内科学课件：肺结核病

肺结核病Pulmonarytuberculosis结核病的历史新石器时代（公元前10000-5000）人的颈椎骨化石（1904年在德国出土），有结核病。公元前300年Aristotle提出结核病具有传染性结核病的历史17~18世纪欧洲国家法律规定在病人死亡后，其接触物品应予焚烧1869年动物实验证明结核病的传染性1882年发现结核杆菌是结核病的病原1897年提出结核病的飞沫传染学说结核病流行病学全球疫情：

20亿曾感染。排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。我国疫情：

三高：高感染率、高患病率、高耐药率

两多：死亡人数多、中青年患病多

两低：患病率逐年递降率低、实施DOTS率低

一大：地区患病差异率大绪言传染病：占全球传染病死亡第二位.我国有活动性肺结核499万耐药菌（MDR-TB）的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升肺结核诊断思路发现肺结核可疑者→留取3份晨痰涂片找抗酸杆菌→阳性↓↓肺内有可疑TB←拍摄X线胸片←阴性涂阳肺结核↓

抗炎2周→病灶明显吸收或消散→排除肺结核↓病灶无明显吸收→留取3份晨痰涂片找TB→阳性→涂阳肺结核↓阴性→诊断性抗结核治疗→有效→涂阴肺结核↓无效→进一步查找原因结核病定义结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。肺结核是结核病的其中一种。病因：结核菌多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱色病因：结核菌抵抗力较强,室内阴暗潮湿处、干燥痰内存活6-8个月粘附在飞扬尘埃中可保持传染性8-10天太阳光直射下痰中结核分枝杆菌2-7小时死亡紫外线1米以内持续30分钟杀死直接接触75%酒精5-30分钟杀死生长缓慢：培养需2--8周才能形成明显菌落。结核菌的成分与致病作用传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性。含有TB菌的微滴排到空气中而传播。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。传染源和传播途径直径2μm才能进入肺泡直径＞10μm或＜0.01μm不能在肺内定位肺结核病人通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生飞沫核排到空气中传播感染性飞沫核直径1-5微米，可在空中漂浮数天传染源和传播途径传染源和传播途径结核病在人群中的传播１．传染源大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性２．传播途径：飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播通风换气，减少微滴密度易感人群影响机体对结核分校杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外,还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善,老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下,都是结核病的易感人群。人体的反应性原发感染：结核杆菌在巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎症，称为原发灶。原发综合征：原发灶中结核杆菌很快循淋巴液引流到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。肺的原发灶和肿大的气管支气管淋巴结称为原发综合征。原发感染最常见的良性过程是大部分被消灭，留下少量钙化灶。但仍然有少量TB菌长期休眠，继发性肺结核的来源之一。迟发型(Ⅳ型变态反应)

1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应

2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死

结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

人体的反应性发病机制人体的反应性结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏，T细胞增加γ-干扰素的分泌，细胞吞噬作用的增强。Koch现象：未受过感染的豚鼠：机体无细胞介导免疫,亦无迟发性变态反应再感染的豚鼠：

局部呈现激烈反应,迅速形成浅表溃疡,是迟发性变态反应的表现。以后较快趋于愈合,无淋巴结肿大和周身播散,动物亦无死亡。是免疫力的表现。（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象人体的反应性继发性肺结核由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病极少数为外源性再感染。病理病理病理渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。渗出性病变

增殖型病变：典型表现为结核结节。从而形成结核病的特征性病变－结核结节，“结核”由此得名。增殖型病变结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部增殖型病变外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。肺结核病（结核结节）干酪样坏死病变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散干酪样坏死为主的病变常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性酪样坏死。消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病变愈合改变肺结核的演变过程临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。２．全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。体征

取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。局限性干湿罗音实变征-干酪性肺炎哮鸣音见于支气管结核胸腔积液征结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等肺结核诊断一．诊断方法1、病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史肺结核诊断2、影像学检查胸部X线检查肺部CT对肺结核诊断的重要作用影象学检查肺结核常见Ｘ线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺上叶的尖后段、下叶背段和后基底段。有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。肺结核诊断

3、结核菌检查

排菌具有间断性、不均匀性结核菌涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰痰培养+药敏time：2-８weeks快速培养法10日可获得结果PCR-TB肺结核诊断4、纤支镜检查常用于支气管结核诊断表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查肺结核诊断5、结核菌素试验（一）检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射肺结核诊断5、结核菌素试验（二）48—72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。＜4mm为阴性5—9mm弱阳性10—19mm阳性＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核诊断5、结核菌素试验（三）阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。以下情况不能排除结核病：感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为阴性和弱阳性。肺结核诊断6、T-SPOT.TB技术原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-γ)效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状肺结核诊断6、T-SPOT.TB技术优点：特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于95.3%快速简便，24小时报告结果肺结核诊断6、T-SPOT.TB技术意义：阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，95%以上可排除结核感染阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断肺结核诊断二、肺结核的诊断程序１．可疑症状患者的筛选２．是否为肺结核３．有无活动性活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。４．是否排菌、耐药、初治、复治肺结核播散的三大通道肺结核分类标准1.原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童2.血行播散型肺结核3.继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空4.结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸5.肺外结核菌阴肺结核诊断标准6.菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：1.典型肺结核临床症状、x线表现2.抗结核治疗有效3.可排除其他非结核性肺部疾患4.PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性5.痰结核菌PCR和探针检测阳性6.肺外组织病理证实结核病变。菌阴肺结核诊断标准7.BAL液中检出抗酸分支杆菌8.支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊肺内空洞性病变的鉴别要点肺内空洞性病变的鉴别要点肺内空洞性病变的鉴别要点肺内空洞性病变的鉴别要点肺内空洞性病变的鉴别要点肺内空洞性病变的鉴别要点肺内空洞性病变的鉴别要点原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶急性粟粒型肺结核双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样血行播散性肺结核血行播散性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核干酪性肺炎结核球右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核慢纤空肺结核诊断初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支扩，慢支

（五）纵隔和肺门疾病

（六）其他发热性疾病鉴别诊断

结核病的化学治疗１．化学治疗的原则早期规律全程适量联合分强化和巩固两阶段

病灶中不同生长速度的菌群Ａ群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。Ｂ群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。Ｃ群：为偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。结核病的治疗（二）耐药性：自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。间歇化疗的理论依据顿服的理论依据常用抗结核病药物

异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）乙后异周链听力，利肝胺胃肠抗结核化学治疗全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素——偏碱环境；吡嗪酰胺——酸性环境。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。常用抗结核病的药物异烟肼ＩＮＨ，H：早期杀菌最强，细胞内外都杀菌，抑制DNA合成脑脊液浓度很高口服效果好，每日剂量３００毫克，顿服不良反应：肝损伤；周围神经炎常用抗结核病的药物利福平（ＲＦＰ，Ｒ）：对Ｃ群菌有独特的杀菌作用，细胞内外都杀菌，抑制RNA合成与ＩＮＨ联合可显著缩短疗程每日剂量６００毫克，顿服不良反应：肝损伤；胃肠道反应；过敏反应；流感样症状（发热、寒战、潮红）常用抗结核病的药物链霉素ＳＭ，S：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用，抑制TB菌的蛋白合成每周五次，０．７５ｇ，肌肉注射不良反应：耳毒、肾毒常用抗结核病的药物吡嗪酰胺ＰＺＡ，Z：对巨噬细胞内酸性环境种的Ｂ群菌有独特的杀灭作用。机制不明。仅在头两个月使用，每日剂量１．５ｇ，口服不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛、胃肠道反应常用抗结核病的药物乙胺丁醇ＥＭＢ，E：抑菌药。抑制RNA合成。每日剂量0.75g，口服不良反应：视神经炎，胃肠道反应。表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛机制不明1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg二线用药丁胺卡那莫西沙星力奈唑胺初治涂阳涂阴方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/6～10HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3统一标准化学治疗方案耐药肺结核的治疗减少产生的措施ＤＯＴＳ；治疗方案：依据药敏结果，选择至少２－３种敏感或从未使用的药物强化期最少５联，巩固期３联ＤＯＴＳ实施，加强期8个月，总疗程20个月

考核指标：症状，痰菌，X线

治疗失败

临床治愈

病情判断，疗效考核，治疗失败结核病的治疗其他治疗咯血：镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素5-10u。大咯血的处理。糖皮质激素：结核中毒症状严重患者使用。肺结核外科手术治疗：适应症为合理化疗无效、ＭＤＲ－ＴＢ的厚壁空洞、大块干酪灶、结核