10月28日.闫峻峰-药师在大病医保用药审核作用

药师在重大疾病医保用药审核的作用闫峻峰四川省医学科学院.四川省人民医院电子科技大学医学院附属医院药学部前言临床药师参与医保重大疾病药物审核目录关于加强药事管理转变药学服务模式的通知第一，提高对药事工作重要性的认识，要求各级卫生计生行政部门和医疗机构高度重视药事管理，推进药学服务模式的转变第二，加强服务能力建设，要求各地加强医疗机构药学部门建设，建立药师激励机制，发展临床药师队伍第三，规范临床用药行为，包括落实制度规范，加强处方审核调剂，加大处方点评力度，做好用药监测和报告第四，提升科学管理水平，要求各地创新药事管理方式，推行信息化管理，鼓励开展静脉用药集中调配，鼓励开展特色中药服务创造药师转型条件—建立国家级和省级三大平台科研教学临床药学临床药学重点专科西部唯一省级医院唯一个体化药物治疗四川省重点实验室全院四个省重点实验室之一电子科技大学医学院药学硕士授予点全省医疗机构药师规培基地临床药师及师资培训基地卫计委17个双基地之一药学部2016年排名情况复旦医院排名临床药学提名列第二复旦医院排名西南区临床药学列第一强化医院药学有效供给我院提供高技术含量的药学服务处方医嘱前置审核临床查房及治疗药物建议治疗药物监测医护患的用药咨询公众用药宣教PIVAS、TPN与化疗药物配置医院药学科研药物经济学评价用药分析及用药干预ADR监测报告分析评价个体化治疗联合门诊付费药物咨询门诊个体化药物治疗方案药物基因组监测在全国率先开设

付费患者用药咨询门诊和联合门诊门诊时间咨询专业上午下午周一更年期妇科内分泌联合门诊周二肿瘤联合门诊心血管感染心血管感染周三内分泌感染呼吸哺乳与孕产妇感染周四内分泌肾脏周五基因检测抗栓门诊周一-周五大病医保26个药品处方医嘱审核合理用药定义WHO在1985年内罗毕会议剂量及疗程符合患者个体情况经费对患者和社会均属最低药物适合其临床需要安全性合理用药基本要素有效性经济性处方正确性（适当性）合理用药的首要条件合理用药基本要素安全性承受最小的治疗风险且获得最大的治疗效果

直接体现了对患者和公众切身利益的保护治愈延缓合理用药基本要素有效性缓解预防避免调节按疗程用药的效果与投入的时间、精力、费用、成本相比尽可能低廉合理用药基本要素经济性尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果，减轻患者及社会的经济负担选用正确的药品合理用药基本要素处方正确性（适当性）正确的剂量正确的时间正确的途径正确的患者正确的疗程正确的治疗目标临床药师在合理用药怎样发挥最大的作用?集体规则临床决策个人√我院临床药师参与的医保工作2016年12月，成都市医保纳入26重大疾病报销药物，我院药师从此项目初期就参与方案制定工作在四川省医保报销中临床药师参与我院未审核过关资金的复审工作

医保审核药师参与意义全国首个为重特大疾病患者治疗药物合理使用提供药师审核与监护的全方位药学服务平台借鉴了国外先进经验，将已参与成都市医保、并身患医保报销范围内的重特大疾病的患者作为药学服务对象，利用软件系统将患者的疾病信息纳入数据库，开展药学监控与服务，真正体现药师的专业价值通过药师的干预，保障了患者用药的安全性，有效防止了过度医疗

在新的医改形势下，为药学服务转型提供了值得借鉴的模式医保审核药师参与意义目录页

CONTENTSPAGEChp1已完成工作Chp2正在进行工作Chp3具体工作环节Chp4审核结果我院临床药师参与大病医保26种药物处方审核一、已完成的主要工作26种药物：靶向制剂、特殊抗肿瘤药物、罕见病用药4个系统疾病：肿瘤、风湿免疫、心血管、血液主要对罹患以下疾病：肺癌、结直肠癌、肾癌等各类癌症，类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病，血友病、地中海贫血、多发性骨髓瘤等血液系统疾病以及肺动脉高压的患者提供治疗方案审核和全程药学监护根据循证药学的方法，结合相关指南，为每个药制定：使用药物认定标准使用判定标准日最大剂量禁忌或使用条件结合成都市主要三级医院临床专家的意见进行完善一、已完成的主要工作制定药师审核流程及表格一、已完成的主要工作制定每个药物药师审核要点制定患者随访计划二、目前正在进行的工作周一到周五全天处方审核工作不断完善审核细节标准逐步建立完善大病随访系统商品名通用名病种认定标准判断标准日最大剂量治疗周期禁忌.限制使用或退出使用条件其中判断标准是认定标准的细化条款1、一般条款（一）制定审核标准三、审核具体工作环节举例普来乐注射用培美曲塞二钠非鳞状细胞型非小细胞肺癌1、病理学诊断；2、非鳞癌；3、单药用于既往接受一线化疗后出现疾病进展，联合顺铂用于一线化疗；4、Ⅲb-Ⅳ期病理学、影像学检查支持非鳞癌非小细胞肺癌Ⅲb-Ⅳ期

≤500mg/m2每21天为一个周期需进行初步评估，两个周期需进行全面评估，评估报告需上传；由注册医师判定疾病进展或不能耐受恶性胸膜间皮瘤1、病理学确诊为恶性胸膜间皮瘤；2、联合顺铂使用；3、用于不适宜手术患者。病理学、影像学检查支持恶性胸膜间皮瘤

药品商品名通用名病种认定标准判断标准诊断日最大剂量治疗周期禁忌.限制使用或退出使用条件瑞复美来那度胺胶囊多发性骨髓瘤1、血液学检查或染色体检查（须符合其中之一）；2、病理学诊断或骨髓检查（须符合其中之一）；3、与地塞米松联用；4、二线治疗；5、成年患者（年龄≥18周岁）

1、骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤；

2、血清和/或尿出现单克隆M蛋白；

3、骨髓瘤引起的相关表现：

（1）靶器官损害表现（CRAB）四项必备：[C]校正血清钙＞2.75mmol/L（R）肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L）[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或100g/L）

[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变.

（2）无器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLIM）：

[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100

[M]MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏活动性（有症状）多发性骨髓瘤25mg/天不超过12个月，12个月后重新认定过敏者；孕妇和备孕人群，哺乳期人群药师必须审核其肾功能肌酐清除率，以确定剂量调整。药品商品名通用名病种认定标准判断标准诊断日最大剂量治疗周期禁忌.限制使用或退出使用条件爱必妥西妥昔单抗注射液结直肠癌1、病理学诊断；2、生物分子标志物检测；3、Ⅳ期。RAS基因野生型检测是必检项1、病理学、影像学检查支持结直肠癌Ⅳ期，2、生物分子标志物检测表皮生长因子手提（EGFR）

首次≤400mg/m2后续≤250mg/m2持续到患者的疾病进展为止由注册医师判定疾病进展或不能耐受药品商品名通用名病种认定标准判断标准诊断日最大剂量治疗周期禁忌.限制使用或退出使用条件赫赛汀注射用曲妥珠单抗乳腺癌1、病理学诊断为浸润性乳腺癌、炎性乳腺癌；2、HER2检测为阳性（HER22++FISH基因检测或者HER23+）；3、Ⅲb-Ⅳ期。1、病理学、影像学检查支持浸润性乳腺癌、炎性乳腺癌Ⅲb-Ⅳ期；2、HER2阳性、FISH阳性（免疫组化需符合HER2+++或HER2++同时FISH阳性）乳腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤乳腺癌：4mg/kg/周；不超过1年1、禁用于已知对曲妥珠单抗过敏或者对任何本品辅料过敏的患者。2、本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射。3、若LVEF值相对基线下降10个百分点，并且下降至50%以下，则应暂停使用曲妥珠单抗，并在约3周内重复评估LVEF。若LVEF无改善，或进一步下降，或出现有临床意义的CHF，则强烈建议终止曲妥珠单抗用药。4、发生严重和危及生命的输注反应患者药品商品名通用名病种认定标准判断标准诊断日最大剂量治疗周期禁忌.限制使用或退出使用条件泰欣生尼妥珠单抗注射液鼻咽癌1、病理学诊断；2、表皮生长因子受体（EGFR）阳性表达（非必须检测项目）；3、与放疗联合治疗；4、Ⅳ期。1、病理学、影像学检查支持鼻咽癌IV期，2、表皮生长因子受体(EGFR）表达阳性Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌或复发转移鼻咽癌首次按200-400mg/周，后续按100-200mg/周。依照说明书，不能单用。8周不能单独使用安维汀贝伐珠单抗注射液非小细胞肺癌1、病理学诊断；2、Ⅲb或Ⅳ期；3、联合卡铂与紫杉醇用于不能手术的非鳞状非小细胞肺癌。病理学、影像学检查支持非小细胞肺癌Ⅲb或Ⅳ期

1.每6-8周做一次疗效评估；2.继续使用直至疾病进展（PD）

2、医保重大疾病药师具体审核内容药师的审核细化方案①适应症：TKI药物：

特罗凯（盐酸厄洛替尼片），凯美纳（盐酸埃克替尼），易瑞沙（盐酸吉非替尼片）：使用的基因条件是：EGFR基因检测敏感或突变（18,19,21外显子，最常见的是21（L858R），19外显子框架缺失）。贝伐单抗：联合卡铂与紫杉醇用于不能手术的非鳞状非小细胞肺癌：在这里强调非鳞癌，联合用药。依据是：beyond试验和4599试验。培美曲塞：非鳞状细胞型非小细胞肺癌，可以联合用药也可以单药维持。西妥昔单抗：RAS基因野生型检测是必检项。

克唑替尼：生物分子标志物检测alk或ros1或c-met阳性阿比特龙（四项必备）病理学检查支持前列腺癌；血清睾酮达到去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）；PSA间隔l周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上；骨扫描提示有转移的证据：出现新损伤灶（骨扫描2个新骨损伤或RECIST软组织损伤）曲妥珠单抗：使用的基因型：HER2（+）为阴性，不能使用；HER2（3+）为阳性，可以使用；HER2（2+）为可以，需要进一步进行FISH检测，显示扩增的可以使用。尼妥珠单抗：表皮生长因子受体（EGFR）阳性表达②疾病期别：TKI药物：

特罗凯（盐酸厄洛替尼片），凯美纳（盐酸埃克替尼），易瑞沙（盐酸吉非替尼片）：仅用于Ⅲb或Ⅳ期的转移或晚期的EGFR基因突变的非小细胞肺癌，而不用于术后辅助的治疗。爱必拓（西妥昔单抗）：仅用于Ⅳ期的转移或晚期的KRAS基因野生型的结直肠癌，而不用于术后辅助的治疗。③用法用量：西妥昔单抗：400mg/m2

第一次静注超过2小时，然后250mg/m2静注超过60分钟，每周重复；或西妥昔单抗500mg/m2静注超过2小时，第一天，每2周一次。

（NCCN肿瘤学临床实践指南结肠癌2015年第2版）曲妥珠单抗：3周方案：首剂8mg/kg，维持6mg/kg；每周方案：首剂4mg/kg，维持2mg/kg。（NCCN指南乳腺癌2015v2版）注意非首次用药的减量。④复查周期：培美曲塞二钠：全面评估需要每两周期一次，药师需要审核其治疗效果的结果，例如：影像学等。每周期要审核其生化检测指标。贝伐珠单抗：每6-8周做一次疗效评估；⑤药物ADR监测安维汀：发生频率最高的药物不良反应包括高血压、疲劳或乏力、腹泻和腹痛。胃肠道穿孔出血：接受化疗联合贝伐珠单抗治疗的患者出现严重出血或致命性出血，包括咯血、胃肠道出血、中枢神经系统（CNS）出血、鼻出血以及阴道出血的几率最多增至5倍。出现严重出血或者近期曾有咯血的患者（≥1/2茶匙鲜血）不应该接受贝伐珠单抗治疗。血栓栓塞：动脉血栓栓塞；静脉血栓栓塞充血性心力衰竭：⑥停药和减药的指证

给予首剂曲妥珠单抗之前，特别是先前暴露过葸环类抗生素的患者，均应进行基线心脏评估，包括病史、体格检查、心电图（ECG）以及通过超声心动图和/或MUGA（放射性心血管造影）扫描。

基线时进行心脏评估，治疗期间每3个月重复一次，中止治疗后每6个月重复一次，直至停止曲妥珠单抗给药治疗后24个月。若LVEF值相对基线下降10个百分点，或下降至50%以下，则应暂停使用曲妥珠单抗，并在约3周内重复评估LVEF。若LVEF无改善，或进一步下降，则强烈建议终止曲妥珠单抗用药。对于发生无症状心功能不全的患者，应频繁监测（如每6-8周一次）。⑦规范医生病种认定表的填写例如：赫赛汀一次治疗周期天数：21天治疗周期数：12周期治疗周期：21×12=252天（二）成都市医保重大疾病药学服务流程医师资格初次使用药物者对初次使用药物的患者进行用药教育告知患者药物基本知识用药时间注意事项常见不良反应可能的药物相互作用需要自我监测定期随访的症状指标随访患者审核与监护：对再一次购药的患者进行处方审核，同时进行用药监护监护点包括患者用药依从性药物的疗效和安全性最新出现的不良反应新给予的合并用药对疗效的影响用药后进行的实验室、影像学检查告知患者不良反应的处置和监护督促患者积极进行自我监测异常指标的复查和处理方案变更审核是否有剂量调整，是否在申请周期内不良反应注重写出发生率的高低，提示药师审核时的关注程度。相互作用或联用风险提示审核药师关注患者的联用药物。监护要点提示审核药师在短时间内找到关注的监护点，提示患者安全有效用药，具体提出监护计划和措施。（三）随访时药师审核的条款

随访举例：TKI药物：

特罗凯（盐酸厄洛替尼片），凯美纳（盐酸埃克替尼），易瑞沙（盐酸吉非替尼片）

1、不良反应：①报告的最频繁的不良反应为皮疹和腹泻，肝功能检查异常（包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和胆红素升高）。乏力、痤疮、恶心、食欲不振、疲劳、体重下降。②罕有肾功能异常、眼疾、胃肠道穿孔等。警惕：肺毒性：严重的间质性肺炎：症状可在服用厄洛替尼后5天到9月以上（中位39天）出现。2、相互作用或联用风险：厄洛替尼等经肝脏代谢，主要通过CYP3A4。任何通过这些酶代谢的药物或者酶的抑制剂或诱导剂均有可能与厄洛替尼发生相互作用。

抑制剂：酮康唑、环丙沙星、氟伏沙明等，合用该药的血药浓度增加，应在密切监控药物安全性情况下使用。如果必须减量，厄洛替尼应该每次减少50mg。

诱导剂：如苯妥英、利福平、卡马西平、巴比妥类或圣约翰草合用时，暴露量可能也会降低该药的血药浓度，厄洛替尼与这些活性药物合用时应特别小心。尽量与质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂合用。3、监护要点：①用药期间监护患者的皮疹、腹泻（次数，性状）情况，每次审核的时候要仔细询问，教育患者对症处理方法：皮疹采用氯雷他定口服，外用红霉素软膏、百多邦或者保湿的软膏（不含酒精）处理，以保证皮肤的湿润，并防晒；3级以上毒性的皮疹要考虑减量或者停药腹泻：鼓励患者食用低脂、低纤维、清淡、低咖啡因的食物，1-2级的腹泻：继续TKI的治疗，首剂4mg洛哌丁胺，然后每次腹泻后服用2mg，每天洛哌丁胺量不超过16mg。3级以上的腹泻，患者不能耐受的，考虑停用TKI。在腹泻降为1级后，重新启用TKI。②间质性肺炎：大多数病例合并有其他引起间质性肺病的因素，如同时或既往的化疗、既往放疗、之前存在的间质性肺病、转移性肺疾病或肺部感染。一旦出现新的急性发作或进行性的不能解释的肺部症状如呼吸困难、咳嗽和发热时，在诊断评价时要暂时停止厄洛替尼治疗。③与香豆素类抗凝药包括华法林的相互作用导致国际标准化比值（INR）升高和出血事件增加。应对使用香豆素类抗凝药的患者的凝血时间和INR变化进行定期监测。④口腔黏膜炎：1级：鼓励患者进软食，用生理盐水漱口以防止感染，2级：建议TKI减量，例如，吉非替尼可以隔天使用，必要的时候使用止痛或者抗生素治疗。3级：停止TKI治疗直至降为1级，止痛治疗。4级：立即停止TKI治疗。附：腹泻分级：WHO分级：0度：无腹泻；Ⅰ度：短暂<2天；Ⅱ度：能忍受>2天；Ⅲ度：不能忍受，需治疗；Ⅳ度：血性腹泻。NCI分级：0级：无；Ⅰ级：2-3次排便/天；4-6次排便/天；Ⅲ级：7-9次排便/天；Ⅳ级：10次/天以上或者血性腹泻或需要胃肠外营养支持。黏膜炎分级：1级：黏膜红斑；2级的黏膜反应：溃疡或假膜形成；3级：成片的溃疡和假膜，出血；4级：危及生命的自发性出血；（四）重大疾病患者管理登记表慢病系统建立患者信息库，记录患者重大疾病病情、相关检查、药物用法用量、合并用药情况、患者联系方式等，为患者随访提供资料1、初期：患者信息登记非初次：用药随访建立药师用药监护表2、慢病随访系统建立举例：患者一般情况患者初次治疗历次治疗列表历次检查汇总历次手术列表四、审核结果有问题的占10.15%干预ADR占38.55%（一）主要不合理内容认定或申请医生不符合资质。药品使用周期过长。如：安维汀治疗结直肠癌6-8周需进行疗效评估，方案中一个疗程周期时间长达24周。用药适应症不符合条件：如未提供病理学诊断无法证实患者的适应症；或患者疾病分期未达到要求级别（如安维汀治疗非小细胞肺癌要求IIIb期以上方可使用，患者检验检查为IIb期），或患者检验指标不符合用药指标（如肾功能未达标无法使用该药）（一）主要不合理内容患者随访时治疗方案有变，但医生并未调整用药方案。（如药师经过问诊获知患者体重减轻，根据体表面积算得用药剂量应减少，但治疗方案中并未记录患者体重发生变化，用药剂量也未作出调整）处方笺书写不规范：缺少诊断、缺少用法用量或给药途径、同一种药物开具两种规格，用法用量书写错误、使用剂量超过要求的最高剂量。（二）问题举例1、患者男，54岁，申请培美曲塞二钠胸部增强CT示:右肺上叶团块状软组织密度影，大小约5.1*4.0cm，增强呈不均匀强化，考虑右肺上叶占位病变。双肺及胸膜小结节影。右颈部淋巴结病理示：转移性癌。免疫组化结果提示：“右侧颈部淋巴结”：继发性腺癌。未诉肺部不宜活检。审核问题：根据要求原发灶肿瘤时方能使用。故驳回申请。2、患者，男，76岁，申请美罗华。诊断：弥漫大B细胞性淋巴瘤。患者身高170cm体重52kg，体表面积：1.622，BMI=18，体型偏瘦给药的最大日剂量：375mg/m2，按体表面积算，609mg为最大一次给药剂量，医嘱开具700mg。审核问题：超出一次使用最大剂量，患者身型偏瘦，可能加重其不良反应，造成用药浪费。故请医师修改药物剂量。3、患者男，68岁，申请来那度胺（瑞复美）诊断：多发性骨髓瘤。初始剂量为10mg/d，初次