22.睡眠相关低氧血症及其治疗 - 四川省第四人民医院 睡眠呼吸疾患诊疗中心 - 陈宇洁

睡眠相关低氧血症及其治疗四川省第四人民医院睡眠呼吸疾患诊疗中心陈宇洁睡眠呼吸疾病分类阻塞性睡眠呼吸疾病成人阻塞性睡眠呼吸暂停儿童阻塞性睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停综合征伴潮式呼吸的系统性疾病引发的中枢性呼吸暂停不伴潮式呼吸的系统性疾病引发的中枢性呼吸暂停高原周期性呼吸致中枢性呼吸暂停药物或毒物致中枢性呼吸暂停原发性中枢性呼吸暂停婴儿原发性中枢性呼吸暂停早产儿原发性中枢性呼吸暂停治疗后中枢性呼吸暂停睡眠呼吸疾病分类睡眠相关的肺泡低通气病肥胖低通气综合征先天性中枢肺泡低通气综合征迟发型中枢低通气伴下丘脑功能障碍特发性中枢肺泡低通气药物或毒物性睡眠低通气疾病相关性睡眠低通气睡眠相关性低氧疾病单独症候群及正常变异打鼾睡眠呻吟睡眠相关低氧血症——概念睡眠相关低氧血症特指由全身或神经系统疾病导致的睡眠低氧，此种低氧不能被其他睡眠相关呼吸疾病解释，多继发于气道疾病、肺实质疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神经肌肉疾病等。睡眠相关低氧血症——临床表现临床上表现为睡眠期间持续存在显著的血氧饱和度下降，不伴有睡眠相关低通气，通常由于通气/血流比例失调、氧分压下降、动-静脉分类或上述综合因素所致。患者可无症状，也可出现睡眠憋气、胸闷、睡眠质量损害及疲劳，如存在日间低氧，睡眠时低氧程度进一步加重。睡眠相关低氧血症——分类继发于呼吸系统疾病的睡眠相关低氧血症继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症睡眠相关低氧血症——诊断多导睡眠监测、睡眠中心外睡眠监测或血氧饱和度监测出现成人SpO2≤88%或儿童≤90%，时间≥5min无睡眠相关低通气需特别注意：当血气分析、经皮或呼吸气末CO2提示出现低通气，则诊断睡眠相关低通气疾病；若存在已知生理因素，如生理性分流、通气/血流比例失调、混合经皮血氧过低或高海拔影响等，在诊断时需要注明；睡眠相关低氧血症可以同时伴有阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停，但后二者不应是睡眠低氧的主要原因。继发于呼吸系统疾病的睡眠相关低氧血症——概念呼吸系统疾病常可累及血氧水平，睡眠中血氧可进一步下降，表现为睡眠相关低氧血症，多见于慢性阻塞性肺部疾病（COPD），支气管哮喘及肺栓塞等，其中COPD相关的睡眠低氧血症最常见。重叠综合征：COPD容易合并其他类型的睡眠呼吸障碍，最常见的是COPD+OSA，当二者并存时被称为重叠综合征。继发于肺部疾病睡眠相关的低氧血症——病因目前认为，COPD患者夜间低氧血症的发生或加重，与睡眠引起通气量下降、通气/血流比例失调、通气驱动型降低及功能残气量降低等对COPD的影响有关。继发于肺部疾病睡眠相关的低氧血症——临床表现原发疾病（COPD、哮喘等）临床表现早期无明显缺氧临床表现继发于肺部疾病睡眠相关的低氧血症——诊断多导睡眠监测、睡眠中心外睡眠监测或血氧饱和度监测出现成人SpO2≤88%或儿童≤90%，时间≥5min特质快REM显著夜间平均SpO2下降更明显夜间最低SpO2下降更明显继发于肺部疾病睡眠相关的低氧血症——研究伴夜间氧减下降较不伴夜间氧减的慢阻肺患者生存率下降，平均生存时间缩短。昼夜血氧变异率与呼吸困难、生活质量和急性发作频率相关，较日间血氧更能反映患者的病情和预后。继发于肺部疾病睡眠相关的低氧血症——治疗调整血氧无创通气治疗重叠综合征——概念OSA合并COPD重叠综合征——病因COPD：下气道狭窄或阻塞OSA：上气道狭窄或阻塞重叠综合征：上、下气道均狭窄或阻塞重叠综合征——临床表现“重叠综合征”与任何单一疾病比较：夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重。睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显。生活质量更差，交通事故致死致残率更高。更易发生肺动脉高压。导致死亡率增加。重叠综合征——诊断ATS/ERS指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测。与单纯COPD比较，伴有肺动脉高压的OSA患者常伴有COPD，即使是轻度的。夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA临床症状需要进行PSG监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测，因为合并OSA对健康和疾病的影响具有重要临床意义。重叠综合征——诊断我们建议所有诊断COPD的患者常规行PSG监测，能够早期诊断重叠综合征；同时了解单纯COPD患者有无夜间低氧事件，为精确治疗提供依据。我们建议对单纯COPD患者和重叠综合征患者进行夜间经皮CO2或呼气末CO2监测，观察单纯COPD患者和重叠综合征患者夜间CO2的改变。重叠综合征——治疗以OSA为主（中重度），COPD很轻（轻度）患者：以治疗OSA为主，治疗主要满足解除OSA的需要。以无创通气治疗为主。按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重和下气道阻塞进展。对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。以COPD为主（中重度），OSA很轻（轻度）患者：以治疗COPD为主，满足治疗中重度COPD的要求。达到减少COPD急性加重提高生活质量，延缓COPD进展的目的。分别按照GOLD方案治疗COPD，以吸入激素与支气管扩张剂联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无创通气或加氧治疗。同时存在中重度COPD和OSA患者：该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的需求。预防、减少和治疗合并症。重叠综合征——治疗减肥：对OSA是适用和有效的，但是不适于中重度重叠综合征或COPD，因为COPD的减肥会加重病情和增加死亡率。而伴有轻度COPD的重叠综合征可能从减肥和运动中受益。氧疗：对低氧的COPD有益，特别是每天18小时的长期氧疗有助于改善病情和症状，降低死亡率。缺少OSA单纯氧疗改善病情的资料，患者低氧的改善对睡眠结构、日间嗜睡没有必然影响。研究显示：4L/分氧治疗20位重叠综合征患者，夜间低氧有所改善，阻塞事件的间期由25.7秒延长到31.4秒，PaCO2由52.8mmHg增加到62.3mmHg,伴pH下降。因此单纯氧疗不能用于重叠综合征。继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症——概念神经肌肉疾病患者的呼吸障碍常在睡眠中出现，对呼吸肌无力的患者来说，觉醒时其行为和代谢性呼吸控制是完整的，而在睡眠中行为控制不起作用，呼吸完全依赖于代谢控制系统，因而呼吸功能在睡眠中不稳定，特别在快动眼睡眠期，会存在更严重的呼吸障碍。继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症——病因膈肌无力是神经肌肉疾病患者出现呼吸障碍的主要原因，尤其在快动眼睡眠期，膈肌是唯一有效的呼吸泵。继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症——临床表现在早期可无症状晚期患者可出现原发病难以解释的烦躁不安、频繁觉醒、及睡眠中断。久而久之，随着外周和中枢性呼吸化学感受器的敏感性下降，血氧进一步降低，形成恶性循环。患者会出现端坐呼吸、夜间发绀等症状。继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症——诊断神经肌肉疾病患者的临床症状提示存在睡眠呼吸障碍原发病检查多导睡眠监测肺活量测定继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症——治疗无创正压通气治疗CPAPbiPAP目的升高睡眠时SPO2，改善夜间睡眠质量防止并发症：慢性心衰、肺动脉高压其他治疗普罗替林低流量吸氧吸气肌锻炼总结重视夜间低氧变化，防止并发症发生COPD夜间血氧对改善COPD生命质量和预后有