：肺栓塞的早期识别与处理策略

最新：肺栓塞的早期识别与处理策略肺栓塞（PE堤心血管急诊常见的胸痛急症之一，由于本病的病史、检查，甚至是心电图多为非特异性表现，容易误诊、漏诊，也有部分缺乏临床经验的医生将其按照冠心病治疗一段时间后，才会重新识别肺栓塞。基于此，现特邀中国医学科学院阜外医院顾晴教授，结合相关国内外指南共识，详细梳理肺栓塞的早期识别与处理，以供临床参考。一、定义和术语PE是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病例生理综合征。深静脉血栓形成（DVT）是引起PE的主要血栓来源，约有80%的PE患者存在DVT,>50%的近端DVT患者同时存在PE0PTE和DVT二者相互关联，是同一疾病过程中的两个不同阶段，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。由于二者发病机制相互关联，是年龄男性肿瘤指标原始版本（分）以年龄为分数1030慢性心力衰竭 10慢性肺部疾病 10脉搏》110次/min 20收缩压＜100ininHg年龄男性肿瘤指标原始版本（分）以年龄为分数1030慢性心力衰竭 10慢性肺部疾病 10脉搏》110次/min 20收缩压＜100ininHg30呼吸频率＞30次/min20简化版本（分）1（若＞80岁）体温〈36寸精神状态改变2060动脉血氧饱和度＜90%20注:原始版本评分中总分465分为I级，66〜85分为口级，86〜105分为m级，106〜125分为IV级，总分＞125分为V级。原始版本评分I〜口级或简化版本评分o分为低危，原始版本评分m〜IV级或简化版本评分21分为中危，原始评分V级为高危；1mmHg=0.133kPa2.治疗（1）一般治疗①适当使用镇静剂，胸痛者给予止痛治疗；②吸氧，纠正因低氧血症引起的肺血管收缩；③严禁患侧肢体按摩；④保持大便通畅，避免腹压增加。(2)支持治疗①多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心指数及血压正常的PE患者；②肾上腺素对有休克表现的PE患者可能有效；③左西孟旦联合血管扩张剂可能增加右室收缩力，改善右心功能。(3)溶栓治疗溶栓治疗对早期血流动力学受益。2019年ESC指南仅建议,急性高危PE患者进行溶栓治疗。我国推荐的溶栓治疗方案：①链激酶：负荷量25x104IU/30min,继10x104IU/h，持续24h静脉滴注；②尿激酶：负荷量4400IU/(kg」0min),继2200IU/(kg-h),持续12h静脉滴注；或2x104IU/kg,2h静脉泵入;③重组组织型纤溶酶原激活剂：50~100mg,持续外周静脉滴注2h0(4)抗凝治疗抗凝治疗能有效降低PE患者病死率和复发风险。对于无抗凝禁忌证(近期活动性出血，凝血机制障碍，难以控制的严重高血压，严重肝肾功能不全，近期手术外伤史，感染性心内膜炎，心包积液，活动性消化道出血)的急性PE患者，首选低分子肝素，1次/d。对于中度或高度怀疑PE的患者，在等待确诊中即应开始抗凝治疗。对于已经确诊的中危或低危PE患者，关于抗凝治疗的相关建议包括以下几点。①初始抗凝治疗临床中度或高度怀疑急性肺栓塞的患者在等待确诊中应开始抗凝治疗，而无需等待确诊结果（推荐级别工，证据水平C）;初始治疗绝大多数患者推荐使用低分子肝素或黄达肝癸钠，优于普通肝素（推荐级别I,证据水平A）。②口服抗凝治疗•对适于新型口服抗凝药（NOAC,如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（推荐级别I,证据水平A）;给予维生素K拮抗剂作为NOAC的替代药物，与肠外抗凝同时进行，直至国际标准化比值达到2.5（2.0-3.0）（推荐级别I,证据水平A）;•对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（推荐级别W,证据水平C）。统一疾病过程中两个不同阶段的不同临床表现，因此将二者作为整体理解，详情见图1or肺栓塞症（pte）脂肪栓塞肺栓塞（PE）羊水栓塞血栓的

主要来源静脉血栓栓他

（VTE）血栓的

主要来源涕静脉血栓形成

（DVT）图1PE相关术语关系二■临床表现和临床可能性评估.临床表现对阜外医院20世纪90年代收集的相关资料进行回顾分析发现,PE临床症状来看,最常见的症状为呼吸困难（73%~90%）,其次是胸痛（70%）,烦躁、恐惧（55%）,以及咳嗽（20%~37%）等。体征中常见呼吸急促（50%~70%）、发绢（11%~34%）、心动过速（7%〜30%）等。由此可见，临床表现缺少特异性。.临床可能性评估（1）根据临床表现评估患者PE的可能性，对检查结果诊断意义的判读及选择合适的诊断策略有重要意义。（2）改良的Geneva和Wells2个评分系统（表1、表2）可以预测PE发生的可能。在三分类法中，低、中、高度临床可能性患者的PE发生率分别为10%、30%和65%。表1Geneva评分标准指标 原始版（分） 简化版（分）TOC\o"1-5"\h\z既往肺栓塞或DVT病史 3 1心率75〜94次/min 3 1＞95次/min 5 2过去一个月内的外科手术或骨折 2 1咯血 2 1肿瘤活动期 2 1单侧下肢痛 3 1下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1年龄＞65岁 1 1注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法中，对于原始版评分标准而言总分0〜3分为低度可能、4〜10分为中度可能、＞11分为高度可能，对于简化版评分标准而言0〜1分为低度可能、2〜4分为中度可能、＞5分为高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言。〜5分为可能性小、＞6分为可能，对于简化版评分标准而言0〜2分为可能性小、＞3分为可能；DVT为深静脉血栓形成表2Wells评分标准指标原始版（分）简化版（分）既往肺栓塞或DVT病史1.51心率》100次/min1.51过去4周内有手术和制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞31注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法（简化版不推荐三分类法）中总0~1分为低度可能，2~6分为中度可能，＞7为高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言0~4分为可能性小、＞5分为可能，对于简化版评分标准而言0~1分为可能性小、22分为可能；DVT为深静脉血栓形成（3）排除对于急诊疑似PE低度可能的患者，可通过2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南给出的肺栓塞排除标准（PERC,表3）判断，即PERC评分为0的患者可直接排除PE。但这一标准尚不能推广到急诊之外的患者。表3欧洲心脏病学会发布的肺栓塞排除标准评分表项目符合条件（分）不符合条件（分）年龄〈50岁01初始心率＜100次/min01氧饱和度＞94%（呼吸空气）没有单侧下肢肿胀01没有咯血014周内没有手术或创伤史01没有静脉血栓病史01没有使用雌激素01三、辅助检查1.动脉血气分析特点为低氧血症、低碳酸血症、P（A-a）02增大及呼吸性碱中毒。但动脉血气分析缺乏特异性,约20%PE患者P02和P（A-a）02正常。.心电图早期表现为胸前导联Vl~V4及肢体导联口、早期表现为胸前导联Vl~V4及肢体导联口、IIavF的ST段压低和T波倒置。对PE诊断无特异性，约25%PE患者心电图正常。.胸部X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺不张，患侧膈肌抬高，胸腔积液等，对PE诊断无特异性。以上常规检查不能确诊或排除急性PE但能增加疑似PE的可能性。4Jin浆4Jin浆D-二聚体ELISA法诊断VTE敏感性高达95%,可用于排除低度或中度可能性的PEO在急诊，ELISA法测D-二聚体并结合临床可能性，能够排除约30%的疑似PE,而无需进一步检查。.超声心动图超声心动图在鉴别诊断方面有重要的价值，对于病情严重且疑似PE者，床旁超声心动图对急诊处理决策的选择非常有帮助。超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现是PE危险分层的重要依据。.CT肺动脉造影CT肺动脉造影是目前PE的确诊依据。诊断的特异度和敏感度均高,对高度怀疑PE的患者，是首选检查。直接征象（图2）:肺动脉内的低密度充盈缺损；或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；漂浮征。图2CT肺动脉造影直接征象间接征象（图3）:血管栓塞造成区域性血流关注减少与正常或过度灌溉区形成"马赛克〃征；肺梗死影；盘状肺不张；胸腔积液；右心扩大。注：左为右心扩大，右为"马赛克〃征图3CT肺动脉造影间接征象、诊断思路根据血流动力学是否稳定进行相关检查，诊断思路详见图40评估肺栓塞％临床可能性临床判断或预冽规则评估肺栓塞％临床可能性临床判断或预冽规则低或中等岫床可能性•或可能性小 高度临床可能性或可能性大无苏栓室明斛检室无苏栓室不:MT图4PE诊断流程注：CTPA为CT肺动脉造影五、危险分层和治疗1.危险分层目前PE患者危险分层仍参考2019年ESC基于早期死亡防风险的PE患者危险