功能性胃肠病ROME3

功能性胃肠病研究新进展北京协和医院柯美云2006-09-03.第一页，共五十一页。RomeIII新点发病机制研究进展

药物治疗进展.第二页，共五十一页。功能性胃肠病

Rome诊断标准的开展Rome1988RomeII1996-1999RomeIII2003-2006Gastroenterology2006.第三页，共五十一页。RomeIII标准修正时间设定诊断前6个月有病症，近3个月病情活动分类种类从7类增加到8类〔28+17〕分类改变FD〔2个亚型〕IBS〔4个亚型〕标准更严功能性胆囊和OS病.第四页，共五十一页。A.功能性食管病〔6〕A1.癔球感A2.反刍综合症A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性烧心A5.功能性吞咽困难A6.非特异性食管疾病B.功能性胃十二指肠病〔3〕B1.功能性消化不良B2.吞气症B3.功能性呕吐C.功能性肠病〔5〕C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛〔2〕D1.功能性腹痛综合征D2.非特异性腹痛E.胰胆功能性病〔2〕E1.胆囊功能障碍E2.Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病〔3〕F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.盆底功能障碍FGID罗马II-19997类G.儿童的功能性胃肠病〔13〕.第五页，共五十一页。A.功能性食管病〔4〕A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病〔8〕B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病〔5〕C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征〔1〕E.胆囊和SO功能障碍〔3〕E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病〔7〕F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍FGIDs新分类罗马III2006成人6类ROMEIII2006DDW.第六页，共五十一页。G.新生儿和婴幼儿功能性疾病〔7〕G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病〔10〕H1.呕吐和吞气症H1a.青少年反刍综合征H1b.周期性呕吐综合征H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛H2a.功能性消化不良H2b.肠易激综合征H2c.腹型偏头痛H2d.儿童功能性腹痛H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性粪便失禁FGIDs新分类罗马III2006〔儿童2类〕ROMEIII2006DDW.第七页，共五十一页。0153045607590105120135150165180195210225240长时间餐后时间〔分钟〕1.61.41.210.80.60.40.20饱满嗳气恶心疼痛灼热胃胀N=346病症出现的时间病症计分shopsetal,Gastroenterology2004;126(Suppl.2):AbstractM1646.第八页，共五十一页。符合以下一项或多项餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感无可能解释病症的器质性疾病证据且过去3个月内出现病症，且诊断之前病症应出现至少6个月功能性消化不良定义Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466罗马III标准.第九页，共五十一页。FunctionalDyspepsia

FDFD定义保持了临床实用性PDSPostprandialDistressSyndromeEPSEpigastricPainSyndromePDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为根底RomeⅢ分型Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466.第十页，共五十一页。标准:就诊前至少6个月中病症至少持续3月ROMEIII餐后不适综合征(PDS)的诊断标准必须包括以下之一餐后饱胀不适进食普通餐量后一周至少发作数次或

过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次.第十一页，共五十一页。上腹痛综合征(EPS)诊断标准必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准必须满足至少在6个月中近3个月病症持续的诊断标准ROMEⅢ.第十二页，共五十一页。进食相关的胃功能感觉禁食胃调节排空.第十三页，共五十一页。胃排空延迟 23%胃扩张的高敏感性 35%容受性舒张受损 40%消化不良相关病症和进食相关病生理机制伴恶心，呕吐及餐后饱胀感伴腹痛，嗳气及体重下降早饱，及体重下降Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239.第十四页，共五十一页。非进食相关功能性消化不良的病理生理?Samsometal,Gastroenterology1999;116:515Feinleetal,Gut2001;48:347Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239Tacketal,Gut2005;2005:54:1370非酸性反流非典型非糜烂性反流病中枢神经系统功能异常幽门螺杆菌感染小肠动力异常十二指肠对酸或脂质高敏感性胃节律紊乱?.第十五页，共五十一页。进食相关和非进食相关消化不良的GNβ3多态性非进食相关FD进食相关FDCCTTCCTT337.291.1P<0.005P<0.005NSNS010203040比值比

(95%置信区间)Camillerletal,AmJGastroenterol2006;101:581.第十六页，共五十一页。内脏高敏感性0102030405060708090100健康对照(n=15)器质性消化不良(n=10)功能性消化不良(n=15)患病率(患者%)敏感性正常高敏感性Mertzetal,Gut1998;42(6):814变形计压力选择器.第十七页，共五十一页。IBS的诊断标准反复发作腹痛或腹部不适，在最近3个月内每月至少3天，且伴有以下两条或两条以上：排便后改善发作时伴排便次数的改变发作时伴排便性状的改变目前的病症持续至少3个月，且诊断前至少6个月前有过一次发作研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为进入筛选期的条件Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480RomeIII.第十八页，共五十一页。IBS按排便性状分类Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480IBS-C块状/硬便＞25%，且稀/水样便＜25%IBS-D稀/水样便＞25%，且块状/硬便＜25%IBS-M稀/水样便＞25%，且块状/硬便＞25%IBS-U排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求RomeIII.第十九页，共五十一页。RomeIII诊断标准不包括心理社会因素.第二十页，共五十一页。FGID患者的诊治

-建立一种治疗的医患关系

以病人为中心患者对疾病关注费效比合理解释疾病对患者期望的反响应激和病症可能关系设置限度使患者进入治疗推荐应用某些治疗长期随诊.第二十一页，共五十一页。FGIDs的治疗流程ROMEIII2006DDW程度：轻度中度重度医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松心理障碍药物认知行为治疗人际关系应激、放松、催眠

小剂量TCA或SSRI、SNRI4-6W剂量4-6W联合药物换药或加药精神心理会诊胃肠症状精神心理

功能损害

以往治疗诊断FGIDs.第二十二页，共五十一页。RomeIII标准新点发病机制研究进展

药物治疗进展.第二十三页，共五十一页。

感觉与动力的互动改变感觉动力异常感觉调控异常接受异常感觉运动调控异常异常的化学刺激.第二十四页，共五十一页。感觉与动力的互动外在性一级传入神经元肠细胞ECsECs背根神经节CNSECs=肠嗜铬细胞5-HT1PACh,VIP,PACAP,NO内在性一级传入神经元5-HT3浆膜纵形肌肠肌丛粘膜下层粘膜肌层上皮细胞环形肌P物质外在性信号通路内源性感觉通路5-HT45-HT4.第二十五页，共五十一页。IBS-D和IBS-C患者5-HT信号系统的改变5-HT浓度(nmol/L)5-HIAA浓度(nmol/L)807060504030201006050403020100-120600306090120150180210240-120600306090120150180210240IBS-C患者的餐后血浆5-羟色胺浓度低于对照组及IBS-D组；IBS-C患者的5-HIAA降低但5-HIAA/5-HT比值正常，提示5-HT释放障碍；IBS-C为5-HT释放障碍疾病，IBS-D为5-HT再摄取减少造成的疾病。Atkinsonetal,Gastroenterology2006;130:34Timerelativetomeal(minutes)Timerelativetomeal(minutes)IBS-D(n=55)Healthycontrols(n=35)IBS-C(n=29).第二十六页，共五十一页。FGID的生物-心理-社会发病模式生理

动力感觉炎症菌群FGID

症状行为CNSENS心理社会因素心理状态竞争应激负性事件社会支持早年生活

遗传学环境结果用药就诊每日的功能生活质量.第二十七页，共五十一页。胃肠-免疫轴局部IBS患者PI-IBS：肠神经内分泌细胞(EC)、淋巴细胞增多IBS：淋巴细胞、肥大细胞及血浆细胞素增多与病症相关致病因素〔如应激〕是PI-IBS的危险因素肥大细胞的数量与腹痛及腹部不适相关细菌作用抗生素和益生菌能缓解局部患者的病症Pimenteletal,AmJGastroenterol2003;98:412Shararaetal,AMJGastroenterol2006;101:326Atkinsonetal,Gut2004;53:1459O'Mahonyetal,Gastroenterology2005;128:541.第二十八页，共五十一页。FGID的重叠现象

FDCCGERDIBS腹痛便秘嗳气腹胀不适烧心反流Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613.第二十九页，共五十一页。研究者调查方式FGID发生率常见的FGID和重叠症Drossman美国1998n=8250邮件应答率66%前三个月69.0%至少有一种FGIDIBS、腹泻、消化不良和GERDNatashaA澳大利亚2002n=4500age18应答率72%34.6%FED和FBD重叠19.2%亚太地区2001N=1353门诊74.0%重叠60.0%FGID与重叠症.第三十页，共五十一页。研究者调查方式FGID发生率常见的FGID和重叠症北京地区方秀才等整群、分层、随机N=248621.9%至少有一种FGIDs6.2%

二种或以上FD、CC常见广州李瑜元等人群调查N=101623.5%

FDFD中伴心理障碍为15.5%非FD中心理障碍为2.3%P<0.01香港地区N=403814.6%

FD香港地区FGID与重叠症.第三十一页，共五十一页。相同的病理生理或病因脑肠轴调节异常遗传与易感个体胃肠道神经反射其他因素引起病症重叠的可能原因.第三十二页，共五十一页。FD与IBS的病理生理机制的研究机制和病因内脏高敏感性上消化道动力障碍下消化道动力障碍大脑信息处理异常5-HT信号传导异常心理障碍感染后遗传因素Cremonini&Talley,AlimentPharmacolTher2004;20(57).第三十三页，共五十一页。AmericanJournalofGastroenterology

2004;99

(6),

1152-1159FDOverlapwithIBSFD重叠IBS与单独FD患者无明显病症和病理生理机制差异FD与IBS重叠的胃生理功能研究病理生理.第三十四页，共五十一页。FD重叠症的病理生理研究N=120重叠症：60%胃生理功能检查

近端胃适应性功能感觉功能

胃排空功能

多导胃电活动

自主神经功能生活质量、情绪因素及睡眠障碍两组间不一NS宋志强等，DDW，2006.第三十五页，共五十一页。IBS和GERD的遗传因素调查人群Olmsted镇居民892名，应答率72％调查家族中发生IBS和GERD的情况遗传因素？相似的社会心理或环境因素是否可导致家族性发病？

GERDDiarrheaConstipationDyspepsiaIBS2.52.01.51.00.501.41.41.51.82.3Morris-Yatesetal,AmJGastroenterol1998;93:1311Levyetal,Gastroenterology2001;121:799Lockeetal,MayoClinProc2000;75:907FH(OR)遗传因素.第三十六页，共五十一页。IBS和GERD的孪生子研究(n=1507对)Lemboetal,DDW2002双生子类型IBSFDGERD总计组内相关性 发病一致率（％）0.1626.2(20.6-31.0)0.00727.4(23.3-31.5)0.0515.5(10.8-19.9)单卵双生子（MZ）组内相关性（ICC）发病一致率（％）遗传度（％）0.2333.1(24.7-39.2)300.0929.2(23.2-34.2)60.1928.6(20.3-34.7)20遗传因素.第三十七页，共五十一页。GERD与IBS的相关性Talleyetal,Unpublisheddata比值比年龄〔岁〕女性SSCGERDVSIBSGERD和IBS之间在年龄、性别、躯体病症评分〔SSC〕方面存在显著的相关性，调整的OR值为2.3〔95％CI1.7-3.2〕不考虑明显的肠道习惯仍存在相似的关联43.532.521.510.50易感个体.第三十八页，共五十一页。胃结肠反射敏感增加便次和紧迫感IBS-C、CC升结肠充盈抑制胃的容受功能上腹胀和早饱CC抑制排便延缓胃排空FD胃排空慢增加近端胃容积引起TLESR诱发胃食管反流症状GERD食管内滴酸增加胃感觉敏感性胃肠道神经反射异常.第三十九页，共五十一页。胃肠症状感觉动力调节UGI-重叠LGI-重叠U/LGI重叠时空关系因果关系心理因素局部因素联合治疗FGID无重叠FGID伴重叠症的处理原那么.第四十页，共五十一页。29182523444440330100慢性便秘与GERD或FD重叠者对替加色罗的效果治疗12周后的反响〔增加>1CSBM/周〕患者〔%〕抚慰剂〔n=863〕替加色罗〔n=882〕单纯CC

CC+FDCC+GERCC+GER+FD**P<0.01***P<0.000123%慢性便秘的患者重叠有GERD或NUD。上消化道病史对慢性便秘患者中替加色罗的治疗效果没有影响。Lemboetal,AmJGastroenterol2005;100(9Suppl):S46*******.第四十一页，共五十一页。RomeIII标准新点发病机制研究进展

药物治疗进展.第四十二页，共五十一页。从FGID的病理生理到治疗精神因素内脏高敏遗传因素食物5-HT动力改变内脏高敏感染或炎症胃肠道的生理功能.第四十三页，共五十一页。5-HT能同时改善

内脏敏感性、动力和分泌5-HT乙酰胆碱NOSPVIP

缩胆囊素Kim,etal.AmJGastroenterol2000;95:2698.Grideretal,Gastroenterology1998;115:370.

AfterWood.GastroenterolEndoscNews2000;S1.Cooke.AnnNYAcadSci2001;915:77.3%:CNS95%:胃肠道90%ECs10%

神经元2%:PLT,etc.内脏敏感性:5-HT速激肽CGRP〔降钙素基因相关肽〕神经激肽A脑啡肽分泌:5-HT乙酰胆碱VIP

动力:.第四十四页，共五十一页。

替加色罗治疗IBS-C的双盲对照

多中心临床试验〔2002〕N=510符合罗马II的C-IBS诊断标准为期8W2W基线期，4W替加色罗6mg，2/d或抚慰剂，2W停药随访结果对便秘的程度、粪便性状、排空感、腹部不适、腹痛均有效林三仁周丽亚等

.第四十五页，共五十一页。慢性便秘药物治疗有效性

及平安性的系统回忆文献搜索:在Medline和Pubmed数据库里搜索从1966年到2004年的文献选择标准:随机开放性研究，抚慰剂对照研究，平行研究或交叉研究；是与抚慰剂进行比较，还是两种药物之间进行比较以确定其有效性和平安性受试者为成人以全文形式发表RamkumarD,RaoS.C.:AmJGastroenterol2005;100(4):936