内科学教学课件：肿瘤学概论

肿瘤学概论定义肿瘤：机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化形成的新生物。特点：不因病因（致癌因素）消除而停止增生；不受生理调节，具有相对的自主性和持续

性生长；破坏正常组织与器官。

肿瘤的流行病学肿瘤已成为严重危害人类健康的常见疾病，其发病率正在不断地上升；国际癌症研究中心(IARC)，2002年全球癌症新发病例数1090万，死亡670万，现患病例2400万；预计至2020年，癌症新发病例数将增加至2000万；死亡病例将达1200万我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位。

流行病学恶性肿瘤的危害性－日益突出发病率：我国新发病例200万/年；死亡约150万/年，60％以上为消化系统癌症。我国最常见的恶性肿瘤：

地域差异城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。农村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌。性别差异男性：肺癌、胃癌、结直肠癌与前列腺癌女性：乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌和肺癌

肿瘤学发展的现状现代肿瘤学从基因和分子水平阐明肿瘤发展的规律，对肿瘤本质有了更深刻的理解。细胞和组织病理学诊断仍然是肿瘤诊断基础。仪器诊断和实验室检测指标的发展为早期诊断起到重要作用肿瘤治疗的三大疗法——外科手术、放射治疗、化学治疗；生物治疗正逐步发展。肿瘤的分类（形态学和生物学行为）良性肿瘤（命名：组织来源＋瘤）

癌：来源于上皮组织（组织来源＋癌）

恶性肿瘤

肉瘤：来源于间叶组织（组织来源＋

肉瘤）

肿瘤的分类胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤某些恶性肿瘤仍引用瘤或病的传统名称：恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病等

交界性肿瘤：少数肿瘤在形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，从生物学上显示出良性和恶性之间的类型。如：包膜不完整的纤维瘤、唾液腺混合瘤等。肿瘤的病因尚未完全了解目前观点：环境与宿主内、外因素交互作用的结果。环境因素化学因素物理因素生物因素80％以上的恶性肿瘤与环境因素有关化学因素烷化剂：有机农药、硫芥、乙酯－肺癌、造血器官肿瘤。多环芳香烃类化合物：3,4－苯并芘－皮肤癌、肺癌。氨基偶氮类：染料类－膀胱癌、肝癌亚硝胺类：－食道癌、胃癌、肝癌真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素－肝癌、胃、结肠癌其他：金属（镍、铬、砷）－肺癌；氯乙烯－肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷（DDT）、苯－肝癌物理因素电离辐射：X线防护不当－皮肤癌、白血病；吸入放射性污染粉尘－骨肉瘤、甲状腺肿瘤紫外线：皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病）其他：烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、石棉纤维（肺癌）、滑石粉（胃癌）生物因素

DNA肿瘤病毒病毒

RNA肿瘤病毒EB病毒－鼻咽癌、伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒－宫颈癌乙肝病毒、丙肝病毒－肝癌寄生虫埃及血吸虫－膀胱癌；华枝睾吸虫－肝癌；日本血吸虫－大肠癌机体因素遗传因素遗传易感性：缺陷基因BRCA-1－乳腺癌；突变APC基因－肠道腺瘤病肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌）内分泌因素：乳癌－雌激素；子宫内膜癌－雌激素。免疫因素先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症－白血病、淋巴造血系统肿瘤后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）正常细胞DNA损伤DNA修复失败体细胞基因组突变活化促进生长的癌基因灭活肿瘤抑制基因改变凋亡调节基因细胞生长失控细胞凋亡减少克隆性扩增侵袭和转移肿瘤的演进恶性肿瘤血管形成免疫逃逸附加突变遗传性DNA突变见于：●DNA修复有关基因●细胞生长或凋亡基因获得性（环境性）DNA损伤因素：●化学物●电离辐射●病毒小结1.从遗传的角度上，肿瘤是一种基因病；2.肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果；3.环境和遗传的致癌因素引起遗传物质的改变。主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因；4.肿瘤的发生不是单个基因突变的结果，而是一个长期的，分阶段的、多种基因突变积累的过程；5.机体免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。

肿瘤的组织起源肿瘤起源于何种细胞有两种见解：一种见解为肿瘤由组织内的细胞重新失去分化变为幼稚细胞并具有分裂能力；另一种见解认为肿瘤来自组织内已存在的干细胞(stemcell)。目前研究趋向于肿瘤起源于干细胞。肿瘤的起源——肿瘤(癌)干细胞

（CSC/TSC）

肿瘤是在具有无限增殖和自我更新潜能的很少一部分细胞的驱动下发生的，这一部分恶性转化的靶细胞即是肿瘤干细胞（cancerstemcell）。恶性肿瘤的发生发展过程

致癌因素

促癌因素

癌前期原位癌浸润癌肿瘤细胞增殖周期周期中的检测点分布在G1-S-G2间期。P53-P21-CDK-cyclin途径是DNA修复的经典途径包括G1、S、G2、M和G0细胞周期的核心是CDK(周期蛋白依赖性蛋白激酶）

的调控机制，cyclin是调控CDK活性的主要成份。肿瘤细胞的分化与肿瘤的恶性程度有关，分为高分化（I级）、中分化（II级）、低分化（III级）三类。表现在形态上和功能上。与肿瘤恶性程度相关的病理形态：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均、不规则巨核等组织化学改变：核酸增多、酶的改变（活性增高或减少）、糖原减少

肿瘤的异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。异型性反应了肿瘤组织的成熟程度（分化程度）分化程度异型性恶性程度高小低中较大中低大高未分化显著很高肿瘤生长方式图示肿瘤转移转移方式分为：直接蔓延、淋巴道转移（区域或跳跃式）、血道转移和种植性转移淋巴道转移是癌最常见的转移途径血道转移是肉瘤最常见的转移途径，癌晚期也发生血道转移，最常见于肝和肺转移临床表现的特点取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和发展程度。一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外。表现不一，但有共同的特点。局部表现肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；生长快慢；淋巴转移疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间明显。溃疡：体表或胃肠道的肿瘤。梗阻：空腔脏器的梗阻（胆道、胃肠道、支气管）浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、骨转移、癌性/血性胸腹水等。肿瘤生长方式良性肿瘤：外生性和膨胀性生长恶性肿瘤：侵润性生长肿瘤的转移恶性肿瘤在肝内转移灶的典型表现恶性肿瘤在肺内转移灶肿瘤的全身表现全身症状非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期出现恶病质肿瘤功能亢进或低下继发：肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、颅内肿瘤

良性肿瘤

恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与发源组织的形态相似分化低，异型性大，与发源组织的形态差别大核分裂像无或稀少，不见病理性核分裂像多见，并可见病理性核分裂像生长速度缓慢迅速继发变化一般较少见常发生坏死，出血、溃疡、感染等生长方式膨胀性或外生性生长，前者常有包膜，边界清楚，与周围组织分界清楚，可推动浸润性或外生性生长，前者无包膜，与周围组织分界不清楚，固定不易推动；后者常伴有浸润性生长转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后易复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞。如发生在重要器官也可引起严重后果严重，除压迫、阻塞外，还可破坏原发处和转移处组织，引起坏死、出血、感染、恶病质，最后可引起死亡。诊断目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质（范围、程度）。诊断方法与步骤：病史体格检查实验室检查影像学检查/内镜检查病理形态学检查目前缺乏理想的特异性强的早期诊断方法，结合上述的综合诊断是当前早期诊断的有效方法。诊断－病史年龄：儿童－胚胎性肿瘤/白血病、青少年－肉瘤、中老年－癌病程：良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短个人史和过去史癌前期病变或相关疾患的病史（乙/丙肝；EB病毒感染、乳头状瘤病毒、萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、肠道息肉）行为与环境（吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业性接触或暴露等）家族遗传史（胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）诊断－体格检查全身检查：包括一般全身检查、肿瘤转移多见部位的检查和肝、直肠指检等局部检查：肿块的部位：鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；不同（部位）组织好发肿瘤不一。肿瘤的性状：区域淋巴结或转移灶的检查：乳腺癌－腋下/锁骨下淋巴；咽部肿瘤－颈深部淋巴；肛管/阴道肿瘤－腹股沟淋巴实验室检查常规检查：血、尿、粪便三大常规肿瘤标记物检查基因诊断肿瘤标记物检查定义：反应肿瘤特征且能被临床检测的物质，包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。有较高的特异性和敏感性，但仍存在一定的相对意义。临床意义:对无症状人群筛查或发现可疑病例对原发灶不明的转移性病例－原发肿瘤的发现及探查肿瘤临床分期－肿瘤转移有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察）常见肿瘤标记物的分类及应用基因诊断根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。这些特定的基因包括癌基因的激活或过度表达、抑癌基因的突变/丢失、微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复、错配修复基因突变等常用以检测的癌基因和抑癌基因有：癌基因：HER-2/neu、ras、myc抑癌基因：p53、Rb、APC、DCC意义：早期诊断、估计预后发现淋巴/血液转移、判断预后影像学检查诊断术前规划治疗影像学检查－X线检查透视与平片造影检查应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂）器官造影：肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行）血管造影：肝动脉、颈动脉、腹腔动脉空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤特殊X线显影术（硒静电、钼靶X线）影像学检查CT：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结MRI：神经系统和软组织超声显像：判断囊性、实质性肿块、超声引导活检放射性核素显影（包括PET-CT）：甲状腺肿瘤、肝脏肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤、大肠癌内镜检查：诊断、活检、治疗、内镜下逆行造影内镜检查诊断治疗食管镜、胃镜、结肠镜、气管镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜、子宫镜病理形态学诊断临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺。病理组织学检查：根据肿瘤部位、大小和性质应用不同的取材方法（完整切除、穿刺活检），对于色素性结节或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。恶性肿瘤分期目的：合理制定治疗方案、疗效评价、判断预后常用分期方法：TNM分期法T：Tumor，表示肿瘤，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高。恶性肿瘤分期N：LymphNode，表示淋巴结转移的情况。No：没有淋巴结转移。N1：只有少数淋巴结转移。N2：较多淋巴结转移。M：Metastasis，表示有无远处转移。Mo、M1、M2肿瘤的预防分级预防分级具体方法目的一级预防消除和减少可能的致癌因素，防止癌症的发生二级预防早期发现、早期诊断与早期治疗降低癌症的死亡率三级预防诊断与治疗后的康复、对症治疗改善生活质量，减轻痛苦、延长生命

癌痛现状据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌痛原因原因比例

举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%褥伧与肿瘤无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。

后三种疼痛，止痛+辅助治疗癌症三级止痛阶梯治疗非吗啡类—吗啡类—强吗啡类—药物以外的治疗。小剂量开始，视止痛效果渐增量。口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药定期给药：可保证疼痛的连续缓解。

阶梯

方案

代表药物轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定治疗良性肿瘤及临界性肿瘤：手术切除为主（彻底切除）恶性肿瘤：综合治疗I期:手术治疗为主II期：局部治疗为主（手术、放疗），辅以有效的全身化疗。III期：综合治疗（术前、术中、术后放疗或化疗）IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗手术治疗根治性手术：原发癌所在器官的部分或全部，周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术、结扎回流静脉）扩大根治术：在根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结减瘤手术或姑息手术：以手术解除和减轻痛苦其他：激光、超声、冷冻肿瘤外科治疗的原则一，明确诊断肿瘤的诊断包括病理诊断和临床分期某些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取材做快速切片。分期常用的是国际抗癌联盟制定的TNM国际分

期法，治疗前的临床分期(cTNM)为术前制订治

疗方案主要依据之一，术后的临床病理分期

（pTNM）则为术后辅助治疗及预后估计的重要

依据。

肿瘤外科治疗的原则二，制定合理的治疗方案

一般的原则是：早期癌，争取手术根治；局部晚期癌肿，估计难以切除的局部病

变，先做术前化疗、放疗，待肿瘤缩小后再

手术

肿瘤外科治疗的原则三，选择合理的术式

1，术式的选择必须遵守下列原则

必须依据各种肿瘤病理及生物学特性选择术式

上皮癌常有淋巴道转移，应将区域淋巴结清除彻底

（原位癌和早期浸润癌可除外）；

肉瘤易局部复发而很少发生淋巴转移，应做广泛切

除而不做常规区域淋巴结清除；

食管癌、胃癌、大肠癌等有多中心起源的特点，其

切除的范围应尽量扩大；

肿瘤外科治疗的原则2，保证足够的切除范围，争取手术治愈。

切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织。当两个有矛盾时应服从前者。

肿瘤外科治疗的原则四，避免医源性播散具体要求：

1，有严格的无瘤观念。

2，探查由远至近，动作轻柔。

3，不接触的隔离技术

4，尽量锐性分离，避免钝性分离

5，先结扎阻断输出静脉，后结扎处理动脉

6，先清扫远处淋巴结，后清扫临近淋巴结

7，严格遵循连续整块切除，禁忌将肿瘤分块切出，切除后，创面用大量无菌水（蒸馏水）冲洗。

各种术式的临床应用

一，诊断性手术

1，穿刺活检准确性较高，术前应用外，在术中也用此

方法以明确诊断（如胰腺肿块）

2，切取活检

较大的体表肿瘤、骨肿瘤常做切取活检；

内脏肿瘤需做复杂的手术或难于切除时为决

定术式或为其他治疗取得病理学证据3，切除活检最常用于较小的肿块

临床怀疑黑色素瘤者应切除足够范围

（禁做切取活检）对“乳头状瘤”和“息肉”的切除

活检应切除足够的基底组织。

各种术式的临床应用二，治愈性手术目的是彻底切除肿瘤以期治愈。治愈性手术的最低标准要求切缘在肉眼及病理上未

见肿瘤治愈性手术对上皮癌来说为根治术，所谓根治术是指

将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整

块切除。治愈性手术对肉瘤来说指广泛切除术，所谓广泛切

除应包括肿瘤所在组织的全部及其邻近深层软组织整

块切除。各种术式的临床应用三，姑息性手术包括姑息性肿瘤切除术和减症术。姑息性肿瘤切除术是指对原发灶或其转移灶切除不彻

底(肉眼不干净或病理见有癌残留)而不能根治的手术。减症术则根本没有切除病灶而仅做解除肿瘤有关症状

的手术。

各种术式的临床应用七，癌症的预防性手术

隐睾患者做睾丸复位先天性多发性结肠息肉患者做结肠切除术口腔、外阴白斑做白斑切除术易摩擦部位的黑痣切除术

各种术式的临床应用六，重建与康复手术

舌癌切除后肌皮瓣舌再造口颊癌切除手术后各种肌皮瓣再造微创外科的应用与发展创伤小出血少恢复快切口小化学药物疗法（化疗）根治性化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等选用公认的标准化疗方案足疗程，足剂量辅助化疗（术前、术中、术后）根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗应用标准方案乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等其他化疗方法新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺癌等化疗药物分类按作用原理细胞毒素类：烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀抗代谢类：FU、MTX抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素生物碱类：VCR、VP-16、VM-26激素类：三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松其他：甲基苄肼、羟基尿、顺铂等抗肿瘤药物的分类及作用机制化疗药物给药方式静脉：大剂量冲击、中剂量间断；小剂量维持；联合用药口服肌肉局部：瘤内、腔内注射；动脉内注入（TAI、

TAE）；局部灌洗、局部涂抹等

化疗的副作用白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫功能降低，感染等分子靶向治疗根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗，近年来发展迅速，是新的分子靶向治疗美罗华：CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体Hercptin（EGFR抗体）：Her2基因阳性表达的乳腺癌格列卫：针对CD117阳性的GIST、白血病Angiostatin：抗血管生成放射治疗

电磁辐射：深度X线、γ射线、放射治疗源各种同位素如镭、60钴粒子辐射：粒子加速器（电子束、中子束）治疗方法：外照射;内照射

高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤肿瘤敏感性中度敏感：鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应放射治疗技术①远距离照射，又称外照射②近距离照射，又称内照射③立体定向放射，如X刀、γ刀④适形放射治疗。生物治疗非特异性免疫治疗：接种卡介苗、免疫治疗麻疹疫苗；干扰素；IL－2

特异性免疫治疗：自身或异体瘤苗肿瘤免疫核糖核酸基因治疗：细胞因子、基因工程肿瘤瘤苗、肿瘤药物基因疗法、调整细胞遗传系统的基因疗法中医中药治疗配合化疗、放疗和手术后治疗随诊、随访定期三年、五年、10年生存率影响转归和预后的因素：肿瘤的性质、治疗的彻底性第二节常见体表肿瘤与肿块来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别

皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤：表皮乳头样结构的上皮增生，易恶变为皮肤癌。基底不平整；向表皮下延伸。鉴别诊断乳头状疣：乳头向外突出，基底平整，病毒所致，不向表皮下伸延。非真性肿瘤老年性色素疣：斑块样高出皮面，黑色，基底局部扩大增高、平整，不向表皮下延伸。出血破溃则有恶变可能。皮肤癌皮肤基底细胞癌鳞状细胞癌来源皮肤或附件基底细胞；继发于慢性溃疡/窦道/疤痕外观质硬，色素增多；鼠咬样溃疡早期溃疡；表面菜花样；边缘隆起不规则；底部不平；易出血常伴感染、恶臭生长速度缓慢；缓慢生长方式浸润生长可局部浸润生长转移很少血道/淋巴转移可以淋巴转移治疗早期手术手术为主，区域淋巴结清扫放射治疗敏感敏感，但不易根治痣与黑色素瘤

皮内痣

交界痣