眼科学课件-葡萄膜病

1、 葡萄膜病 一、概述葡萄膜（uvea）来源于拉丁语“葡萄（uva）”一词，将巩膜剥除后可以看到一紫色的葡萄样组织，视神经像是葡萄的柄，而前端的圆孔（瞳孔）相似于葡萄前端的小嘴，因此而得名。由于它含有丰富的血管和色素，所以曾被叫做血管膜（tunica vasc ulosa）及色素膜（tunice pigmen tosa）。葡萄膜包括虹膜，睫状体和脉络膜三部分，这三部分互相连接，属同一血源，所以病变时常互相影响。由于葡萄膜组织解剖，生理和生化特点，在诸多葡萄膜疾患中，以炎症最为常见。眼球矢状断面图发生色素膜炎的解剖学基础葡萄膜淋巴细胞聚集，是眼球免疫活动中心，发生各种类型变态反应及合成IgG，脉络

2、膜中肥大细胞较前葡萄膜多，参与炎症反应。前葡萄膜来源于外胚叶，脉络膜来源于中胚叶，抗原性不同，免疫反应不同。脉络膜基质内和Brush膜含有胶原纤维和弹力纤维，与肾小球基底膜，血管基底膜，关节滑膜等组织在免疫反应过程中容易发生交叉反应。晶体中的多种蛋白质（晶体的抗血清）都有抗原性。 玻璃体蛋白质的抗原性差，但由于玻璃体内物质的流动和外界交换极慢，进入玻璃体内的抗原可长时间储留，延长眼内的免疫反应，因而玻璃体有抗原储存库的作用。视细胞外节和色素上皮有抗原性，由脉络膜提供营养，代谢物由脉络膜血管排出，所以视细胞和色素上皮诱发的变态反应性血管炎可引起视网膜病变。视神经有抗原性，葡萄膜内含有髓神经纤维抗

3、原，视神经炎和多发性硬化症常伴有葡萄膜炎。 葡萄膜炎的眼部抗原 葡萄膜抗原成分复杂：色素细胞及间质中的某种成分是主要的抗原物质视网膜感光细胞中S-Ag光感受器间维生素A类结合蛋白（IRBP）视紫红质和视蛋白晶体抗原葡萄膜抗原及视网膜的其它抗原物质（如A抗原、P抗原、S-100蛋白质）等葡萄膜炎与免疫反应 免疫表现混合性和复杂性，与HLA系统有关，是HLA相关眼病之一型变态反应最常见： * Bechet病 * 葡萄膜大脑炎 * 晶体过敏性葡萄膜炎 * Fuchs异色性红膜炎眼免疫分离现象： * 体液反应与细胞反应不一致 * 全身免疫反应与局部免疫反应不一致 葡萄膜炎与免疫调节剂 免疫增强剂：活化

4、单核巨噬细胞和激活并促进淋巴细 胞增殖，提高机体免疫水平，增强机体 免疫功能和抗病能力，主要药物：转移 因子，干扰素，胸腺素。免疫抑制剂：阻断核酸和蛋白质合成，下调免疫反应 过程中的某个阶段，缓解自身免疫病、免疫增殖病 和移植排斥。主要药物：糖皮质基素、环磷酰胺。介导与促进葡萄膜炎的因素： * 酪胺酸酶I（） * 钙离子结合蛋白的某些片段 * 热休克蛋白 葡萄膜炎与免疫调节剂 抑制葡萄膜炎发病的因素： * 抗细胞间粘附分子抗体 * 金属蛋白酶 * 与干扰素前房相关免疫偏离（ACAID）：抗原性物质植于前房，局部提呈 细胞处理抗原，下调特异性迟发 型超敏反应。是一种相对免疫赦 免效应。葡萄膜炎与

5、免疫调节剂 第一节 葡萄膜炎（uveitis）葡萄膜炎是常见的眼科疾病，多发生于青壮年，常累及双眼，反复发作，并可产生一些严重的并发症和后遗症，是常见的致盲眼病之一。病 因感染性 由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫、寄生虫等病原体感染所致。非感染性 外源性 主要由外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤所致。内源性 主要由免疫反应以及对变性组织，坏死肿瘤组织反应所致。 发 病 机 理 针对自体成分的免疫反应机体免疫调节功能紊乱，直接作用于葡萄膜引起炎症感染、外伤等使隐蔽的致葡萄膜炎的抗原暴露,如葡萄膜色素、晶状体蛋白质,视网膜S-抗原等，引起自身免疫反应和损害 .针对外来抗原的交叉反应机体

6、抵抗病原体如细菌、病毒、真菌、立克次体，原虫以及寄生虫等外来抗原感染的同时，对葡萄膜组织发生的交叉反应；.免疫复合物沉积 引起的免疫损害葡萄膜炎与HLA（human Leukocyte antigen）有关,有一定的遗传倾向.如HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关。HLA-B5与 Behcet病有关。分 类病因 感染性、非感染性（又分内源性和外源性）。病程 急性、亚急性、慢性和陈旧性。病理 肉芽肿性,非肉芽肿性。渗出物性质 化脓性和渗出性，后者又 分为浆液性和纤维素性。解剖部位分类前葡萄膜炎：炎症累及虹膜及睫状冠以前的睫状体组织。该类型包括虹膜炎，前部睫状体炎及虹膜睫状体炎三种。中间葡

7、萄膜炎：炎症累及睫状体平部，周边部视网膜、玻璃体基底部。后葡萄膜炎：炎症累及脉络膜、视网膜组织。它包括脉络膜炎、脉络膜视网膜炎以及视神经视网膜炎。病变可以是局灶性的，播散性的，或是弥漫性的。全葡萄膜炎：指前部、中间、后部葡萄膜炎的混合类型。一、虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎） （iridocyclitis）病因虹膜睫状体炎 多数属内源性。或与某些全身疾病,如风湿性疾病（强直性脊柱炎、幼年型类风湿性关节炎）、溃疡性结肠炎、结核病、结节病、尿道炎及性传播性疾病等相关。 近年来发现HLA-B27在急性虹膜睫状体炎中的出现率可达60%（一般人群中通常不超过6%）强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种特异性炎症性脊柱

8、炎，累及骶髂关节和轴性骨骼（脊柱关节炎）携带HLA-B27基因临床表现症状疼痛、畏光 疼痛一般只限于眼局部，也可扩展到眼眶周围、前额和面颊。畏光强烈时可有眼睑痉挛及流泪。视力减退 房水混浊、角膜后沉着物、晶状体色素沉着等都可阻碍光线通过而影响视力。继发青光眼、并发白内障及黄斑水肿可使视力明显减退。体 征1.睫状充血或混合充血 （ciliary injection or mixed injection） 为结膜前动脉或结膜前、后动脉充血所致。 充血的消长是反映炎症轻重的一个客观指标 睫状充血 瞳孔缩小2 房水闪光（aqueous flare） 虹膜血管壁有血-房水屏障（blood-aqueous

9、 barrier）功能，炎症时此屏障遭到破坏，血管通透性增加，大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物以及炎性细胞等渗出至房水中，使房水混浊不清。裂隙灯检查见光束增加，成灰白色混浊，形成Tyndall现象，称为房水闪光，为炎症活动期的体征，是前葡萄膜炎的重要标志。房水闪光（aqueous flare）前房积脓（hypopyon）如房水中渗出物含纤维蛋白质较多，可在前房内呈絮状或胶样团块，有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，常见Behcet病。前房积血（hyphema）炎症剧烈时虹膜血管扩张，破裂而形成前房（hyphema）。前房纤维素样渗出前房纤维素样渗出前房积脓3 角膜后沉着物（ke

10、ratic precipitates，KP） 由于血一房水屏障破坏，房水中进入大量炎性细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉着物。KP的形状表示房水中炎性细胞的性质，与虹膜睫状体炎的原因有关。 KP是虹膜睫状体炎的重要体征，其量与炎症程度相关。1）粉尘状KP：由淋巴细胞及浆细胞构成，多见于非肉芽肿性葡萄膜炎。2）羊脂状KP：由类上皮细胞及巨噬细胞构成。多见于肉芽肿性葡萄膜炎。3）色素性KP：小色素颗粒附着于角膜内皮上。色素可来自葡萄膜色素细胞，也可因细胞内含有的色素（melanin）因细胞破裂而释出。4）玻璃样KP：提

11、示既往曾患虹膜睫状体炎。细小KP羊脂状KP大的羊脂状KP4 虹膜改变虹膜因充血水肿而色泽晦暗、纹理不清。可出现:虹膜周边前粘连（peripheral anterior synechia of the iris）在房角，渗出物可将虹膜根部与角膜后面粘着，称或房角粘连（goniosynechia）。虹膜结节 虹膜炎时可出现。结节位于瞳孔缘色素上皮表面者叫Koeppe结节，位于虹膜中央部虹膜卷缩轮附近的结节状渗出物称Busacca结节。 瞳孔缩小 瞳孔光反射迟钝或消失。瞳孔缩小是急性虹膜睫状体炎的重要体征。 炎症可导致 虹膜后粘连 瞳孔闭锁 虹膜膨隆（irisbombe）瞳孔膜闭（occlusion

12、 of pupil） 以上原因都可导致继发性青光眼瞳孔缩小 虹膜后粘连 6 玻璃体混浊睫状体炎时，炎性细胞渗出至玻璃体前部，可见微尘状、絮状或云雾状混浊，主要由淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞所构成。虹膜睫状体炎时，一般眼后节（玻璃体后部及眼底）正常。偶尔可见黄斑囊样水肿及视乳头水肿。3、并发症（1）继发性青光眼 （2）并发性白内障 （3）低眼压及眼球萎缩 并发性白内障诊 断起病急，病程在6周以内者为急性炎症；起病缓慢，病程长于6周者为慢性炎症。临床上见有睫状充血、瞳孔缩小、房水闪光、KP、虹膜后粘连、睫状区压痛及玻璃体混浊便可诊断为虹膜睫状体炎。前五项是诊断虹膜睫状体炎的主要体征，其中尤以房水闪光

13、及KP阳性两征更为重要。鉴别诊断1。应与急性结膜炎、急性闭角青光眼的色素性KP和可能出现的轻度房水闪光相鉴别 2、与眼内肿瘤鉴别。幼儿视网膜母细胞瘤坏死后，可引起严重的眼内炎和前房积脓。从病史、检查所见、X线照片上的钙化斑、超声波及CT（球内占位和钙化斑）可以区分。治 疗 对症治疗，目的在于及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连，避免并发症的发生；同时迅速抑制炎症反应，减少组织破坏。近年来认为葡萄膜炎与机体免疫功能失调有关，治疗常使用皮质类固醇。鉴于虹膜睫状体位于眼球前段，局部用药足以使药物在患病组织中达到有效浓度，除非病情特别严重或同时伴有全身多系统病变外，一般不需全身用药。一局部治疗 1、散瞳 为治

14、疗虹膜状体炎的首要措施，特别是对急性患者必须尽快用药使瞳孔散大。散瞳药物的主要作用在于防止或拉开虹膜后粘连，以避免并发症的发生；同时麻痹瞳孔括约肌、睫状肌、解除睫状肌痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应，有利于病情恢复。散瞳剂使用要早、要充分，持续到炎症完全消退。 2、皮质类固醇 活动性葡萄膜炎局部使用皮质类固醇可抑制炎症、减少渗出。 皮质类固醇长期滴眼可引起皮质类固醇性青光眼和白内障，应慎用。细菌直接感染所致的化脓性炎症，使用皮质类固醇药物，须慎重，必要时与有效的抗生素同时使用。 二全身治疗1、皮质类固醇 严重的急性虹膜睫状体炎、明显的玻璃体混浊、全葡萄膜炎或病情迁延难治时应全身用药。 长期使用皮质类固醇可引起感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重或消化道出血、结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、肾上腺皮质萎缩等副作用，故应谨慎。 口服：强的松3050mg或地塞米松34 mg每日早餐后一次顿服，待病情缓解后逐渐减量。静脉用经：在病情急而严重、同时伴有后葡萄膜炎时用。地塞米松1020 mg静脉滴注，57天减量，10天后改为口服，或视病情而定。长期使用皮质类固醇药物，在终止用药时，须肌肉注射ACTH 3