外科学教案-心脏疾病

1、 心脏疾病教学目的：1.了解心脏外科发展的概要。2.了解常见先天性心脏病的外科治疗原则3.了解常见后天性心脏病的外科治疗原则教学重点：先心和后心病的外科治疗原则教学难点：各种心脏病的手术适应症和治疗原则教具和媒体使用; 采用多媒体教学方法: 启发式及理论联系临床教学课程：包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配心脏病外科治疗发展的概要（30分钟）心外手术、闭式心内手术、心内直视手术、包括低温麻醉和体外循环的应用（100分钟）常见的性天性心脏病和后天性心脏病的手术适应症和治疗原则。（60分钟）提问（10分钟）讲授新进展内容：组织工程学技术

2、应用课后总结掌握了常见先天性心脏病的外科治疗原则；常见后天性心脏病的外科治疗原则。体外循环（cardiopulmonary bypass）心肌保护 （myocardiac protection） 先天性心脏病 (congenital heart disease）后天性心脏病（acquired heart disease）胸主动脉瘤（thoracic aortic auenrysm 概念 ：是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持。体外循环静脉 氧合+ 排出co2 动脉组成 血泵 转压式泵 离心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜肺氧合器 变温器 用

3、于血液的升温与降温 滤器 40-120um 微孔过滤网实施肝素化肝素2-3mg/kgACT480-600S血液稀释HCT成人 15% 儿童 20% 低温25-30 降低代谢灌注流量60-100ml/kg.min灌注压50-80mmHg病理生理代谢变化 代谢性酸中毒电解质变化 低K+血症血液变化 RBC FHb 纤维蛋白原 血小板 多器官功能损伤 灌注肺 肾功衰病理生理代谢变化 代谢性酸中毒电解质变化 低K+血症血液变化 RBC FHb 纤维蛋白原 血小板 多器官功能损伤 灌注肺 肾功衰心肌保护概念 减轻或避免心肌缺血再灌注损伤药物心停搏法缺血心停搏法深低温心停搏法连续冠状动脉灌注法心脏不停跳法

4、心停搏液组成：高K+20-40mmol/L低温0-4 偏碱PH7.4(7.8 )高渗320-380mmol/L供能葡萄糖 胰岛素 ATP CPK其他 稳定细胞膜氧自由基清除剂心停搏液灌注法顺行灌注法升主A根部灌注量: 10-25ml/kg 速度: 250-300ml/min重复: 20-30 min K+减半逆行灌注法冠状静脉窦灌注（间断或 连续）压力60mmHgECG右心肥大手术方式 体外循环直视切开术 体外循环右室流出道疏通+补片加宽术 介入法房间隔缺损概念左右心房之间间隔发育不全，遗留缺损，造成血液自左房到右房的分流原发孔型位于冠状静脉窦前下方继发孔型位于冠状静脉窦后上方上腔型 下腔型中

5、央型诊断症状L2 - 级 柔和收缩期杂音， P2亢进伴固定分裂ECG不完全性或完全性右束支阻滞右心导管右房血氧含量高于上下腔静脉1Vol/LB超确诊术适应症肺充血，心影增大,即使无症状，也应手术右心导管提示肺循环血量为体循环1.5倍以上，可以考虑手术50岁以上，伴房颤，心衰，待心衰控制后再行手术原发孔房缺，尽早手术手术方式体外循环心内直视术介入法室间隔缺损诊断症状 一般无症状，缺损大者易致呼 吸道感染杂音 L3 4粗糙收缩期杂音， P2增强 ；合并肺动脉高压，杂音减轻，P2 亢进右心导管提示右心室血氧含量比右心房高0.5Vol/LB超 VSD水平左-右分流手术适应症肺充血，心影扩大，无论年龄多

6、大，应考虑手术肺动脉高压，心力衰竭者，宜尽早手术主动脉窦动脉瘤破裂诊断病史L3 4肋间粗糙的连续性杂音，周围血管征阳性B超主动脉窦瘤形成，左-右分流治疗原则一经诊断，都应手术合并难以控制的心衰，尽早手术左向右分流先心病伴重症肺动脉高压手术适应症体检杂音存在血气分析PaO2 70mmHg SaO2 94%（ 吸氧SaO2 96% 以上胸片肺充血远期效果 有待随诊，总体而言，年龄越小，远 期效果越法洛四联症概念肺动脉口狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大病理生理肺动脉口狭窄- 右心排血受阻-右室压力 -右向左分流 +肺血减少-缺O2临床表现发绀蹲踞昏厥L2 3 4 程度不等的收缩期杂音，P2 代偿性

7、RBC HBHCTX线“靴型心”B超及右心造影 明确诊断手术适应症临床症状较轻者，可等待3岁以后行根治术婴儿期，如缺氧严重，晕厥，应限期手术肺动脉发育差（左右肺动脉直径之和小于横膈水平主动脉直径），左心室发育不良者（容量25ml），行姑息手术手术方法姑息术增加肺血流，改善缺氧 1.锁骨下动脉-肺动脉吻合术 2.主动脉-肺动脉吻合术根治术室缺修补+右室流出道或肺动脉口疏通及加宽慢性缩窄性心包炎概念心包慢性炎症(结核,化脓,积血) 心包增厚,粘连,钙化心脏舒张与收缩功能 全身血液循环障碍 病理生理特点膈面心包厚,部分钙质斑块嵌入心肌心脏舒张受限心脏充盈减少体静脉淤血 肺静脉系统淤血心脏充盈减少+心

8、肌萎缩 心功能减退 加重体、肺静脉系统淤血诊断病史右心衰表现体检心音遥远,奇脉,收缩压低,脉压小，静脉压高（20-40mmHg）胸片左右心缘僵直，怪异B超心包增厚，心脏搏动减弱右心导管右心房、右心室舒张压增高，右心室压力曲线示收缩压正常，舒张早期迅速下倾，再迅速升高治疗原则1.一经诊断，即应手术2.术前纠正低蛋白血症，电解质紊乱（低K+），贫血3.术前一天抽胸腹水4.剥离顺序左心室右心室 上腔静脉 下腔静脉5.围手术期应用血管活性药物强心 利尿 扩管6.抗TB治疗1-6周二尖瓣病变临床特点1. 二尖瓣狭窄+二尖瓣关闭不全，二种病 变常合并存在。2. 正常成人二尖瓣面积4-5cm2,若瓣口面 积50%,狭窄远端冠脉直径1.5mm3.左主干病变,卒死率高,限期手术4.EF30%5.心梗并发症室壁瘤 切除室缺 修补 二尖瓣关闭不全 整形或换瓣手术方式介入法冠脉支架冠状动脉旁路移植术(CABG)胸主动脉瘤 病因动脉粥样硬化主动脉囊性中层坏死创伤性动脉瘤细菌性感染梅毒病理囊性动脉瘤局部主动脉壁受累梭形动脉瘤全周主动脉壁受累夹层动脉瘤内膜破裂,血液在主动脉压作