妇产科学(第9版)第三十章 不孕症与辅助生殖技术

妇产学(第9版)第三十章不孕症与辅助生殖技术infertility

and

assisted

reproductive

technology作者

:

陈子江:单位

山东大学目录第一节

不孕症第二节

辅助生殖技术重点难点熟悉了解不孕症的概念及分类、检查与诊断、治疗原则。不孕症的病因，辅助生殖技术的概念及方法。第1节不孕症妇产科学（第9版）定义•

女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症，对男性则称为不育症。•

不孕症分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。发病率不同人种和地区间不孕症发病率差异并不显著，我国不孕症发病率为7%~10%。妇产科学（第9版）一、不孕不育症的病因•

女方因素

盆腔因素

排卵障碍•

男方因素•

不明原因不孕妇产科学（第9版）•

盆腔因素女性不孕症

约占不孕不育症病因的35%

常见病因包括：

输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其后遗症

子宫体病变

子宫颈因素

子宫内膜异位症

先天发育畸形妇产科学（第9版）•

排卵障碍女性不孕症

约占不孕不育症病因的25%～35%。

常见病因包括：

下丘脑病变：如低促性腺激素性无排卵；

垂体病变：如高催乳素血症；

卵巢病变：如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等；

其他内分泌疾病：如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。

对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。妇产科学（第9版）男性不育症主要为生精障碍和输精障碍：•

精液异常：先天或后天原因所致精液异常，表现为少、弱精子症、无精子症、精子发育停滞、畸形精子症和单纯性精浆异常等。•

性功能异常：指器质性或心理性原因引起的勃起功能障碍、不射精或逆行射精，或性唤起障碍所致的性交频率不足等。•

其它因素：如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准。妇产科学（第9版）不明原因不孕症•

是一种生育力低下的状态，男女双方因素均不能排除，占不孕症人群的10%~20%•

可能病因包括免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败和遗传缺陷等，但目前临床缺乏针对性的检测手段，难以确定明确病因妇产科学（第9版）二、不孕症的检查步骤和诊断男方包括不育年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过；既往疾病和治疗史，如腮腺炎、糖尿病；手术史，如输精管结扎术；个人史，如高温环境暴露、吸烟、酗酒和吸毒；家族史病史采集应为不孕症诊断的第一步骤体格检查包括全身检查和生殖系统检查是不孕症夫妇首选的检查项目。根据世界卫生组织人类精液检查与处理实精液分析验室手册（第5版）进行，需行2~3次精液检查，以明确精液质量其他辅助检查包括激素检测、生殖系统超声和遗传筛查等妇产科学（第9版）女方病史采集•

现病史：包括不孕年限、性生活频率、有无避孕及方式、既往妊娠情况，有无盆腹腔疼痛、白带异常、盆腔包块、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手术史等，有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变，有无多毛、痤疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。•

月经史：初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经，如有痛经，需进一步询问发生的时间、严重程度以及有无伴随症状。•

婚育史：婚姻状况、孕产史及有无孕产期并发症。妇产科学（第9版）女方病史采集•

既往史：有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史，有无慢性疾病服药史和药物过敏史。•

其他病史信息：个人史，包括吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒、职业以及特殊环境和毒物接触史，以及家族史，特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。妇产科学（第9版）女方体格检查•

体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；妇科检查•

外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；•

子宫大小、形状、位置和活动度；•

附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；•

盆腔和腹壁压痛和反跳痛；•

盆腔包块。妇产科学（第9版）女方不孕相关辅助检查•

超声检查：推荐使用经阴道超声•

激素测定：排卵障碍和年龄≥35岁女性均应行基础内分泌测定•

输卵管通畅检查：子宫输卵管造影是评价输卵管通畅度的首选方法•

其他检查：

基础体温测定：双相型体温变化提示排卵可能，但不能作为独立的诊断依据

宫腔镜、腹腔镜检查：适用于体格检查、超声检查和（或）输卵管通畅检查提示存在宫腔或盆腔异常的患者B型超声监测卵泡发育妇产科学（第9版）三、女性不孕的治疗•

生活方式的改善和调整

控制体重，改善营养，纠正贫血，注意年龄，调整心理•

盆腔因素的纠治

恢复解剖，重建功能，改善和提高生育能力•

诱导排卵

针对排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；注意防范并发症•

辅助生殖技术

掌握指征，谨慎应用，提高治疗效果妇产科学（第9版）盆腔因素•

输卵管因素：

一般疗法

输卵管成形术•

子宫病变：

对于子宫黏膜下肌瘤、较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和中隔子宫等，若显著影响宫腔形态，则建议手术治疗；子宫明显增大的子宫腺肌症患者，可先行GnRHa治疗2~3个周期，待子宫体积缩至理想范围再行辅助生殖技术助孕治疗•

卵巢肿瘤：

对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤，有手术指征者，可考虑手术予以剥除或切除；性质不明的卵巢肿块，应先明确诊断，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式妇产科学（第9版）•

子宫内膜异位症盆腔因素

可通过腹腔镜进行诊断和治疗，但对于复发性内异症或卵巢功能明显减退的患者应慎重手术

中重度患者术后可辅以GnRH-a或孕激素治疗3~6个周期后尝试3~6个月自然受孕，如仍未妊娠，则需积极行辅助生殖技术助孕•

生殖系统结核

活动期应先行规范的抗结核治疗，药物作用期及药物敏感期需避孕

对于盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜情况后决定是否行辅助生殖技术助孕妇产科学（第9版）排卵障碍诱导排卵常用药物和方案•

氯米芬（克罗米芬）•

来曲唑•

尿促性腺激素（hMG）•

绒促激素（hCG）•

基因重组FSH（rFSH）超声监测

hCG氯米芬hMG+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+1

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28诱导排卵常用药物和方案妇产科学（第9版）不明原因性不孕•

对于年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗，但一般试孕不超过3年•

年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行3~6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植第二节辅助生殖技术22妇产科学（第9版）辅助生殖技术辅助生殖技术指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法：•

人工授精夫精人工授精供精人工授精•

体外受精-胚胎移植•

其他衍生技术单精子卵浆内注射，囊胚培养，配子和胚胎冷冻，未成熟卵母细胞体外成熟（IVM），卵母细胞捐赠，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）23妇产科学（第9版）宫腔内人工授精•

宫腔内人工授精：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.3～0.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。•

人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制卵泡数目，以免增加多胎妊娠发生率。妇产科学（第9版）体外受精-胚胎移植•

适应证：输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异常、宫颈因素等不孕症患者，通过其他常规治疗无法妊娠者。•

技术步骤：体外授精体外培养诱导排卵黄体支持超声取卵胚胎移植25妇产科学（第9版）辅助生殖技术的并发症卵巢过度刺激综合征•

诱导排卵时颗粒细胞的黄素化、过多卵泡生长、过高E

水平，引起全身血管通透性增加，2水分渗出，血液浓缩，腹水胸水等病理改变。预防为主，扩容治疗。多胎妊娠•

移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，对母婴安全产生风险。减少胚胎移植的数目，推行单胚胎移植策略。26妇产科学（第9版）体外受精及其衍生技术ICSI适应证•

严重少、弱、畸精子症•

不可逆的梗阻性无精子症•

体外受精失败•

精子顶体异常•

需行植入前胚胎遗传学诊断/筛查者技术步骤•

选择单个精子注射到卵细胞胞浆授精技术27妇产科学（第9版）PGD/PGS适应证•

单基因遗传性疾病•

染色体结构或数目异常•

性连锁遗传病•

可能生育异常患儿的高风险人群技术步骤•

在卵裂期或囊胚期取单个卵裂球或部分滋养细胞，进行遗传学诊断，剔除异常胚胎，移植能产生健康孩子的胚胎进入宫腔妇产科学（第9版）PGD/PGS异常胚胎1异常胚胎2异常胚胎3正常胚胎1

正常胚胎2PGD/PGS显微镜下操作及示意图

盆腔因素和排卵障碍是女性不孕