脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复励建安教授、博士生导师南京医科大学

康复培训班讲座1脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个康复培训班讲座2脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织康复培训班讲座3脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。康复培训班讲座4交感神经节康复培训班讲座5神经终板康复培训班讲座6脊髓血供特点康复培训班讲座7脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。康复培训班讲座8脊柱骨折康复培训班讲座9脊髓损伤康复培训班讲座10X线表现=临床？康复培训班讲座112005-9-10康复培训班讲座122006-5-20康复培训班讲座132006-9步行能力康复培训班讲座14骨折、脱位康复培训班讲座15严重颈椎畸形-瘫痪？康复培训班讲座16即刻损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分康复培训班讲座17继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质康复培训班讲座18细胞改变的时间窗损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时--炎性反应达到高峰康复培训班讲座19细胞死亡过程巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变康复培训班讲座20脊髓再生完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况康复培训班讲座21压缩性骨折稳定性标准脊柱后凸小于20°侧屈小于10°椎体高度压缩小于50%康复培训班讲座22脊髓损伤定义损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫康复培训班讲座23SCI损伤程度评判标准Ａ-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。Ｂ-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。Ｃ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。Ｄ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于３级。Ｅ-正常。感觉和运动功能正常。康复培训班讲座24不完全损伤存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能--肛门外括约肌自主收缩康复培训班讲座25完全损伤无骶段保留康复培训班讲座26脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象康复培训班讲座27判断脊髓休克的指标球-肛门反射bulbocavernosusreflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束康复培训班讲座28部分保留区仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节（不超过3个皮区）记录身体两侧的部分保留区域的受累平面本术语只用于完全性损伤康复培训班讲座29神经根逃逸nerverootescape脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤特征同时有可能逐步得到恢复康复培训班讲座30临床综合症-中央束综合症centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤脊髓中央先损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹康复培训班讲座31临床综合症--半切综合症Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失康复培训班讲座32临床综合症--前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在康复培训班讲座33临床综合症--后束综合症posteriorcordsyndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见康复培训班讲座34临床综合症--脊髓圆锥综合症conus

medullarissyndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）肢体运动正常康复培训班讲座35临床综合症--马尾综合症cauda

equina

symdrome椎管内腰骶神经根损伤不规则神经平面大小便失禁膀胱、肠道及下肢反射消失疼痛常见、显著康复培训班讲座36临床综合征--脊髓震荡spinalconcusion暂时性和可逆性脊髓神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退可见反射亢进但没有肌肉痉挛康复培训班讲座37神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段康复培训班讲座38神经平面评估关键肌(keymuscle)关键点(keypoint)。采用积分方式-严重程度横向比较康复培训班讲座39感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指康复培训班讲座40感觉关键点康复培训班讲座41感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指康复培训班讲座42感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)康复培训班讲座43感觉关键点Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部康复培训班讲座44感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节康复培训班讲座45感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)康复培训班讲座46运动损伤平面指最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段神经根支配一块以上肌肉多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常康复培训班讲座47关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分康复培训班讲座48上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)康复培训班讲座49下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)康复培训班讲座50腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射康复培训班讲座51脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍康复培训班讲座52脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍派派康复培训班讲座53脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代康复培训班讲座54脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅康复培训班讲座55功能性电刺激-freehand康复培训班讲座56康复治疗内容康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗康复培训班讲座57脊髓损伤的预后颈髓C6：生活中度依赖C7-8：生活大部分自理康复培训班讲座58脊髓损伤的预后胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用

长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。康复培训班讲座59康复治疗流程急救中心骨科康复科社区康复神经科泌尿科中医科/针灸科心理科工程科多学科合作是脊髓损伤治疗的关键康复培训班讲座60康复治疗-床上床：气垫床、软垫床：利弊分析床头抬高：逐步进行，克服低血压关节活动：每一关节做各方向全关节范围的活动若干次，避免挛缩，促进神经传入冲动康复培训班讲座61个人护理定时翻身（

翻身时间因人而异）避免剪力中性肥皂梳洗避免会阴部潮湿大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤膀胱和直肠处理康复培训班讲座62脊髓损伤的膀胱处理康复培训班讲座63概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿障碍的分类和处理原则膀胱训练技术康复培训班讲座64膀胱障碍的病理基础中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。康复培训班讲座65下尿路解剖排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌康复培训班讲座66逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成康复培训班讲座67尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。康复培训班讲座68内括约肌康复培训班讲座69外括约肌康复培训班讲座70下尿路神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调康复培训班讲座71副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。康复培训班讲座72交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。康复培训班讲座73躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。康复培训班讲座74膀胱的神经支配示意图康复培训班讲座75中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。康复培训班讲座76中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。康复培训班讲座77概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿障碍的分类和处理原则膀胱训练技术康复培训班讲座78膀胱容量测定的简易装置残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量安全膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗康复培训班讲座79膀胱容量测定技术设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至体温。患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。插入导尿管测定残余尿量。接通所有测定装置，以500ml/10-20分钟的速度滴入生理盐水。观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。康复培训班讲座80膀胱压力容积测定膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml；膀胱总容量400~500ml；排尿及中止排尿受意识控制。康复培训班讲座81膀胱容积和排尿康复培训班讲座82排尿分期I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；IV期出现即逼尿肌反射。

康复培训班讲座83逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。

康复培训班讲座84低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。

康复培训班讲座85安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。

康复培训班讲座86概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿障碍的分类和处理原则膀胱训练技术康复培训班讲座87膀胱障碍分类失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过度活跃失禁+潴留：无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降康复培训班讲座88损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害康复培训班讲座89脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁康复培训班讲座90治疗目标控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能康复培训班讲座91失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。康复培训班讲座92抑制膀胱收缩、减少感觉传入药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练康复培训班讲座93增加膀胱出口阻力药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟α肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗康复培训班讲座94其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术康复培训班讲座95潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。康复培训班讲座96治疗原则保持规律的排尿减少残余尿量（<100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染康复培训班讲座97增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激康复培训班讲座98减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗：baclofen，肉毒毒素康复培训班讲座99概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿障碍的分类和处理原则膀胱训练技术康复培训班讲座100清洁导尿每４~６小时导尿一次，或据摄入量定理想的膀胱容量300~500ml。残余尿少于80~100ml时，可停止导尿由患者进行导尿操作康复培训班讲座101操作程序0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手康复培训班讲座102操作过程手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油以减小插入阻力。康复培训班讲座103操作技术（续）导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒康复培训班讲座104使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如能部分排尿，使用频率1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿<80~100ml时停止清洁导尿。康复培训班讲座105注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000ml，保持尿量1000ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。康复培训班讲座106保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。康复培训班讲座107注意：避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管康复培训班讲座108菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上10~25%社区居民和25~40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。康复培训班讲座109脓尿约96%伴随感染症状显微镜观察≥10个白细胞/mm3症状：尿急/频/痛，寒颤、发热和白细胞升高明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素康复培训班讲座110上尿路感染明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素２~３周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。康复培训班讲座111改良膀胱冲洗法采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。康复培训班讲座112膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。康复培训班讲座113膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。康复培训班讲座114肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力康复培训班讲座115排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿康复培训班讲座116代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。康复培训班讲座117代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。康复培训班讲座118水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以450~500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1000ml左右。饮水和排尿的间隔一般在1~2h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。康复培训班讲座119注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。康复培训班讲座120制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、α受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱康复培训班讲