护理管理记录本内文

目 录 03 05 53 57 61 65 67 71 73 74 791/962/96护士长工作重点指引1.患者身份识别与查对等核心制度落实16.病区护理质量与安全自查、分析、讲评与改进2.患者病情、安全风险评估及措施的落实17.洗手设施与用品的检查、准备及手卫生落实督导3.新入院、急危重症、手术患者巡视18.仪器设备检查、维修、保养4.危重患者管理及抢救工作督导19.出/入院、转科、转院、预约、随访工作开展及5.急救车管理数据统计6.交接班落实20.护理投诉管理7.医嘱处理与执行21.护理查房、业务学习至少每月1次8.安全用药管理22.护理排班9.分级护理落实23.护理人力调配与统计10.围手术期患者管理落实24.护理工作量统计11.护理计划制定与落实25.护理绩效考核与分配12.输血质量监管26.护理服务质量数据收集与分析13.危急值管理督导27.病区物资领取、保管与补充14.知情同意及健康指导工作落实28.病区环境管理15.护理文件书写质量控制29.病区水、电、气管理3/964/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：5/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题6/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日7/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：8/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：9/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题10/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日11/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：12/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：13/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题14/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日15/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：16/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：17/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题18/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日19/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：20/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：21/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题22/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日23/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：24/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：25/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题26/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日27/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：28/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：29/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题30/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日31/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：32/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：33/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题34/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日35/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：36/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：37/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题38/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日39/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：40/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：41/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题42/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日43/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：44/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：45/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题46/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日47/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：48/96巡查记录日期/项目 落实情况 改进措施 效果评价护士长签名：49/96质量讲评记录检查日期： 年 月检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第一存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第二 存 问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第三 存周在问题检查人： 检查方式 □抽查 □夜查房 □其他检查项目：第四存 问题50/96质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原因分析整改措施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日51/96质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 P:问题及原因分析（人员、流程、设备分析）现或患者正面评价）C：改进措施落实（监管与督导） D：改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名：52/96晨间提问记录日期 问 题 回答人 评价 日期 问 题 回答人 评价注：晨间提问每周 1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名：53/96晨间提问记录日期 问 题 回答人 评价 日期 问 题 回答人 评价注：晨间提问每周 1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名：54/96晨间提问记录日期 问 题 回答人 评价 日期 问 题 回答人 评价注：晨间提问每周 1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名：55/96晨间提问记录日期 问 题 回答人 评价 日期 问 题 回答人 评价注：晨间提问每周 1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名：56/96护理会诊记录患者姓名 性别 病室/床号 病案号诊 断简要病情已采取护会诊目的理措施需要解决护理问题申请会诊时间年月日分责任护士签名：会诊人员会诊时间年月日时分科别/职称会诊意见会诊人员签名：护士长签名： 护理部签名：57/96护理会诊记录患者姓名 性别 病室/床号 病案号诊 断简要病情已采取护会诊目的理措施需要解决护理问题申请会诊时间年月日分责任护士签名：会诊人员会诊时间年月日时分科别/职称会诊意见会诊人员签名：护士长签名： 护理部签名：58/96护理会诊记录患者姓名 性别 病室/床号 病案号诊 断简要病情已采取护会诊目的理措施需要解决护理问题申请会诊时间年月日分责任护士签名：会诊人员会诊时间年月日时分科别/职称会诊意见会诊人员签名：护士长签名： 护理部签名：59/96护理会诊记录患者姓名 性别 病室/床号 病案号诊 断简要病情已采取护会诊目的理措施需要解决护理问题申请会诊时间年月日分责任护士签名：会诊人员会诊时间年月日时分科别/职称会诊意见会诊人员签名：护士长签名： 护理部签名：60/96护理疑难病例讨论时 间：______________________ 地 点：_________________________主持人：______________________ 记录人：_________________________参加人员：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________患者姓名_________________性别_________科室_________床号________住院号___________________诊断：___________________________________________________________________________________主要病情及护理难点： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________采取的措施： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________效果评价：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________护士长签名： 护理部签名：61/96护理疑难病例讨论时 间：______________________ 地 点：_________________________主持人：______________________ 记录人：_________________________参加人员：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________患者姓名_________________性别_________科室_________床号________住院号___________________诊断：___________________________________________________________________________________主要病情及护理难点： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________采取的措施： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________效果评价：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________护士长签名： 护理部签名：62/96护理疑难病例讨论时 间：______________________ 地 点：_________________________主持人：______________________ 记录人：_________________________参加人员：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________患者姓名_________________性别_________科室_________床号________住院号___________________诊断：___________________________________________________________________________________主要病情及护理难点： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________采取的措施： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________效果评价：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________护士长签名： 护理部签名：63/96护理疑难病例讨论时 间：______________________ 地 点：_________________________主持人：______________________ 记录人：_________________________参加人员：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________患者姓名_________________性别_________科室_________床号________住院号___________________诊断：___________________________________________________________________________________主要病情及护理难点： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________采取的措施： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________效果评价：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________护士长签名： 护理部签名：64/96抢救患者记录抢救措施转归床性年吸给建简气心心气日期姓立易呼电抢救人员名别诊断管脏电管自动号龄IV呼吸除其它好转转院死亡插按监切出院通吸机颤痰氧管压护开路器护士长签名： 护理部签名：65/96抢救患者记录抢救措施转归床性年吸给建简气心心气日期姓立易呼电抢救人员名别诊断管脏电管自动号龄IV呼吸除其它好转转院死亡插按监切出院通吸机颤痰氧管压护开路器护士长签名： 护理部签名：66/96压疮监控记录科室 床号 姓名诊断：1. 部位说明2.压3.A枕后B耳廓C肩胛D肘部疮E腕部F髋部评4.G骶部H臀部估I膝部J外踝5.K内踝L足跟M其他________6.当前处理：

性别 年龄 住院号□新发压疮 □带入压疮 □院外 □院内压疮分期说明（六期）可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；Ⅲ期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；Ⅳ期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构；不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。（记录格式：部位 +分期+长、宽、深如 A Ⅱ1cmⅹ1cmⅹ1cm）填报人签名： 填报日期： 年 月 日 护士长签名：压疮监控组审核意见： 护理部审核意见：中期监控记录终期监控效果评价

签名：时间：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：□痊愈□好转压疮大小伤口情况：□出院□死亡□其他护士长审核意见：签名：时间：监控组审核意见：签名：时间：护理部审核意见： 签名： 时间：67/96压疮监控记录科室 床号 姓名诊断：1. 部位说明2.压3.A枕后B耳廓C肩胛D肘部疮E腕部F髋部评4.G骶部H臀部估I膝部J外踝5.K内踝L足跟M其他________6.当前处理：

性别 年龄 住院号□新发压疮 □带入压疮 □院外 □院内压疮分期说明（六期）可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；Ⅲ期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；Ⅳ期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构；不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。（记录格式：部位 +分期+长、宽、深如 A Ⅱ1cmⅹ1cmⅹ1cm）填报人签名： 填报日期： 年 月 日 护士长签名：压疮监控组审核意见： 护理部审核意见：中期监控记录终期监控效果评价

签名：时间：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□浓性□气味无□有□）监控组意见：签名：时间：□痊愈□好转压疮大小伤口情况：□出院□死亡□其他护士长审核意见：签名：时间：监控组审核意见：签名：时间：护理部审核意见： 签名： 时间：68/96压疮监控记录科室诊断：

床号 姓名 性别 年龄 住院号□新发压疮 □带入压疮 □院外 □院内1.2.压3.疮评4.估5.6.当前处理：

部位说明A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髋部G骶部H臀部I膝部J外踝K内踝L足跟M其他________

压疮分期说明（六期）可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；Ⅲ期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；Ⅳ期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构；不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。（记录格式：部位 +分期+长、宽、深如 A Ⅱ1cmⅹ1cmⅹ1cm）填报人签名： 填报日期： 年 月 日 护士长签名：压疮监控组审核意见： 护理