一种形式，常由上位运动神经元损伤后所致。广泛接受的痉挛定义为：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍。所谓痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高

主要问题肌肉痉挛腱反射亢进异常的姿势反射异常的运动模式

偏瘫的痉挛模式肢体 痉挛肌群 痉挛模式上肢（屈肌型） 肩胛骨后撤、下掣肌群、肩内收肌、内旋肌，肘屈肌，前臂旋前肌，腕指屈肌 肩胛带下沉、后撤，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈尺偏，手指屈曲下肢（伸展型） 骨盆后撤肌，髋关节内收肌、内旋肌，髋、膝关节伸肌，踝关节跖屈内翻肌，足趾屈肌 骨盆后撤，髋关节内收、内旋，髋、膝关节伸展，踝关节跖屈内翻，足趾屈曲。剪刀位迎风位

运动障碍区别痉挛：速度依赖性的阻力运动肌张力障碍：持续肌肉挛缩震颤：神经交互支配的不随意的、节律的振荡舞蹈病：不规律、快速、流动、不刻板与随机的不自主运动肌阵挛：突然、震惊、短暂不自主运动

神经控制的解剖学运动系统：整合感觉反馈、控制反射活动、协调随意运动除了肌肉速度外，肌肉与关节位置、外界刺激反射活动、运动初始与终止对运动尤为重要。反馈存在病理途径：皮层、皮层下、脑干、脊髓、外周神经与肌肉

运动单位的调节控制系统包括：肌肉长度、速度、肌张力、关节位置协调系统包括：单突触反射;复杂的高水平的活动（脊髓、脊髓上的多突出活动）既可抑制亦可增加活动或运动单位的水平

痉挛的病理生理痉挛从何而来？DietzandBerger:Gammarigidity在r运动神经元过度激惹，肌梭过分紧张，Ia神经元高度兴奋Delwaide:缺乏对Ia中间神经元活动的抑制、兴奋性的影响；拮抗肌无抑制，使肌梭介导的速度依赖性阻力增加

痉挛的病理生理过度兴奋运动神经元池的概念：继发于缺乏脊髓上的影响，丧失神经元过度警惕与兴奋性抑制其他理论：中枢侧枝发芽、突触前抑制丧失、去神经过度敏感、5-HT、SP痉挛与肌张力过强的联系与区别非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的粘弹性成分的改变，尤其是在肌肉处于拉伸或缩短位制动时。在中枢神经系统损伤后，可因神经性因素造成肢体处于异常位置，并由此导致非神经因素的继发性改变。因此，中枢神经系统损伤后的肌张力过强（被动拉伸时阻力的增加）是神经性因素和非神经因素共同作用的结果

痉挛与肌张力过强的联系与区别肌张力过强时的阻力包括动态成分和静态成分.动态成分为肌肉被动拉伸时神经性（反射性的）因素和非神经性（生物力学的）因素所致的阻力.静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的趋势，为非神经性因素。神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加，中枢神经系统损伤后的痉挛、折刀样反射和阵挛皆属此类.痉挛与其他限制关节活动因素的区别

痉挛应与如下症状体征相区别：肌肉或关节疾患造成的肌强直、肌肉挛缩、肌腱挛缩或关节囊紧张；外周神经或脊髓病变造成的痛性痉挛（即为一种阵发性的和自发性的、迁延一段时间、并伴有疼痛的单个或多个肌肉的收缩）、破伤风强直、搐搦；其他中枢神经系统疾患造成的僵硬、迟发性运动障碍等

治疗原则

应在神经生理、病理学理论指导下，针对患者的具体情况，正确运用促进技术（神经生理学疗法），尽可能的降低痉挛程度，使联合反应、共同运动的异常模式向着分离运动、自主运动的大方向发展。打破上肢的屈曲、内收痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，各种随意控制的分离运动，提高平衡能力，完成坐位站位的转换，达到坐位Ⅱ级平衡或Ⅲ级平衡。

训练目标抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作

训练计划关节被动运动肌肉持续牵张训练肢体负重训练躯干控制训练矫正异常姿势

痉挛期的治疗神经肌肉促进：对抗痉挛模式，建立正常运动反应（Bobath、Rood、PNF）肌力训练躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下肢四头肌、腘绳肌、胫前肌协调性训练闭链训练为主医疗体操中级操双侧为主肌肉牵伸上肢屈肌、下肢伸肌平衡训练坐位2-3级、站位1级步行/转移步态训练、床椅转移支具对抗痉挛

体位不正确体位导致痉挛增加、ROM减少、挛缩、增加有害刺激、疼痛ICU、急诊医院常见护理、治疗使患者功能最大化防止：剪刀位（对侧髋伸展、内收、内旋）；迎风位(一侧屈髋外展外旋，对侧相反）；蛙腿位。轮椅体位摆放不应忽视剪刀位迎风位

坐位平衡分级1级平衡：静态坐稳2级平衡：自动态坐稳3级平衡：他动态坐稳

坐位平衡训练

1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。

偏瘫患者常用的抗痉挛体位未抑制时体位及肌痉挛卧位体位仰卧位、健侧卧位、患侧卧位时患侧上肢屈曲置于胸前，手握拳，下肢伸展外旋，足处于跖屈位，躯干屈向患侧体位转换活动及平衡活动健侧、患侧翻身，患肢置于一边，处于痉挛状态抑制痉挛的体位患侧上肢伸展位，前臂旋前、后，用分指板将手指伸展，下肢屈曲位，足尖朝上，足底用硬物支撑保持踝关节中立位，以上体位用枕头支撑特殊体位：患膝、髋屈曲，用双手交叉后抱住患膝保持可以帮助缓解痉挛健手与患手交叉相握保持上肢伸展，双下肢屈曲位，头先转向一侧，然后跟随身体转体借助双下肢置于巴氏球上进行左右翻身训练未抑制时体位及肌痉挛仰卧位坐起引起明显患肢痉挛坐位不对称(偏健侧)患侧上肢屈曲，下肢伸直、外展，在坐位平衡训练时出现痉挛

向患侧、健侧翻身同上，让双小腿自然垂于床边，用健手支撑坐起，坐起后将患侧上肢伸展支撑于床面，健手压住患肘患者在静态坐进行前后左右摆动时保持患侧上肢伸展位支撑于体侧(床边、椅背、巴氏球)、前方(桌面)、后方，手掌伸展支撑在某物体上(床上)，保持患肢屈膝、屈髋90度，膝部可压沙袋保持足跟着地或健腿翘在患膝上起加压固定作用，两膝间夹本书坐位下出现下肢阵挛，用手用力下压膝部

坐位站起时出现重心转向健侧，躯干健侧旋转，患肢痉挛模式出现，膝过伸、足跟不着地站位平衡训练中身体偏向健侧，膝过伸、足跟不着地

双手交叉双上肢尽量向前伸展或患侧上肢伸展位支撑某物(桌面、椅背、辅助器等)由治疗师在患者患侧控制拇指、膝关节关键点，保持上肢伸展及防止下肢过伸(膝屈曲5-10度)患者两边放两个靠椅，患者双手支撑靠椅站起要求同上，如果下肢痉挛明显，可靠墙站立，患膝后置一球防止膝过伸双膝屈曲5~10度位夹住沙袋双足斜板站立移动性活动上下楼时出现明显上下肢肌痉挛，尤其健腿先上、患腿先下时出现膝过伸、足跟不能着地步行出现患侧上肢屈曲挎篮，下肢膝过伸、足跟不着地双手交叉上肢伸展置于体前或患手支撑在扶手上或他人保护同上，上楼时患腿先上，下楼时健腿先下平衡杠内训练,患侧上肢伸直支撑于双杠上，治疗师站在患侧控制患手关键点，患手扶持拐棍/桌面前后移动患侧下肢支撑时膝保持10度左右，足跟着地患膝跪在矮凳练习健腿前后摆动抑制股四头肌痉挛未抑制时体位及肌痉挛作业性活动单用健手磨沙板、搬木块引起患侧上肢屈曲痉挛，下肢足跟不着地、膝外旋、外展力量性活动躯干半桥活动：出现患膝伸直，患肘屈曲，握拳健侧上、下肢用力举沙袋；双侧上肢用力拉墙壁拉力器；双侧下肢用力踩踏踩器时出现痉挛抑制痉挛的体位健手带患手完成各种作业或患侧上肢支撑位下(同坐位)进行作业、患侧下肢同坐位要求双膝部用带子固定防止膝外旋卧位：双手交叉保持上肢伸直上举位或患侧上肢伸展于体侧支撑在某物(床沿、椅背、墙、桌等)，双下肢屈膝>90度，足支撑于床面(足尖抬高使足部分背伸)，可以健腿翘在患膝上加压坐位：上肢体位同卧位，患侧下肢可踩在矮凳上，增加屈髋、膝角度，膝部沙袋加压或健腿翘在患膝上抑制下肢痉挛控制关键点头颈部肩部胸骨柄骨盆拇指膝部拇趾

痉挛期的治疗神经肌肉促进：对抗痉挛模式，建立正常运动反应（Bobath、Rood、PNF）肌力训练躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下肢四头肌、腘绳肌、胫前肌协调性训练闭链训练为主医疗体操中级操双侧为主肌肉牵伸上肢屈肌、下肢伸肌平衡训练坐位2-3级、站位1级步行/转移步态训练、床椅转移支具对抗痉挛

牵张瘫痪肌肉短缩位—挛缩、制动后蛋白合成减少—萎缩、痉挛与肌肉过度活跃—部分肌肉缩短导致肌梭活跃与敏感；早期牵张用于任何神经疾病，对抗肌肉短缩与减少肌梭敏感性长期牵张有助于潜在功能恢复；3h可以改善痉挛并患者可以耐受；对主缩肌与拮抗肌随意活动均有益；夹板或矫形器持续牵张改变反射活动减少牵张反射

肌力训练上肢肌力训练被动——助力——主动——抗阻下肢肌力训练被动——助力——主动——抗阻

电刺激TENS减轻疼痛后缓解痉挛、通过感觉刺激减轻屈曲传入反射Bajd报道：3/6个SCI患者用电针-TENS缓解痉挛，部分逆转纳洛酮作用可能机制：减少