内科学教学课件：疼痛治疗

疼痛治疗PainManagement

我们身边的疼痛？

疼痛曾经给你带来什么情感体验？一、疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。

Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.国际疼痛研究协会，IASP,1986疼痛的定义

机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。优点：疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有避免机体受到伤害的保护作用。缺点：疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受。

治疗和消除疼痛，解除病人痛苦

疼痛是一种主观感受，因此不同个体对疼痛的感受是不同的，同一个体在不同时期对疼痛的反应也不一样。理念的共识：

“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治

美国医疗机构评审联合委员会

疼痛对机体的影响

精神情绪反应急性

兴奋、焦虑慢性

抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢应激反应激素释放

儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡

分解类激素↑，合成类激素↓水钠潴留糖原分解加强

血糖、酮体、乳酸↑心血管系统交感NS兴奋

血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞呼吸系统肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎消化系统恶心、呕吐消化功能障碍泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑

痛觉过敏或异常疼痛免疫系统免疫力↓感染肿瘤扩散

凝血系统高凝状态血小板粘附功能增强纤溶功能减弱

疼痛的分类

classifyforpain

1、按疼痛的程度:轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛2、按起病缓急分类急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意义,可逆转无意义,不可逆可明确描述，近期发生持续>1个月原因明确原因可能不明确自主神经激活产生自主神经适应和植物神经表现阿片受体不发生改变阿片受体增加其他疼痛分类1.反射性疼痛：常见于神经营养不良综合征2.心因性疼痛：如精神压抑导致的头痛3.躯体疼痛：可分为体表疼痛或深部疼痛4.内脏疼痛：如胆绞痛5.传入神经阻滞：如幻肢痛6.特发性疼痛：特发性疼痛：剧烈疼痛至少6个月疼痛部位与神经支配不相符全身检查无相应的病理学发现

慢性疼痛的诊断、评估和治疗方法慢性疼痛的概念慢性疼痛的定义：疼痛持续超过一种急性疾病的正常病程或超过损伤愈合的合理时间，或疼痛复发持续超过一个月。慢性疼痛是一种疾病：对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。慢性疼痛诊治范围头痛：偏头痛、丛集性头痛颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、LDH、腰肌劳损等四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎神经病理性疼痛：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛风湿免疫性疼痛：类风关、强直性脊柱炎周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病足癌性疼痛痛风心理性疼痛慢性疼痛的诊断（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛时间3.疼痛性质4.可能改变疼痛的因素（二）、体检、实验室检查和影像学检查：体检：注意颅神经、植物神经和躯体神经检查实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉等影像学检查：如X线、CT、MRI和超声检查等慢性疼痛的评估（一）疼痛强度评估的评估原则：1.相信患者的主诉2.全面评估疼痛3.动态评估疼痛1.相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;

患者说有多痛，就有多痛”2.全面评估疼痛获得详尽可信的疼痛主诉病史全面体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度3.动态评估疼痛：经常性评估，单次评估是绝对不够的疼痛是随疾病进展不断变化的动态评估的意义评价疼痛程度及疗效滴定用药剂量调整治疗方案疼痛强度评估方法数字分级法（NumericRateScale,NRS）根据主诉疼痛的程度分级法(VerbalRateScale,VRS)

视觉模拟法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛强度评分“Wong-Baker脸”数字分级法

NumericRateScale，NRS

012345678910无痛影响睡眠无法入睡

剧痛轻度重度中度程度分级法

VerbalRateScale,VRS0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位程度分级法

VerbalRateScale,VRS0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位视觉模拟法

VisualAnalogueScale,VAS划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛

由评估者根据患者划*的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度Wong-Baker脸解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观，适合于3岁及以上的儿童和认知障碍的患者

无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛疼痛治疗的基本原则和常用方法

疼痛的规范化处理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的规范化处理：规范化疼痛处理的基本原则包括：有效消除疼痛最大限度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小全面提高患者的生活质量（一）明确治疗目的：缓解疼痛改善功能提高生活质量（二）疼痛的诊断及评估：掌握正确的评估方法定期再评价NRS<3或达到0；24小时内爆发痛次数<3次；24小时内需要解救药物的次数<3次无痛睡眠；无痛静止；无痛活动（三）制定治疗计划和目标：控制疼痛的标准为：疼痛治疗的常用方法（一）、药物治疗：80%非甾类抗炎药（NSAIDs）麻醉性镇痛药（Opioids）抗抑郁药（Antidepressants）镇静催眠抗焦虑药（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癫痫药其他药物：曲马多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可乐定（Clodine）等神经阻滞主要方法伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳

行为或精神性疼痛无效长效局麻药常用阻滞方法臂丛神经阻滞与腰肌间隙阻滞或股神经阻滞合用，用于髋以下下肢外科手术的麻醉与镇痛坐骨神经阻滞神经阻滞-交感神经阻滞与交感神经有关的疼痛

偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎

雷诺综合征、带状疱疹星状神经节阻滞stellateganglionblock腰交感神经节阻滞lumbarsympatheticganglionblock神经阻滞-星状神经节阻滞下C、T1交感神经节融合

C7和T1间前外侧

支配头、颈、上肢0.25%布比或1％利多(肾上腺素)10ml阻滞成功

霍纳(Horner)综合征，手温度↑并发症

①误注血管→毒性反应②误注硬膜外腔或蛛网膜下腔→血压↓、呼吸停止③气胸④膈神经麻痹⑤喉返神经麻痹神经阻滞-星状神经节阻滞星状神经节阻滞神经阻滞-腰交感神经节阻滞4~5对(L2交感神经节)

腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主动脉后，右：下腔静脉后

支配盆腔内脏及下肢血管0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10ml阻滞成功

下肢温度升高，血管扩张并发症

①误注血管→毒性反应②误注蛛网膜下腔→全脊髓阻滞③损伤大血管→局部血肿神经阻滞-腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞痛点注射明显压痛点腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌劳损1%利多或0.25%布比1～4ml

+泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1疗程微创介入治疗射频激光臭氧水刀双极水冷旋切胶原酶针灸疗法针刺疗法常用(较灸法)急慢性疼痛止痛确切取穴部位体针耳针刺激方法手法电针按摩疗法(推拿)身体一定部位或穴位

沿经络运行路线或气血运行方向各种手法矫正骨和关节解剖位置异常

改善神经肌肉功能

调整脏器的功能状态颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎

腰肌劳损、腰椎间盘突出症物理疗法电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法癌症镇痛不宜消炎消肿镇痛解痉改善局部血液循环提高组织新陈代谢软化瘢痕促进神经肌肉功能恢复经皮神经电刺激疗法

transcutaneouselectricalnervestimulationTENS电脉冲刺激治疗仪低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经机制：提高痛阈，闸门学说疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位≈电针疗法(针刺)硬膜外腔脊髓电刺激心理疗法解释、鼓励、安慰调动主观因素支持疗法催眠暗示疗法放松疗法生物反馈法认知疗法癌症疼痛治疗癌痛的定义癌症疼痛是由癌症引起的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。癌痛的现状WHO统计，全球每年至少有750万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛疼痛治疗(painmanagement)对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量单纯镇痛对症治疗注意

概论

••••癌性疼痛的原因癌症相关(78％左右)–骨–神经压迫/浸润–软组织浸润–血管–肌肉痉挛–淋巴水肿–颅内高压治疗相关(10％左右)–手术:神经损伤、术后疤痕 、术后粘连–放疗:灼伤/纤维化–化疗:神经病变与癌症/虚弱相关的伴随症状/疾病–便秘–褥疮–膀胱痉挛–关节强直–带状疱疹

/带状疱疹后神经痛癌症无关–关节炎–心绞痛–创伤–原有疼痛癌症疼痛的治疗方法药物治疗：三阶梯疗法微创介入治疗：神经毁损、鞘内吗啡泵放疗、化疗和激素疗法其它阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服/无创给药2、按时给药3、按阶梯给药4、个体化给药5、注意具体细节口服止痛药最好的给药途径是口服。这是最方便、经济实惠无创的用药方法。按时按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，以持续的解除疼痛，不得拖延给药时间，晚上睡前可增加药物剂量的50％～100％，以保证无痛睡眠。按阶梯按阶梯给药，指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。首先要选择非阿片类药物，如果推荐的药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加剧时，则进入第二阶梯加入弱阿片类药物；若非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效控制疼痛，或疼痛继续加剧则应进入第三阶段；使用阿片类药物如首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗应从第二或第三阶梯开始。个体化给药阿片类药物无理想标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量。注意具体细节有效的疼痛控制取决医生、护士、病人的共同合作。对使用止痛药的患者，应密切观察疼痛缓解程度和身体反应及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。对阿片类药物认识上的错误观念易产生“成瘾”视心理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严世界卫生组织吗啡医用的正确概念

用强阿片类药物治疗成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要可植入药泵可植入输注系统优点感染机会少不依赖外部设备行动方便缺点价格昂贵容量受限（20ml、40ml）优点简单价格适宜容量大(视外接输入泵容量)缺点依赖外部设备增加感染机会便利性差需要精心管理和护理1231981年，美国开展首例鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性癌痛并获得成功1991年，FDA