2023普通人群中心绞痛的患病率及其与冠状动脉粥样硬化的关系

2023普通人群中心绞痛的患病率及其与冠状动脉粥样硬化的关系冠状动脉疾病是心内科门诊最常见的心肌缺血一个慢性病形式，即慢性冠状动脉综合征,其中最常见的临床表现是心绞痛,定义为疑似冠状动脉疾病的基于症状的诊断，通常经过客观验证［1］。根据较老的横断面研究和最近使用管理数据的研究，在发达国家的中年人中，心绞痛的患病率似乎约为2%〜7%［2-5］。关于心绞痛患病率的观察性研究通常基于非结构化自我报告诊断或管理数据的数据，因此缺乏症状评估。这样的研究有明显的偏差，必须仔细解读结果。缺乏在普通人群样本中使用症状问卷的大型研究，因此目前的流行率数据可能会受到质疑。心绞痛的临床诊断与阻塞性冠状动脉疾病(定义为心外膜冠状动脉狭窄250%)之间的相关性较弱⑴。在研究有创冠状动脉造影临床指征患者心绞痛与冠状动脉疾病程度之间的相关性时，高达50%~70%患有非阻塞性冠状动脉疾病或正常冠状动脉［6-8］。尽管之前没有通过冠状动脉造影对普通人群中未经选择的个体进行过大规模横断面研究。我们假设，在普通人群中，心绞痛仍然很常见，与阻塞性冠状动脉疾病的相关性很弱，其决定因素表明病因是非特异的。新近发表的一项研究是在来自西方高收入社会普通人群的大量中年人样本中，基于症状问卷,探讨心绞痛的当代患病率和相关因素，以及其与冠状动脉CT血管造影术(CCTA)中冠状动脉粥样硬化程度的关联。SCAPIS研究在2013年至2018年间从普通人群中随机招募了30154人[9]。完成Rose心绞痛问卷的参与者被纳入并分类为心绞痛或无绞痛。具有有效冠状动脉CT血管造影术（CCTA）的受试者按冠状动脉粥样硬化程度进行分类；250%梗阻（阻塞性冠状动脉粥样硬化\<50%梗阻或任何动脉粥样硬化（非阻塞性冠状动脉硬化）或无（无冠状动脉粥样硬化\研究人群包括28974例问卷调查者（中位年龄57.4岁女性51.6%,高血压19.9%,高脂血症7.9%,糖尿病3.7%），其中1025例（3.5%）符合心绞痛标准。与无心绞痛患者相比，有心绞痛患者的冠状动脉粥样硬化更常见（n=24602,阻塞性冠状动脉粥样硬化11.8%比5.4%,非阻塞性冠状动脉硬化38.9%比37.0%,无冠状动脉硬化49.4%比57.7%\与心绞痛独立相关的因素发生在瑞典以外（OR=2.58X教育水平低（OR=1.41）、失业（OR=1.51X经济状况差（OR=1.85）、抑郁症状（OR=1.63）和高度压力（OR=2.92\该研究结果显示,心绞痛症状在普通人群中常见（3.5%）,但与阻塞性冠状动脉粥样硬化的相关性较低。无论冠状动脉粥样硬化的程度如何，社会地位和心理因素都与心绞痛症状高度相关。在这组从普通人群中随机选择的中年人中，用CCTA和Rose心绞痛问卷进行调查，发现心绞痛症状的患病率为3.5%,大多数（88.2%）有心绞痛症状的受试者没有阻塞性冠状动脉粥样硬化。无论冠状动脉粥样硬化的程度如何，与心绞痛症状相关的最重要因素是社会人口统计学和心理因素，其意义似乎仅部分由生活方式或合并症介导。来自另一个高收入、中度心血管疾病风险社会的唯一可比的当代患病率数据来自美国每年一次的国家健康和营养检查调查，使用Rose心绞痛问卷结合自我报告的心绞痛，报告2015-2018年中年人的患病率为4.8%~5.2%[3]。在心血管疾病低风险国家西班牙,Alonso等⑷报道了2015年8400例患者的Rose心绞痛问卷心绞痛患病率为2.6%。近三十年前，瑞典北部MONICA研究报告称，在1200例随机选择的中年人中，心绞痛的患病率为4.2%[2]。在1962年至2002年间发表的一项对74项研究的荟萃分析中，Hemingway等⑸报告心绞痛的发病率为5.7%〜6.7%。因此，发现3.5%的患病率可以被认为是低的。尽管考虑到1986年至2009年间在瑞典北部MONICA项目中观察到的主要心血管危险因素的改善[14],以及过去十年中心肌梗死发生率的下降，但预计在这一普通中年人群中心绞痛症状的发生率会更低。预期在这个普通的中年人群中。在2019年的欧洲心血管病学会慢性冠状动脉综合征指南中[1],根据三项大型胸痛研究的汇总数据，提岀了测试前概率(PTP)水平的更新版本，并向较低的比率进行了调整，显示梗阻性冠状动脉疾病的平均患病率为14.9%[15]e在对普通人群中的一大群人的研究中，患病率甚至更低,其中11.8%的心绞痛症状患者在CCTA时冠状动脉阻塞率250%。相反,近五分之二的心绞痛症状患者患有非阻塞性冠状动脉粥样硬化，与正常冠状动脉患者相比，尤其是在心肌缺血被客观化的情况下，应根据该组患者发生重大不良心脏事件的风险增加的知识，考虑进一步评估［1,8,16］。然而，非阻塞性冠状动脉粥样硬化在无症状个体中也很常见（37%）,构成亚临床疾病，其预后和预防性治疗的可能效果研究较少。这一高患病率可以与之前韩国对2133例无症状、患有低心血管疾病风险的中年人的研究结果进行比较，该研究在常规健康评估环境中使用CCTA进行了调查，非阻塞性冠状动脉粥样硬化患病率为11.4%［17］O先前关于社会地位、抑郁和压力的研究报告了急性冠状动脉疾病的相关风险升高［18-19］。INTERHEART研究调查了11119例患者和13648例对照组的心理社会风险因素与心肌梗死风险之间的关系，报告一般压力的（OR=1.55）和抑郁的（ORE.55%）［13］。社会地位、抑郁和压力与慢性冠状动脉综合征风险之间的关系研究较少。我们发现，社会人口统计学和心理因素与心绞痛症状密切相关，与冠状动脉粥样硬化的程度无关,因此进一步支持了这些因素的重要性。事实上,上述研究中发现的关联仅因包括以前和现在的心肺疾病和生活方式因素（如缺乏运动和低度饮酒）而略有减弱，这表明还涉及其他生物学途径。缺乏运动和心绞痛症状之间的关联可能是一种反向因果关系，但更可能的解释是缺乏运动是发展动脉粥样硬化和可能的微血管功能障碍的危险因素，这在侵入性研究的非阻塞性冠状动脉疾病患者中很常见［6,20］o关于低度饮酒，有可能与低社会经济地位混淆，而不是与心绞痛症状直接相关。临床意义这些发现强调，评估心绞痛症状是一种常见的临床情况，具有高度的复杂性。相关的社会人口学因素和几种合并症突出了在评估胸痛症状、决定心绞痛诊断和评估阻塞性冠状动脉疾病的PTP时，在患者-医生咨询中采用整体方法的重要性。在最新的慢性冠状动脉综合征指南中增加了CCTA作为低中度PTP胸痛患者一线调查的建议，将重点转移到排除阻塞性冠状动脉疾病，而不是纳入［1］。这些建议适用于典型或^典型心绞痛、非心绞痛性胸痛和呼吸困难的患者。鉴于症状研究参与者与阻塞性冠状动脉粥样硬化的相关性较低,上述研究为这种方法提供了额外的支持，但也强调了广泛使用CCTA的必要性。然而，缺乏阻塞性冠状动脉粥样硬化应考虑非阻塞性冠状动脉疾病常见的心绞痛的其他心脏原因,如冠状动脉微血管疾病、心外膜或微血管痉挛