15第十五章 社会保险法

第十六章社会保险法“十三五”职业教育国家规划教材

第十六章社会保险法第一节基本养老保险第二节基本医疗保险第三节工伤保险第四节失业保险第五节生育保险

通过本章的学习，要求能够系统了解和掌握我国社会保险法律制度的基本知识与基本理论，掌握基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险的缴纳和相关待遇。能正确计算各种社会保险费，能针对社会保险案例，依据所学的知识进行正确分析，为今后从事社会保险工作打下良好的理论和职业能力基础。第十六章社会保险法学习目标引导案例

李某与甲公司签订了为期2年的劳动合同，2020年6月合同期满后，双方未续签合同，但公司继续安排李某在原岗位工作，并向其支付相应的劳动报酬。2020年8月1日，李某上班时因履行工作职责不慎受伤，经当地社会保险行政部门认定为工伤。公司认为与李某的劳动合同已期满终止，公司不用再为其缴纳工伤保险费，也无须支付工伤保险待遇。李某则要求公司支付工伤保险待遇。请分析双方的观点是否符合相关法律规定？【引例解析】

李某与甲公司的劳动合同虽然期满后未续订，但公司让李某继续原来的工作，并向其支付相应劳动报酬，已构成事实上的劳动关系，同样受到法律保护。李某在此期间发生工伤，理应享受工伤保险待遇，甲公司应支付工伤保险待遇。在甲公司不支付的情况下，从工伤保险基金中先行支付，由甲公司偿还。第一节基本养老保险一、基本养老保险的含义二、基本养老保险制度组成三、职工基本养老保险一、基本养老保险的含义

基本医疗保险是指由用人单位和职工个人按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险而建立的一项社会保险制度。二、基本养老保险制度组成

根据《社会保险法》的规定，基本养老保险制度主要由职工基本养老保险制度、新型农村社会养老保险制度、城镇居民社会养老保险制度构成。

国务院于2014年2月26日发布的《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》中明确规定，将新农保和城居保两项制度合并实施，在全国范围内建立统一的城乡居民基本养老保险制度。（一）职工基本养老保险的覆盖范围

我国职工基本养老保险的覆盖范围主要包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；实行企业化管理的事业单位及其职工。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。按照公务员法管理的单位、参照公务员法管理的机关（单位）、事业单位及其编制内的工作人员，实行社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度。基本养老保险费由单位和个人共同负担。三、职工基本养老保险（二）职工基本养老保险基金的组成和筹集《社会保险法》规定，基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合。基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成。基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金组成。用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。

（三）职工基本养老保险费的缴纳与计算1.单位缴纳基本养老保险费《社会保险法》规定，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。养老保险单位缴费比例一般为本单位职工工资总额的16%。

2.个人缴纳基本养老保险费

根据《社会保险法》规定，职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。按照现行规定，职工个人按照本人缴费工资的8%缴费，计入个人账户。即：个人养老账户月存储额﹦本人月缴费工资×8%

职工本人一般以上一年度本人月平均工资为个人缴费工资基数本人月平均工资低于当地职工平均工资60%的，按当地职工月平均工资的60%缴费；超过当地职工平均工资300%的，按当地职工月平均工资的300%缴费，超过部分不记入缴费工资基数，也不记入计发养老金的基数。（四）职工基本养老保险享受条件与待遇1.职工基本养老保险享受条件（1）年龄条件。必须达到法定退休年龄。根据我国的相关规定，国家法定退休年龄是男职工年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁。（2）缴费条件。个人累计缴费满15年。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按月领取基本养老金。2.职工基本养老保险待遇根据《社会保险法》规定，参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。3.基本养老金的计发

缴费年限（含视同缴费年限）累计满15年，退休后将按月发给基本养老金。基本养老金待遇水平与缴费年限的长短、缴费基数的高低、退休时间的早晚直接挂钩。一、基本医疗保险的含义二、基本医疗保险制度组成三、基本医疗保险的覆盖范围四、职工基本医疗保险第二节基本医疗保险一、基本医疗保险的含义

基本医疗保险是指由用人单位和职工个人按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险而建立的一项社会保险制度。二、基本医疗保险制度组成

目前我国基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度组成。三、基本医疗保险的覆盖范围

（一）职工基本医疗保险的覆盖范围根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，职工基本医疗保险覆盖范围主要包括城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。（二）城乡居民基本医疗保险的覆盖范围

根据国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》规定，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。四、职工基本医疗保险（一）职工基本医疗保险费的缴纳

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。1.单位缴费

用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右。2.职工个人缴费职工缴费率一般为本人工资收入的2%。（二）职工基本医疗保险费用的结算

参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1.享受基本医疗保险待遇的条件

一是参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医、购药或定点零售药店购买药品。二是参保人员在看病就医的过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。三是统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按照规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付。2.职工基本医疗保险费的支付标准（1）基本医疗保险统筹基金的起付标准统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。（2）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额统筹基金最高支付限额一般为当地职工平均工资的6倍左右。支付比例一般为90%。（3）在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例根据有关规定，起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，个人负担比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定，一般为10%。（三）不纳入职工基本医疗基金支付范围的医疗费用

根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。（四）医疗期

医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作，治病休息，但不得解除劳动合同的时限。1.医疗期期间企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。2.医疗期的计算方法

医疗期计算应从病休第一天开始，累计计算。病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。3.医疗期内的待遇

企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80%。第三节工伤保险一、工伤保险的含义二、工伤保险的基本原则三、工伤保险的适用范围四、工伤保险费的缴纳和工伤保险基金五、工伤认定与劳动能力鉴定六、工伤保险待遇一、工伤保险的含义

工伤保险是指劳动者在职业工作中或者规定的特殊情况下遭遇意外伤害或职业病，导致暂时或者永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属能够从国家或者社会获得物质帮助的社会保险制度。二、工伤保险的基本原则（一）工伤保险的强制性原则（二）职工个人不缴费的原则（三）实行行业差别费率和企业浮动费率的原则（四）工伤补偿与工伤预防、工伤康复相结合原则（五）一次性补偿和长期补偿相结合的原则三、工伤保险的适用范围

按照《工伤保险条例》的规定，中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照《工伤保险条例》规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。四、工伤保险费的缴纳和工伤保险基金（一）工伤保险费的缴纳根据《社会保险法》规定，用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为工资总额与费率之积。（二）工伤保险基金工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。五、工伤认定与劳动能力鉴定（一）工伤认定1.认定为工伤的情形2.视同工伤的情形3.不认定为工伤的情形4.工伤认定程序

（二）劳动能力鉴定

1．劳动能力鉴定的概念劳动能力鉴定，是指根据国家制定的评残标准，运用医学科学技术的方法和手段，确定职工伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定制度。劳动能力鉴定结论是工伤职工享受工伤保险待遇的依据。

2．劳动能力鉴定的主体按照《工伤保险条例》的规定，劳动能力鉴定由劳动能力鉴定委员会组织专家，依据劳动能力鉴定标准，对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行鉴定。3．劳动能力鉴定的申请与受理4．伤残鉴定等级

劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。六、工伤保险待遇（一）工伤保险待遇项目及享受条件1．工伤医疗待遇2．辅助器具配置待遇3．生活护理费待遇4．伤残待遇5．工亡待遇6．其他规定（二）工伤保险待遇负担工伤保险费包括：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（2）住院伙食补助费；（3）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（4）安装配置伤残辅助器具所需费用；（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（6）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（9）劳动能力鉴定费。（三）工伤保险待遇的终止

根据《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（1）丧失享受待遇条件的；（2）拒不接受劳动能力鉴定的；（3）拒绝治疗的。第四节失业保险一、失业保险的含义二、失业保险费的缴纳三、失业保险待遇一、失业保险的含义

失业是指处于法定劳动年龄阶段的劳动者，有劳动能力和劳动愿望，但却未能找到工作岗位或者丧失工作岗位的情况。失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助，保障失业人员失业期间的基本生活，并通过职业培训、职业介绍等措施促进其再就业的社会保险制度。（一）失业保险费的缴费义务人

根据《失业保险条例》的规定，城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工依照《失业保险条例》的规定，缴纳失业保险费。

二、失业保险费的缴纳（二）失业保险费的缴费基数和费率

1．失业保险基金的构成（1）城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工缴纳的失业保险费；（2）失业保险基金的利息；（3）财政补贴；（4）依法纳入失业保险基金的其他资金。2．缴费基数和费率城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费。城镇企业事业单位职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。三、失业保险待遇（一）领取失业保险金的条件根据《社会保险法》规定，失业人员符合下列条件的，从失业保险基金中领取失业保险金：（1）失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的；（2）非因本人意愿中断就业的；（3）已经进行失业登记，并有求职要求的。（二）失业保险金的的领取期限失业人员失业前用人单位和本人累计缴费满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；累计缴费满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月；累计缴费10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过24个月。（三）失业保险待遇1．领取失业保险金2．领取失业保险金期间享受基本医疗保险待遇3．领取失业保险金期间的死亡补助4．职业介绍与职业培训补贴5．国务院规定或者批准的与失业保险有关的其他费用（四）停止领取