医学交流课件：凝血全貌及纤溶分析的利器-TEG血栓弹力图检测

凝血全貌及纤溶分析的利器——TEG血栓弹力图检测血液凝固——复杂的过程出血血栓个体化的凝血管理平衡3手术设备–LVADs,CPB,ECMO*创伤药物支架飞机–DVT吸烟PlavixisatrademarkofBristol-MyersSquibb/SanofiPharmaceuticalsPartnership.*LVADs:左室辅助装置CPB：体外循环ECMO：体外膜肺氧和治疗DVT：深静脉血栓破坏平衡出血血栓传统凝血检测TEG®

分析我们如何了解患者凝血状态传统凝血检测的局限性不包含血小板的功能检测(血凝块强度的80%)不包含纤维蛋白原的功能检测传统凝血检测的局限性

血浆检测1传统凝血检测的局限性

仅反映凝血全程的某个阶段PT/INRPTT出血时间D-dimerFDPPLT计数

凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段2启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血样需要处理(如离心样本等)检测时间不一治疗已经实施，结果可能才出来传统凝血检测的局限性

耗时长3104传统凝血检测的局限性

不能预测临床结果“aPTT和INR-PT，纤维蛋白原浓度检测以及一系列其它常规凝血检测已经表明对于出血没有预测价值（50%）传统凝血检测的局限性

不能检测患者的高凝状态5DVTPE肝素浓度AT活性易栓症：生理性抗凝物质蛋白S和蛋白C活性检测纤溶：纤维蛋白原降解产物（FDP）D-Dimer检测血小板：数量和功能APTT、纠正试验PT-INRTTFIB血管性：束臂试验vWF活性凝血因子活性：FVIII、Xa等HIT:4T’S评分表血小板PF4抗体凝血全貌：血栓弹力图

TEG肝素、LMH、磺达肝葵钠利伐沙班达比加群、比伐卢定t-PATEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析TEG能检测血液凝固的不同阶段14血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG参数:R（反应时间）R反应时间是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态TEG参数:

K值和Angle()值（血块形成速率）

K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值

角

纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上）。TEG参数:MA（最大血块强度）MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态TEG参数：LY30与EPL值（纤溶指标）LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MALY30>7.5%EPL>15%N/AR凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPL功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解TEG®高岭土检测反映了血液凝固的不同阶段TEG主要参数及意义参数名称意义R凝血激活时间凝血因子功能K/α角血块形成速率主要反应纤维蛋白原含量MA最大血块强度（可用不同诱导剂）主要反应血小板功能LY3030分钟血块强度减少速率纤溶系统指标EPL30分钟血块溶解百分比21TEG图形介绍R显著延长（血友病患者）MA增大（原发性血小板增多症患者）继发性纤溶亢进原发性纤溶亢进APTT显著延长，狼疮抗凝物阳性，有无出血风险？TEG提示凝血状态正常TEG结果和传统检测结果不一致凝血时间、血小板计数均正常，但患者为什么出血？血小板无力症：TEG提示血小板功能低下TEG结果和传统检测结果不一致基线检测—确定凝血状态后续检测—评估治疗效果TEG应用策略检测低血小板功能检测正常血小板功能治疗血小板基线rFVIIa治疗后TEG检测--FVII因子治疗HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:30930目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估科学指导成分输血，优化输血方案“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”全国外科手术量年增长量13%，但献血量增长为7%；节约用血势在必行。32TEG指导患者围手术期血制品的使用Case110岁男孩，预行扁桃体和腺样体切除手术术前检查：PTT48.5s（延长），请专家会诊，完善检查诊断：XII因子缺乏（22%，正常为50%-150%），轻度IX因子缺乏（55%，正常为60%-140%），轻度XI因子缺乏（61%，正常为75%-135%）处理：准备洗涤剂处理的血浆，如果手术有出血，则进行输注麻醉后行TEG检查：仅R时间轻度延长手术很顺利，未输血浆EvanG.Pivalizzaetal.JournalofClinicalAnesthesia15:366–370TEG指导患者围手术期血制品的使用Case263岁老年男性，稳定性心绞痛和肝硬化，准备行颈动脉内膜切除术血液学分析确诊：存在血友病和纤维蛋白原异常血症，而PT正常（13.7s），纤维蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延长（68.5s），TT延长（38.6s）,PLT100000/mm-3之前处方过VIII因子和冷沉淀。TEG：R值延长，K时间延长，angle角变小，MA减低输入VIII因子后，TEG显示纤维蛋白形成延迟和异常的血小板功能EvanG.Pivalizzaetal.JournalofClinicalAnesthesia15:366–370TEG指导患者围手术期血制品的使用输入冷沉淀后，TEG显示正常之后手术顺利进行，无事件发生Case2EvanG.Pivalizzaetal.JournalofClinicalAnesthesia15:366–370Mayo中心的TEG经验丹佛医学中心的外伤输血算法38TEG指导Harris医院节约用血输注血液制品花费比较:30位患者不使用TEG®指导输血与30位患者使用TEG检测指导输血比较表(数据来源于HarrisMethodistHospital).总费用减少58%分析出血原因，指导成分输血TEG检测可以分析患者手术后出血原因考虑vWF因子疾病考虑抗血小板药物作用考虑活动性出血ByProf.JiTEG正常但伴出血症状血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手术后出血原因判断临床干预措施普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响停用/减量抗血小板药物排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血手术探查否否TEG检测---评估二次手术几率ISBTScienceSeries(2007)2,159–167n=35n=235其他：TEG低凝血TEG正常图形，但持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）再次手术34例均证实了确是血管原因的出血根据TEG的输血策略给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。诊断纤溶亢进原发性纤溶亢进的诊断继发性纤溶亢进的诊断43原发性纤溶亢进，凝血病出血治疗：氨基己酸（及其他药物）TEG®Test#144原发性纤溶亢进改善，出血减慢TEG®Test#2白色

Test#1绿色

Test#245凝血病出血停止TEG®Test#3WhiteTest#1GreenTest#2RedTest#346原发性纤溶亢进案例一

TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、α角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态47AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原发性纤溶亢进案例一

TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因术后30min监测TEG：提示纤溶亢进48后续给予传统凝血检测，除D-二聚体升高外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原发性纤溶亢进案例一

TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常495h后，TEG恢复正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原发性纤溶亢进案例二车祸伤后持续性胸腹部出血的患者，进入急诊ICU前给予700ml的晶体液，入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果50原发性纤溶亢进ISBTScienceSeries(2007)2,159–167原发性纤溶亢进案例二给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEG51ISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢复正常原发性纤溶亢进的诊断继发性纤溶亢进的诊断52弥漫性血管内凝血

DisseminatedIntravascularCoagulationISTH/SSC2001年公布DIC定义为：DIC是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种获得性综合征，它既可由微血管体系受损导致，又可导致微血管体系损伤，严重损伤可导致多器官功能衰竭。对DIC的新认识：强调DIC不是一个病，而是一种非局限的，获得性的综合征；强调微循环在DIC发生中的地位；DIC为危重疾病的一个中间病理环节，终末损害多为器官功能衰竭；纤溶并非DIC的必要条件，因为DIC的纤溶属继发性，早期多无纤溶现象。ThrombHaemost2001;86:1327-30原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进的实验室指标区别54TEG在不同类型的DIC下的不同的表现哪个指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：如果仅仅是高凝，是什么表现？如果是高凝+纤溶55如果病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高TEG在不同类型的DIC下的不同的表现DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是单纯表现为低凝如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进561.目前不存在显著的纤溶亢进，2.需补充相应的凝血成份，并适当给予小剂量肝素1.存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；给予适当的小剂量肝素2.可能需补充相应的凝血成份案例一31岁女性，160cm，70kg；葡萄球菌心内膜炎，拟再次二尖瓣置换术入院；术后10天，关节痛，肌痛，发热，白细胞升高下肢远端出现瘀斑PT27S，PTT51S,INR=4.27；血肌酐2.3mg/dL腹部B超显示脾脏脓肿，拟行部分脾切除术行TEG检测57ArchIranianMed2007;10(3):404–408感染低凝出血肾功能衰竭案例一部分脾切除术后，同时给予抗生素治疗给予TEG检测：继发性纤溶亢进58案例一给予肝素500U/h后，血肌酐由3.3mg/dL降至0.8mg/dL。再次行TEG检测单纯高凝无纤溶加大肝素的使用1000U/h，加用阿司匹林80mg/d59案例一第二天行TEG凝血功能恢复正常6061目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG肝素酶对比检测---

监测肝素治疗效果

肝素酶杯测试——检测患者血样是否存在肝素残留63绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在临床病例--抗凝剂残留患者：男，70岁诊断：脑梗塞治疗：肝素钠1.25万iu1次/日症状：消化道出血普通检测肝素酶检测案例一6.3临床病例--抗凝剂残留4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？案例二临床病例--抗凝剂残留案例二行TEG检测临床病例--抗凝剂残留案例二患者明显是一位体内有肝素残留的患者反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史行肝素酶杯检测和普通杯检测临床病例--抗凝剂残留案例二仔细询问临床操作史封管时使用了肝素虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白患者的出血停止，使用后TEG恢复正常69目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG指导介入患者出血及血栓风险氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性72TEG血小板图检测——判断抗血小板药物效果ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)替咯瑞洛AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

Full(ADP&AA)ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mm血小板总功能FinishedResetanimation急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。。二次入院时，加测血栓弹力图发现ADP抑制剂低效，而阿司匹林抵抗状态无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30%MAADP>47mm案例一、术后一周出现支架内血栓指导外科手术术前停药时间根据入院时ADP药物检测的MA值来预估手术时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。76CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用(续)2010年严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度

监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理

如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议2.凝血监测2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”凝血管理血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。3.围手术期出