重症病人的营养指南

重症病人的营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。（一）正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175000kcal），其中脂肪623416kJ（149000kcal）、蛋白100416kJ（24000kcal）、糖类4184kJ（1000kcal）。（二）绝食状态下的人体代谢变化脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（ketonbody）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6276kJ/d（1500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的10％～30％。（三）各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolichormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。更2昼、糖每利用膊能力杜下降终，糖料对胰鼻岛素橡抵抗西。揉3息、氨品基酸悔、甘旗油、押乳酸约增加王，进努入糖宝原异钱生。温4拾、即星使输绣入糖午也不胃能阻筛止糖编原异央生。撕5乐、脂穿肪分痰解亢政进。胶6专、脂炊肪酸燕合成茶亢进的。税7族、蛋倍白分传解和稼合成钳均亢然进，紫但分傲解代瞧谢超困过合伪成代炸谢，娃出现庄负氮夸平衡旱。氮稀排出枣由正摸常的罩6悉～矮8g剧/d怀，增真加到肚20巷～畜40酸g/济d廊。与万饥饿旅状态榨不同豪，应半激状斜态下载脑组声织利揪用酮桃体的壮能力览没有山亢进蜓，因杰而对迎糖的煌需求灭增加脑，而溜促进茧氨基榆酸的膏糖原猪异生谊，导斜致对错氨基洪酸需曾求增柴加和的负氮蹦平衡柄加重乱。由德于急碗性时童相蛋东白的扶合成睡、创铲伤愈赏合、符脑及等造血胡器官娃能量庙的需爷求，召每日立有分25井0g截蛋白蹦，约糠合慰75狱0渔～千10奉00毙g忘肌肉飞组织钟耗损郊。释8辩、静偶脉营地养不最能完奶全抑时制蛋丙白的罪分解关代谢农。感裹染（例败血元症）嘱、大界手术崇后、嘉创伤权（包支括烧慌伤）我、糖黄尿病远酮症啊酸中牛毒、床多器宿官功捷能障兽碍综肾合征酸及恶铸性肿遗瘤放纽射治匀疗和篇化学族治疗岂，桐IC道U驰中广口泛使章用肌送肉松尝弛剂痒、镇雄静剂摧、各宅种正慧性肌模肉兴匙奋性钳药物动、病夺人卧屯床不捷起等想因素撒，均梳可导布致蛋亩白质毁的严需重丢袋失。炒体内讨蛋白策质与输脂肪被不同涨，蛋蛮白质渣是应饿激状踩态时狐的高偏效能腹源，轻而且避构成蹄细胞装的功镇能结脆构，删蛋白症质的麦丢失殿可导共致结裳构损胳坏和享特定衡功能房丧失面。给仿以强郊化营柏养支房持，漫可以第保障替提供旋充足吗的能捐源和宅蛋白事质，答使分木解代住谢减醋轻。纺但要每维持蜘和增加加体恒内的城蛋白判质是往很困夸难的刺，甚腊至不耻可能铃。若傲病程苏短（子1名周以挪内）懒，营海养情陪况好买，对鸽人体嫁基本生没有贩影响育；若境病程涉长，搁营养退不良猪，即眯进入炮分解挤代谢舱产生蹲的备础种影境响，虫即免匀疫功在能抑俯制、宰院内徐感染摄增加汁、组退织修骨复能窗力下边降、岭活动谎能力毅减退响，导隆致人键工呼遭吸机睁脱机草困难样和长杯期卧狡床者敢并发丈症增挥加（线血栓崇性静购脉炎第和肺鹊栓塞沈）。狱（四伍）静胆脉营欢养及统肠内棍营养幅的选抽择婆重症迎病人沈若首日选静远脉营粗养，嗓因是易非生漆理途排径，而可明卷显加赢重肝俱脏负至担；标导管饮和营材养剂斜的感脱染可栽导致航败血服症。沙此外胃，冤Ig柱A坡的下壶降等申均为骄静脉栗营养号的明旬显缺思陷。吓肠道劫数日浑无食跌物通扎过，嘱小肠赤粘膜方缺乏锻谷氨劳酰胺赌和纤压维素美等必秧不可迈少的挺营养软支持滴，可循发生泛萎缩花，导询致屏饼障功捎能下山降，款成为惰多器哲官功翼能障钳碍综岭合征驰的起扣动因早素。谋所以顿，近悠来已恶倾向宰尽早退进行搞肠内摸（口短或导喝管）仓营养难，使声胃和似肠粘网膜直左接得杀到能醉量供沟应，证加强徒肠屏源障功舒能，利降低径消化据道出胜血的右发生辟。如痒谷氨巨酰胺魂、纤锐维素惜等已葡成为究肠内弯营养亮的必腿备成讯分。晋若肠缘道功押能障板碍、蛮食物股滞留茫在肠欧道，烤可发慈生细卧菌繁享殖滋尺生和膊坏死痰性肠洞炎，傻可考李虑经冬内镜娇行胃悟造瘘毒。再匙经胃朽造瘘成口，照在内末镜下桑进行狡小肠蛛内导额管插胖入，顷营养奋剂直扭接进亮入小驶肠。唱肠内拜营养思可并吴发腹后泻，狮故宜特用粪禁便量合少的脖营养鄙剂。降肠内忧营养他的禁罚忌证支为肠连梗阻故、肠铸功能物障碍惨和严凶重腹抹腔内碰感染检。骆（五岸）某确些特非殊的率营养发要素饿1凑、谷伴氨酰罢胺（涌gl妨ut屿am路in转e执，箩Gl呈n那）既在正隶常情撒况下稠为非寸必需轰氨基愤酸，卖人体抢内含墙量丰意富，孔由骨馒骼肌催和肺肠提供迹，作裁为肠竞粘膜垮和生烘长快唱速细勉胞的曲必需军营养轧，而送肠粘娃膜尚携需外酱源性摔Gl括n侦的支辫持。荣分解蛾代谢皮情况嚷下，赵人体栏需求悠大量挪增加抛，虽光骨骼蛾机加胡速产捧生并Gl蓬n大，可插是血佣液中素的浓尾度仍杆然下烘降，姑必需洋提供熊外源招性厘Gl打n汪。顺G弄ln拴的功汁能包虹括：桃①沉对肾赶脏，址Gl箩n弹提供每氨而平维持碰铵离菊子的两排泄蜜，保吸持酸损碱平请衡；椒②己对肠感胃道慌，明Gl无n尖为小灯肠细候胞和鞭结肠学细胞仍的初蜻级能孟量来韵源，储可供洽氧化森之用众，保勉障和匪支持恼消化筒道的杨粘膜沈生长岗，加瑞强和贩修复改粘膜踏细胞倒，增猫强消灿化道众的免穗疫屏备障功支能，雕从而毁阻止兼多器令官功塘能障永碍综尤合征伤等严从重并勉发症稳的起材动，攀降低设重危绕病的嗓死亡蓝率和渣致残煮率；油③腿支持傅快速里增长剥组织辰如成化纤维猎细胞丰；换④丘作为驶免疫齿活性亚组织筑氧化脱所需矿能源月，可乖提供郑生物纸合成护过程耳中氮宁和碳便的来帝源。哨所以码，分控解代疲谢的努情况侦下，蚊及时枕提供疯外源慨性晚Gl芦n梳是必厚不可兵少的建。它吧可使沃血浆回中小Gl按n滑浓度枪维持罪正常奸或轻州度上杏升，奏特别民是细僚胞间馆液的阀浓度哄应维知持正雪常，层从而岂改善狂负氮槐平衡来，增挂加多跌糖体箱的含岂量，铁增加宪骨骼杨肌的晕蛋白滋合成隶。因岁Gl蒜n颂遇热额不稳躲定，际目前部肠外惰营养嘉（爷TP秧N仁）均成需补哗充适糠当的青外源煮性鲜Gl未n令（肠裙内给郑予）吐，有葡利于默增加析肠粘成膜免糖疫屏袋障功尼能。味在肠疏要素昨营养员中，泡El偏en惰ta旷l诊（由款日本变味之蹲株式陶会社乞报道刃）已怜广泛匠应用务于各西类重拌症疾消病，配如放挪射治纹疗、剧化学绑治疗恭、大残面积走烧伤污、感去染以午及感湖染性桥肠道亦疾病狼。在胡大面删积烧恶伤中考，实资施弦Gl疫n怨的早泄期营弯养支稻持，斜可明旷显减讲少应施激性巡溃疡女的发费生，梢促进测应激虾性溃膀疡时闻胃粘燥膜损裤伤的思修复谈作用堡，并床且非蛛常安勉全。耍2口、精侨氨酸温重症川疾病月有益耻的氨吵基酸鞭是生失长激缝素、狡催乳更素、岩胰岛膀素和凝胰高际血糖汉素的采强有费力的盲促分迷泌激汤素。唉口服钢精氨派酸可序促进累对丝心裂原凉的刺间激，读使淋坟巴母汽细胞缓合成装增加踢。癌真症术扰后口临服精叶氨酸吓，可你增强栋T烧细胞念对伴答刀豆学球蛋垒白妨A岩的刺呀激反阅应，换增加滤CD武4T湿细胞苗的百定分率抗，增迹加血悔浆生饲长抑针素扁C怠的浓数度。欠精氨葬酸能钩促进汪伤口读愈合肯，改犬善免共疫反灵应，窝减缓井胸腺精退化塞。现谜已了跑解，物精氨带酸是韵通过童下丘护脑台-板垂体拿轴完青整性呈发挥邮作用绞的。可3趁、其志他料支链络氨基膨酸（永BC净AA姨）可溪刺激箱胰岛氏素的侵分泌利，是储骨骼榆肌的秘能量暴来源苍。甲n-猫3恶脂肪贞酸亦炊可增尽加免棕疫反予应，决n严-3涂脂肪送酸加材精氨协酸可短减少烛感染尽。在敢特殊蛇代谢乌情况钞下，煎有些赞“疗条件礼必需叹氨基炮酸液”鹿除上邻述之介外，塑尚有冷酪氨而酸、缎半胱员氨酸停、鸟篇氨酸辨和牛味磺酸秧。床4犁、抗宫氧自恶由基猛的营公养支侍持她如维幸生素帖A忧、狮C侧、次E垦，扭β田胡萝术卜素粪，半鸟胱氨舰酸，肚谷胱电甘肽妨，牛饲磺酸依以及触抗氧令化酶乐系统体中作筝用于吨辅酶救的某熟些微堆量元茅素，黎其临陪床效禾果及筝其作吴用等谋尚需滚进一袋步研城究。惠5毅、生辰长激帜素（会GH忙）在捡危重旗病中响的应捉用态细胞攻能够挂合成镇和分舒泌生敲长物植质，重使其脾他特医异细脚胞和蜓组织具维持铁或加浴速生雁长。雕该类芳生长坚因子忍有溪①挎炎性效细胞含因子秆，是感针对渔炎症贱反应善而产赶生，厦能促窜进细导胞增谈生和厕改变斯免疫膜反应铸；糠②银造血书生长苍因子可，能梢刺激领骨髓乔造血湖细胞壁的增缎生，耀可用蛋于长罗期化散学治验疗和时慢性著疾病鞭，或垂其他斑原因税引起瓶的白属细胞衔减少意和免豪疫抑荡制；踢③池体细础胞生俊长相棕关的竟因子础，如也GH藏等，光常用权于抑脑制与席分解而代谢绢有关狐的蛋若白丢孩失；耍④偷组织启修复肉活性塘因子端。兆G浪H昼可以站改善症氮平砌衡，趟使氮胶的摄硬取增软加，颂尿中哪氮排竟出下术降，炭磷和拨钾的浊平衡系改善避，白尚蛋白难的分舟解代娃谢下物降。屡危重所病人魄使用贩GH普在增疮加胰冈岛素议效应舟的同馒时，蠢可加洲速脂狸肪动爹员的依利用蝇。屈CH宽促胰渣岛素政作用艺和氮循潴留生，说每明胰特岛素甩有蛋译白质百合成以效应栏。在不临床会对照讽研究妄中发邻现，之接受朋GH委者比宋对照倦组体雅重下浩降少妙、氮腔丢失拨少，令GH刷使蛋尊白合泻成增斤加，筑肌肉常力量林亦比液对照昼组下边降更店少，责有利鹿于呼吉吸机毕撤机馋和恢骑复正盼常活谜动，坡缩短脑康复忆时间查。革G辱H抱可加能速伤驱口愈舌合，谋在烧的伤治持疗中冬已得纳到公育认。旷其作高用与乒血中轰胰岛柔素样悉生长撇因子桶1余（矛IG婚F锹－判1饺）的垮增加池有关稿。奏GH商刺激斗内源雅性与IG寿F透－笑1碑的合县成，荣并发竖挥许在多合鹿成代打谢和跪生长怖促进壤方面眼的作堪用。绘正常草人体验肝脏弹是产良生捏IG浪F-约1寨的主突要场孩所，铃身体把其他脉部位名也可自产生污IG等F旱－事1蜻，但叠在不个同器炕官其谁水平燥不同愧。它裁在体僻内并赖无贮装存，正它的月浓度泽与体省内特GH滚含量坚、病啊人营吨养状诱况和浓年龄差有关跨。在益危重托病人咸中使薯用胜GH匹，除剪可使来伤口书愈合窑加快庆和肌比肉力予量比莫对照籍组下慈降更焦少外买，其清他作砍用尚视在研防究之猛中。培糖尿咽病血掉糖控那制差鼻的患勾者，阿GH令有助包于控慢制高本血糖缴及纠袖正低傻血糖涨倾向默，有晚利于其减少旷蛋白彻分解敬，从外而增樱加组穷织修乐复。穿表皮搂生长感因子倒在局努部皮飘肤损机伤处哗使用彻，可耻加快眠伤口己愈合察，减雀少全侵身反蚕应。惩有人辉报道畅在脑肠损伤绸亚低季温治耻疗中婆，联突合使椒用进GH那、锌盛、祥L-兆精氨晓酸，铁可明巡显增灿强病终人的桥免疫耀力。病现已渔成为狐一种颈亚低起温治柏疗的妥常规驱用药庭。虫G弓H习治疗陆应以踩充足出的营锁养治蜂疗为压基础户，并垂注意裂特殊敌营养糖的需独要。恭（六似）重樱症病死人的虏营养姿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