黄勇课件-进展期肺腺癌精准影像诊断

进展期肺腺癌精准影像诊断山东省肿瘤医院黄勇2017-7前言近10年来肺癌的手术、放化疗、靶向治疗发展迅速，对病理和影像提出了新的要求影像只有密切关注临床，才能做到精准诊断目录肺腺癌原发灶的特征性影像表现肺腺癌转移灶的特征性影像表现肺腺癌病理分化程度的影像判断肺腺癌基因突变与影像的关系周围型腺癌的征象鉴别毛刺胸膜凹陷征支气管充气征小泡征磨玻璃影（GGO）病例资料来源周围型腺癌100例(山东省肿瘤医院）周围型鳞癌100例周围型小细胞癌100例1.支气管充气征几乎只见于腺癌：37%（山东肿瘤，100例）鳞癌1%、小细胞癌0%（山东肿瘤，100例）≤3cm的小腺癌：70%（山东肿瘤，50例）低分化腺癌：14%(山东肿瘤，50例）支气管充气征提示生物学行为温和（和支气管截断征相对）2003，Respiration，52例≤3cm的腺癌，9例死亡者无1例伴支气管充气征，为影响预后的独立因素5mm3mm小于2cm肺结节良恶性各20例（AJR）肺癌：65%，良性5%支气管充气征高度提示病变为肺癌男性，60岁2.小泡征病灶内小泡状含气区，直径≤5mm病理基础：病灶内未被肿瘤侵犯的含气肺泡，提示生物学行为较温和几乎只见于腺癌：22%（山东肿瘤，100例）鳞癌1/100，小细胞癌0/100≤3.0cm的腺癌：40%见小泡征（50例，山东肿瘤）50例低分化腺癌，小泡征6%（山东肿瘤）肺腺癌3.磨玻璃影（GGO）边缘清晰的GGO几乎只见于腺癌：26/100，山东肿瘤鳞癌：1/100，小细胞癌0/100需要除外肺癌周围的肺泡内积血：边缘模糊的GGO病理上对应原位腺癌成分：GGO越多，提示分化程度越好腺泡为主型腺癌中分化鳞癌伴肺出血女性，62岁查体发现肺占位2013年5mm层厚腺泡为主型腺癌浸润至胸膜下GGO+胸膜凹陷征：诊断肺癌极少错误(52/52，山东肿瘤医院）1.5mm层厚周围型腺癌的影像特征小结支气管充气征、小泡征、GGO：是腺癌特异性非常高的征象毛刺、胸膜凹陷征：在鳞癌与腺癌的鉴别价值不大，但该两征象在周围型小细胞癌罕见（1/100、2/100，山东肿瘤）女性不吸烟诊断鳞癌必须慎重（3-4%）目录肺腺癌原发灶的特征性影像学表现肺腺癌转移灶的特征性影像学表现肺腺癌病理分化程度的影像判断肺腺癌基因突变与影像的关系1.癌性淋巴管炎临床症状：胸闷、憋气常见于肺腺癌（104/111，94%，山东肿瘤），鳞癌3/111，小细胞癌4/111ALK+率显著增高Radiology2015次级肺小叶的解剖癌性淋巴管炎CT表现小叶间隔增厚，广泛者可呈网格状支气管血管束增粗患侧肺透光度可减低，或伴有片状磨玻璃密度影男性，58岁，胸闷肺腺癌2级，侵及脏层胸膜上叶脉管内查见癌栓5mm2008年2.叶间胸膜转移几乎只见于腺癌（97.5%，我院157/161），小细胞癌3例，不典型类癌1例CT表现：叶间胸膜多发小结节（≥6枚，160/161）

叶间胸膜单发结节肯定为良性原发灶均伴胸膜凹陷征或与胸膜相贴（161/161）不伴积液的叶间胸膜转移的生存期平均为38月，显著长于伴有胸水的胸膜转移（13月）

2011，Radiology，KimEGFR+几率增高男性，58岁5mm层厚2mm低分化鳞癌？低分化腺癌EGFR+中分化腺癌T2N0M0?T2N0M1a?3.双肺弥漫性转移双肺弥漫性转移，几乎只见于腺癌（55/55，山东肿瘤）常为中分化腺癌（16/20，1例伴微乳头腺癌，3例低分化腺）男性，45岁EGFR+肺腺癌转移灶特征小结癌性淋巴管炎叶间胸膜转移双肺弥漫性转移缺乏巨大的淋巴结转移（≥5cm）目录肺腺癌原发灶的特征性影像学表现肺腺癌转移灶的特征性影像学表现肺腺癌病理分化程度的影像判断肺腺癌基因突变与影像的关系肺腺癌分化程度的影像判断高分化：AIS、MIA、IPA(贴壁为主型的浸润性腺癌）中分化：腺泡状、乳头状低分化：实体为主型腺癌、微乳头状腺癌肺腺癌分化程度的影像判断GGO、支气管充气征、小泡征、毛刺、小病灶：提示分化程度较高支气管截断征、大片坏死及空洞、大病灶、无毛刺：提示分化程度较低中心型腺癌几乎均为低分化（原位、腺泡状、乳头状腺癌起源于肺泡及细支气管）较大的淋巴结转移提示低分化女性，40岁腺泡为主型腺癌女性，54岁乳腺癌术后10年右肺腺癌，结合免疫组化，符合原发Ki-6780%女性不吸烟诊断腺癌必须慎重目录肺腺癌原发灶的特征性影像学表现肺腺癌转移灶的特征性影像学表现肺腺癌病理分化程度的影像判断肺腺癌基因突变与影像的关系EGFR突变的临床及影像诊断肺癌的分子水平的生物学特性决定其病理形态和影像表现EGFR+病理上在AIS、MIA和IPA发生率最高，其次为腺泡状、乳头状、微乳头腺癌（67%、91.4%），粘液腺癌及实体为主型罕见（0/12）免疫组化：TTF-1+实验室：较高的Cyfra21-1EGFR突变的临床及影像诊断EGFR+

常见于：小病灶、GGO、支气管充气征、空泡征、胸膜凹陷征、双肺弥漫转移、叶间胸膜转移（中高分化腺癌的特点）EGFR-常见于：胸水、大片坏死及空洞、较多和较大的转移淋巴结、中心型（低分化腺癌特点。即使突变，行TKI治疗疗效欠佳。ALK+多见）女性，65岁女性，33岁女，74岁，不吸烟

EGFR突变的积分模式2016年，EurRadiol，加拿大作者推荐了一个积分模式不吸烟或少量吸烟5分伴磨玻璃密度影3分支气管充气征3分术前无淋巴结肿大或转移2分倍增时间≥1年1分；≤1年-18分：特异性95%，敏感性57%7分：特异性84%，敏感性76%女性，34岁不吸烟

+5磨玻璃影

+3术前无纵隔淋巴结