内科学课件：急性有机磷农药中毒

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急性有机磷农药中毒2概述

有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

据世界卫生组织估计，全世界每年约有20万人死于农药中毒，在我国每年发生的10万余人农药中毒中，有机磷农药中毒占50%以上，病死率为10%。3

毒物种类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类：剧毒（LD50<10mg/kg)：对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷、氧化乐果。

高毒(LD50<10~100mg/kg)：敌敌畏

中毒(LD50<100~1000mg/kg)：乐果、敌百虫。

低毒(LD50<1000~10000mg/kg)：马拉硫磷。4中毒原因1、生产性中毒2、非生产性中毒使用中度生活中毒5毒物的体内过程毒物吸收进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的分布：肝脏内浓度最高转化：毒性降低或升高毒物的排泄：大多24小时经肾脏排出，48小时完全排出体外6中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下:乙酰胆碱(Ach)乙酸+胆碱胆碱酯酶有机磷农药+

磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。

7临床表现原始神经元中间神经元效应器都是乙酰胆碱植物神经运动神经交感副交感ACHACH肾上腺素能M受体、N受体N受体M受体a受体β受体8临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状烟碱（N）样症状

中枢神经系统症状9临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音

2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻

3.视力模糊，尿、便失禁。

10临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经----肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。11临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。12急性胆碱能危象的程度分级

①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。13其他表现中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡14

迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。

趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物

2w后延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现15中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。其他表现16辅助检查（1）全血胆碱酯酶活性测定。

（2）尿中有机磷代谢产物测定。17诊断

有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。

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中毒救治

原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。

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中毒救治

清洗：

①脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。

②经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃,洗至洗出液澄清，无味为止。③洗胃液选用清水,2%碳酸氢钠,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。20解毒治疗

抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。①常用阿托品、654-2、东莨菪碱、苯那辛，最常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症,症状消失，达到阿托品化。

阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失，须维持阿托品化1-3d。

阿托品首次剂量：轻度中毒2-4mg，中度中毒4-10mg,重度中毒10-20mg。

②盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N

和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）。

中毒救治21磷酰化酶脱磷酰基反应自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。

重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。

中毒救治22

胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤,肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定。氯解磷定首次剂量：轻度中毒0.5-1.0g，中度中毒1.0-1.5g，重度中毒1.5-2.5g。氯磷定一般采用肌注给药，2～4小时可重复一次，常用剂量：轻度中毒0.5g；中度0.5～1.0g；重度0.5～1.0g。

解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。

中毒救治23

输血、换血、血液灌流也可以应用，对于危重病人在上述治疗效果不佳时应用此法有时可取得意想不到的效果。另外应强调注意保护心、肝、肾、神经系统。

中毒救治24综合对症治疗：

中间型综合征的治疗：以机械通气为主。

迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主

中毒救治25急性有机磷中毒病人护理1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷皮肤颜面潮红，干燥紫红，干燥瞳孔由小大极度散大体温37.3-37.5℃高热>40℃

心