电子病历管理办法

天柱县人民医院电子病历管理办法第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。第二条本实施细则适用于天柱县人民医院电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版。入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录；术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。第八条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河南省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。第十条电子病历应采用电子签名以确保其法律有效性。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十一条电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限：（一）权限划分原则：1．住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作。2．主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。3．主任医师、副主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。4．医务处、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。（二）医务人员权限设定：1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。3．新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。4．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护；每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。5．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。6．调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。第二十七条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第二十八条住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。第二十九条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第三十条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。第三十一条住院电子病历应在患者出院后48小时内封存归档。如同时保存纸质版本，则应在上述规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。第三十二条电子病历数据应当采取本地、异地两种形式保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。第三十三条电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。第三十四条建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第三十五条归档住院电子病历的复印在患者出院后15个工作日起受理，由病案科负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。第三十六条受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。第三十七条受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存患者出院证复印件，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第三十八条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第三十九条为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。第四十条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。第四十一条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下