半月板损伤的诊断与治疗

半月板损伤的诊断与治疗长海医院关节骨病外科薛晨晨徐卫东基本概况第一部分半月板的解剖半月板是纤维软骨内侧半月板较大，呈“C”形，前后角分别附着于胫骨平台边缘部外侧半月板较小，近“O”形，前后角分别附着于胫骨平台周围的非关节区域半月板的结构半月板的胶原纤维的主要走向是环形的；部分放射和穿通纤维。纤维的排列在一定程度上决定半月板损伤的特征类型。半月板的环形张力可对抗胫骨和股骨之间应力，通过其前后部位坚固的附着，将力传导至胫骨。半月板的功能转移负荷、缓冲震荡、减少应力稳定关节限制关节过伸、过屈润滑和营养关节软骨关节的本体感受半月板的生物力学正常半月板传导了胫股关节50％的力膝关节极度伸直时半月板吸收的力为80％，极度屈曲时半月板接受力为100％半月板切除后，膝关节吸收震动力的能力将减少20％，关节应力将增加2.5倍左右半月板的血供半月板的滑膜缘有血运，称为“红区”靠近游离缘无血供部分称为“白区”两者之间称为“红白区”半月板血运分区对于判断半月板的愈合能力及手术方式的选择有重要意义临床判别第二部分损伤机制内侧半月板损伤更多见：附着面积大、边缘薄且活动度小（与MCL紧密相连）多见于退变性撕裂外侧半月板前后角附着点接近，活动度较大前角纤维与前交叉韧带交联，后角部分纤维附着在股骨内髁，分别形成Humphry和Wrisberg韧带，故多见于外伤性撕裂损伤机制慢性退变性老龄化和反复慢性损伤随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层内侧后角和体部、外侧前角、体部和后角、内侧前角急性外伤性运动损伤，多见于青年人。内、外旋转应力的同时屈曲膝关节致伤复合作用力致伤，撕裂形态多样损伤机制损伤多是受复合力量造成的一般认为致伤原因是膝关节从屈到伸或从伸到屈活动的侧方应力和旋转力损伤类型损伤类型外侧部分靠近边缘区域大多稳定内侧部份大都是移动性的损伤类型常自半月板内缘扩展到半月板实质裂向后方为后斜裂，裂向前方为前斜裂损伤类型自半月板内缘垂直破裂到实质，可直达边缘多见于外侧半月板损伤损伤类型半月板胫骨面与股骨面之间，并与半月板表面平行易发于老年缺乏弹性的半月板后角、体部、前角均可见损伤类型主要特点是破裂处呈磨损状，边缘不规则临床症状关节疼痛（周围炎症反应）活动及行走时加剧关节交锁关节积液、肿胀体格检查关节肿胀/股四头肌萎缩，关节活动度浮髌试验、髌骨研磨试验过伸、过屈试验内外侧间隙压痛McMurry征摇摆实验Apley试验辅助检查X线检查：不能显示半月板损伤，可排除骨关节本身病变、显示游离体等肌骨超声MRI：90-98%的敏感性关节镜检查：金标准磁共振检查半月板二度信号（水平线形）半月板一度信号（球形）半月板二度信号（与关节相通）治疗手段第三部分半月板损伤的治疗手段保守治疗关节镜下半月板成形术关节镜下半月板缝合术半月板移植半月板损伤的处理原则治疗手段取决于半月板损伤的类型保守治疗：急性期病人或撕裂小于1cm的外围撕裂切除/成形：白区、半月板质量差修补/固定：红白区或红区，合并ACL损伤半月损伤的保守治疗急性期病人或撕裂小于1cm的外围撕裂PRICE原则（P-保护，R-休息，I-冰敷，C-加压包扎，E-抬高）康复、理疗消炎镇痛药物关节腔内注射半月板切除术半月板在相当长的时间内被认为是下肢肌肉无功能的残留物近期缓解症状，疗效满意术后3-10年，膝关节56％-88％退变；术后20年，退变风险增加15倍内侧切除后，内侧应力增加3-5倍半月板切除术仅适合于半月板横断或水平撕裂，半月板已不能保留的病例半月板成形术（部分切除）切除活动的撕裂缘，保持稳定的完整的周边（最少2-3mm）关节软骨退较全切术后轻，仍有一定程度关节退变的比例切除1/4，胫股关节接触应力增加45%半月板成形术（部分切除）手术指征：

不稳定的半月板纵行及斜行撕裂、柄桶样撕裂的半月板退变的半月板半月板修补术经典适应证：桶柄裂、后角纵裂、RAMP损伤延伸适应证：根部损伤、放射裂、瓣状裂、腘绳肌腱区域的撕裂、半月板囊肿半月板修补术其他适应条件：年轻患者稳定的膝关节（或同时进行ACL重建术）急性撕裂红区/红白区半月板修补术修补方式：垂直缝合(把持力更好)水平缝合半月板修补术修补技术：All-inside（全内）Outside-in（由外向内）Inside-out（由内向外，少用）半月板修补术缝合技术适用范围所需器械All-inside体部-后角软组织缝合钩半月板缝合器Outside-in前角-体部穿刺针20ml注射器针头Inside-out体部-后角缝合套管带针线腘窝拉钩All-inside（全内技术）Outside-in（由外向内）Inside-out（由内向外）关节镜下半月板手术的要点首先探查有无变性、撕裂或不稳定将探针探入胫侧查看有无撕裂推压股骨面有无退行性变或皱起现象关节镜下半月板手术的要点操作入路选择同侧置入关节镜观察，由对侧置入操作器械内侧半月板手术时，将小腿屈曲，外翻膝关节外侧半月板手术时，屈曲60-80°强力内翻（4字试验）关节镜下半月板手术的要点成形术要点根据半月板撕裂情况及类型选择成形或切除纵裂、桶柄样断裂，可切断连接处后，整块取出；退变性、放射裂、横裂可零星咬除咬除缘应呈弧形，不遗留三角形活动瓣最大限度的保存半月板组织（周边不少于3mm宽度，基本保持外形）关节镜下半月板手术的要点修补术要点建议修复红区和红