结核诊断与治疗课件

流行调查结核杆菌引起的慢性传染性疾病；患病率相当高：717/10万/年(1979);550/10万/年(1984,中国);523/10万/年(1990);死亡人数最多的传染病,13万/年;流行调查15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，传染性肺结核患病率下降明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。

流行调查肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。

肺结核流行新趋势

1.城市与农村两极分化；

2.AIDS对肺结核：火上浇油！3.耐多药结核菌

---1993年WHO宣布：紧急状态！

我国现状发病率及病死率列传染病第二位；唯一单设病种的医院。结核病诊断方法临床症状胸片、CT；结核菌PPD准确性低！晚结核菌属分支杆菌属，生长缓慢；分人型，牛型，鼠型。2HRZ(SorE)/4H3R3有报道与利福平合用有拮抗作用，但在以后的研究中未发现拮抗，现认为：所有氟喹诺酮类药物与利福平有协同或无关作用。将每日剂量一次服用，达到高的血峰浓度，可提高疗效—剂量依赖性抗生素。抗菌药物无效，但抗结核煮沸5min;70%乙醇2min每日全程隔日2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强，但临床疗效不如利福平，现应用较少。(++):10-19mm:阳性;既往感染，正常人群新型大环内酯类药物10*12条结核菌可能耐2种抗结核药；1、氧氟沙星：MIC1mg/L0.10*18条结核菌可能耐3种抗结核药。2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强，但临床疗效不如利福平，现应用较少。强化期：头2～3个月qd;每日全程隔日尤其对支气管内膜结核！9g/d,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，为“全杀菌剂”。首次吸入结核菌形成的肺感染;（一）异烟肼（INH,H）传染性肺结核患病率下降明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。结核菌分枝杆菌：结核杆菌麻风杆菌非结核分枝杆菌抗酸染色：加热染红—酸脱色---红色

↘无色:细菌抗酸染色阳性不完全等同于结核菌！结核菌结核菌生物特点1.生长慢：生长成菌落需要4－6周；2.生长条件：需氧；3.抵抗力：阴湿环境下生存5个月以上.以下条件可以杀灭：

爆晒2h；紫外线20min;

煮沸5min;70%乙醇2min流行环节

1，传染源：尤其涂阳患者2，传播途径：呼吸道飞沫；含菌尘埃；

3，易感人群：人种；胖—瘦；青年；AIDS；糖尿病；激素；劳累大学生已成为明确的高发人群！我市胜利学院去年群发。

集体生活营养不足高度紧张易感人群非易感人群结核病的发生与发展原发型肺结核继发型肺结核原发灶→肺外播散→愈合99%↓干酪性肺炎结核性胸膜炎血行播散型肺结核

浸润型→结核球↓结核性胸膜炎血行播散性肺结核干酪性肺炎空洞↓慢性纤维空洞型肺结核

原发型肺结核1.首次吸入结核菌形成的肺感染;2.主要见于儿童；3.症状轻微，多数自愈99%；4.X线：原发综合症;5.结核菌沿血行播散，潜伏!

血行播散型肺结核1.结核菌破溃入血管；各型肺结核均可出现。2.分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核3.急性：高热；胸片小节结：质地、大小、分布“三统一”。粟粒性肺结核亚急性：间断低热！上肺为主的结节！慢性：症状隐匿；胸片小节结：钙化、纤维化，新病灶；“老中青三结合”，上肺为多。急性型

--粟粒性肺结核患病率相当高：717/10万/年(1979);550/10万/年(1984,中国);523/10万/年(1990);原发灶→肺外播散→愈合99%该药MPC值为1．2µg／ml，AUC／MPC值高达32．7，显示MXFX选择出耐药突变菌株的可能性很小不良反应：多见，如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。患病率相当高：717/10万/年(1979);550/10万/年(1984,中国);523/10万/年(1990);抗生素后效应：药物与细菌接触一段时间，在药物降至MIC以下时，细菌在较长时间内不再繁殖。联用的主要目的：减少耐药中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！巩固阶段：4个月，每日用药，可间歇用药，2种药物。氨苄青霉素（阿莫西林、替卡西林）＋棒酸：对于细胞外结核菌有效；初治涂阴集体生活15岁女性，高热40天，抗结核治疗20天无效，CT双肺小结节，WBC（-），再用抗菌药物15天，仍高热，（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）高度紧张内源性为主，外源也不少见！5IU皮内注射：72小时判定结果.集体生活本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），与INH或RFP合用时有协同作用。患病率相当高：717/10万/年(1979);550/10万/年(1984,中国);523/10万/年(1990);病例介绍15岁女性，高热40天，抗结核治疗20天无效，CT双肺小结节，WBC（-），再用抗菌药物15天，仍高热，

CT定位肺穿刺，病理:结核继发型肺结核1.第二次感染；最为常见；2.成人；内源性为主，外源也不少见！3.包括多种形态：片状影伴空洞、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维化伴空洞；4.典型表现：上肺片状影,伴小空洞!继发型肺结核的影像表现浸润性肺结核：上肺片状阴影；空洞性肺结核：薄壁空洞；结核球：直径2-4cm，边缘齐，钙化明显；干酪样肺炎：高热，大片状阴影；纤维空洞性肺结核：老年人；治疗不力，反复恶化；空洞+纤维化+沿支气管播散灶。

浸润性肺结核稳定期：结核球，纤维灶辅助检查㈢

——结核菌素试验旧结核菌素试验（OT）：现已不用;结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）试验：

5IU皮内注射：72小时判定结果.

皮肤硬结直径；不是红斑！

(-):<5mm；免疫低下

(+):5-9mm弱阳性;既往感染，正常人群

(++):10-19mm:阳性;既往感染，正常人群

(＋＋＋):>20mm；水泡坏死：强阳性.近期感染如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月.6、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22Q）：作用比F22口服吸收更好。WBC↑N%↑（八）乙硫异烟胺（1314TH）、

丙硫异烟胺（1321TH）氯苯吩嗪：MIC0.0g/d，对细胞外结核菌有杀灭作用，为“半杀菌药”。空洞+纤维化+沿支气管播散灶。中枢神经系统：抑制单胺氧化酶，使组胺蓄积。对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，20～40小时，1次/周。如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月.（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）三、应用方法5、莫西沙星:MIC更低优点：胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。5IU皮内注射：72小时判定结果.均为抑菌剂，MIC0.属分支杆菌属，生长缓慢；3g/d,结核性脑膜炎达0.卫肺特（Rifater，HRZ）对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效，是治疗MAC的基本药物。全程：标准方案12～18个月，短程化疗6～9个月。1、氧氟沙星：MIC1mg/L0.2HRZ(SorE)/4H3R3新型氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌的抗菌活性较弱，MIC值为128µg／ml莫西沙星(moxifloxacin，MXFX)：6、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22Q）：作用比F22口服吸收更好。空洞+纤维化+沿支气管播散灶。空洞+纤维化+沿支气管播散灶。首次吸入结核菌形成的肺感染;强调对患者的教育！不良反应：多见，如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。结核球：直径2-4cm，边缘齐，钙化明显；内源性为主，外源也不少见！口服吸收差，生物利用度12～20％。已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。5小时，慢速乙酰化T1/2为2～3小时。分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核单独应用最易产生耐药性。3、不规律化疗超过1个月；高耐药地区：1HRZSE/1HRZE/4HRE好发于青年人，占胸腔积液的70％左右；PPD(+++)辅助检查㈣

——支气管镜尤其对支气管内膜结核！活检：特征性病理改变!刷检：查结核菌支气管内膜结核血沉：可快；可以不快；

不能作为诊断条件！

可以判断活动与否。辅助检查鉴别诊断

肺结核亚急性，周低热WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+++）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但肺炎

急；天高热WBC↑N%↑下肺片状阴影PPD（+～++）痰培养细菌生长病理改变抗菌药物有效鉴别诊断

肺结核亚急性低热WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+++）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但抗结核

肺癌慢性起病咳痰，不发热WBC（-）软组织影PPD（+～++）支气管镜病理改变抗菌药物无效鉴别诊断

肺结核亚急性低热，痰少，咯血WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+++）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但抗结核有效

肺脓肿急高热，大量脓痰WBC↑N%↑下肺片阴影伴空洞，液平PPD（+～++）痰培养病理改变抗菌药物有效结核性胸膜炎1.以胸腔积液为典型；2.好发于青年人，占胸腔积液的70％左右；3.具有结核的典型表现，低热;

年轻人+发热+胸腔积液—结核

不发热+胸腔积液—肿瘤

抗结核药物一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线药物：对氨基水杨酸（PAS）、丁胺卡那霉素、氟喹诺酮类、卷曲霉素、丙硫异烟胺（1321TH）。在研药物在研药物R207910Scienceonline(2004年12月9日)：介绍了一种双芳基喹啉类新药（diarylquinoline,R207910）治疗结核病的良好前景。R207910通过作用于结核分枝杆菌的ATP合成酶，在体外对敏感和耐药结核杆菌均有显著的抑制作用（MIC0.06µg/ml）；在小鼠体内，R207910的杀菌活性至少高于异烟肼和利福平一个对数级。

在研药物R207910用R207910替代WHO的抗结核一线药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），某些组合治疗方案能在两个月内实现完全的痰菌培养阴转。单剂量R207910的抑菌效果可以维持一个星期，与小鼠有效剂量相对应的血药浓度能够被健康志愿者很好地耐受。在研药物R207910人体研究：口服易吸收；T1/224小时；毒性少；Ⅱ期临床：活性仅次于INH、RFP；抗结核药物新药：吩嗪药：氯苯吩嗪结核放线菌－N氨苄青霉素（阿莫西林、替卡西林）＋棒酸：对于细胞外结核菌有效；抗结核药物新大环内酯类：克林霉素、阿奇霉素、罗红霉素；硝基咪唑类：PA-824，对静止期结核杆菌有杀灭作用。对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，20～40小时，1次/周。肺结核患者耐多药率为6.单剂量R207910的抑菌效果可以维持一个星期，与小鼠有效剂量相对应的血药浓度能够被健康志愿者很好地耐受。（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）空洞+纤维化+沿支气管播散灶。可以间歇用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星；流行调查抗生素后效应：药物与细菌接触一段时间，在药物降至MIC以下时，细菌在较长时间内不再繁殖。8%，耐多药率为10.将每日剂量一次服用，达到高的血峰浓度，可提高疗效—剂量依赖性抗生素。口服吸收差，生物利用度12～20％。2、关节痛：促进肾小管对尿酸的再吸收，使血尿酸升高，并用利福平减轻，少食水产品。非结核分枝杆菌须与利福平分服，间隔6～8小时。---1993年WHO宣布：紧急状态！在研药物R207910单剂量R207910的抑菌效果可以维持一个星期，与小鼠有效剂量相对应的血药浓度能够被健康志愿者很好地耐受。初治涂阴力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。传染性肺结核患病率下降明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。辅助检查㈢

——结核菌素试验（一）异烟肼（INH,H）最低抑菌浓度MIC0.02～0.05mg/L。1912年发现，1952年证实有抗结核作用，最适剂量0.3g/d,结核性脑膜炎达0.6～0.9g/d,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，为“全杀菌剂”。约50％在肝内乙酰化，黄种人80％为快速乙酰化。T1/2为0.5～1.5小时，慢速乙酰化T1/2为2～3小时。（一）异烟肼（INH,H）不良反应：末梢神经炎，表现为下肢冷、蚁行感，大剂量时出现，用VitB6,但应分开服用。易发生在慢性乙酰化者。肝损害：快速乙酰化者更易发生。中枢神经系统：抑制单胺氧化酶，使组胺蓄积。表现为兴奋、癫痫发作。所有精神分裂症、癫痫者慎用。少食鱼类。（一）异烟肼（INH,H）异烟腙：作用较弱，中枢不良反应少。应用于精神分裂症、癫痫者。现临床应用甚少！（二）氨基糖甙类1、链霉素（SM,S）：第一种抗结核药，MIC0.5～1.0mg/L，用量0.75～1.0g/d，对细胞外结核菌有杀灭作用，为“半杀菌药”。只在碱性环境中作用(空洞)；但脓肿则不宜应用。2、卡那霉素（KM,K）：作用仅为链霉素的一半，MIC2.5～10mg/L，不良反应多，肾耳毒性大，已少用。（二）氨基糖甙类3、丁胺卡那霉素（AMK）：对耐链霉素结核有效，MIC4～8mg/L，对非结核分支杆菌较好。4、卷曲霉素（CPM）：作用仅为链霉素的一半，MIC1～8mg/L。耐药少是其优势。

单向交叉耐药性：SM-KM-AKM-CPM

不良反应：肾毒性；耳毒性，儿童慎用；过敏反应。须肌肉注射，不宜坚持！（三）利福霉素类1、利福平（RFP,R）：MIC0.02～0.5mg/L,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，称“全杀菌剂”。最适剂量：8～10mg/kg,体重<50kg,用量0.45g，qd;体重>50kg,用量0.6g，qd,血药峰浓度12mg/L，T1/2为2～5小时。须空腹应用。单独应用最易产生耐药性。（三）利福霉素类2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强，但临床疗效不如利福平，现应用较少。（三）长效利福霉素类3、利福喷丁（RFT）：作用较利福平强2～10倍，对非结核分支杆菌作用最强。半衰期长，达8～12小时，1～2次/周，600mg。4、利福布丁（RBT）：作用不如利福平及利福喷丁，半衰期16小时，1～2次/周。口服吸收差，生物利用度12～20％。（三）利福霉素类5、偶氮甲基利福霉素（F22）：对结核菌作用与利福平相近；对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，20～40小时，1次/周。6、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22Q）：作用比F22口服吸收更好。7、苯并恶嗪利福霉素：作用较利福平强。8、利福霉素SV供注射用，10～20mg/kg/d。新利福霉素类衍生物该类药物具有以下特点：①血浆半衰期长；②对耐RFP的结核分枝杆菌具有一定的抗菌作用；③对NTM也有良好的抗菌活性；④对繁殖期和半休眠期结核分枝杆菌均有抗菌作用（三）利福霉素类注意事项：1、交叉耐药性。2、共同的毒性：胃肠反应、肝毒性、流感综合症。3、类赫氏反应：发热,病灶扩大,发生率10％，早期1～3m。4、肝损害过敏性：用药早期，SGPT明显升高；中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）MIC12.5mg/L,只在酸性环境中有效；对细胞内结核菌有杀灭作用，为“半杀菌剂”，杀菌指数0.5。剂量：20～30mg/kg/d,成人1.5～2.0g/d,间歇用药2.0～3.0g/d，须分次服用或顿服。（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）不良反应：1、肝脏损害：当>2g/d时出现，比较易发生。2、关节痛：促进肾小管对尿酸的再吸收，使血尿酸升高，并用利福平减轻，少食水产品。3、胃肠反应：分次应用！4、过敏反应：皮肤应避日光。（五）乙胺丁醇（EMB,E）抑菌剂，剂量15～25mg/kg/d,成人0.75～1.0g/d。主要不良反应：球后视神经炎，与每日剂量有关，包括视力下降、视野缩小。（六）对氨水杨酸（PAS,P）抑菌剂，杀菌指数0,剂量8～12g/d,口服或静脉点滴，分两次服用；须与利福平分服，间隔6～8小时。不良反应：多见，如胃肠道反应、肝功能损害、过敏。（七）氨硫脲（TB1,T）抑菌剂，无延缓生长作用，不能间歇用药。剂量100～150mg/d,分2～3次服，不能用于短化方案。不良反应：多见，如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。（八）乙硫异烟胺（1314TH）、

丙硫异烟胺（1321TH）均为抑菌剂，MIC0.6～2.5mg/L，剂量10～15mg/kg/d，一般成人0.75g/d,分2～3次服用。主要用于复治病人。不良反应：多见，胃肠道反应50～70％、肝损害20～30％、神经系统损害。氟喹诺酮类药物优点：胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。

氟喹诺酮类药物氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。

（九）氟喹诺酮类药物二级抗结核药物！1、氧氟沙星：MIC1mg/L0.3～0.6g/d。2、环丙沙星：MIC1mg/L1.5g/d，口服吸收差。有报道与利福平合用有拮抗作用，但在以后的研究中未发现拮抗，现认为：所有氟喹诺酮类药物与利福平有协同或无关作用。3、左氧氟沙星：较氧氟沙星强，理论上MIC0.5mg/L, 口服易吸收0.3～0.4g/d。4、加替沙星:5、莫西沙星:MIC更低新型氟喹诺酮类药物加替沙星(gatifloxacin，GAFX)：口服400mg后Cmax值达4．34µg／ml，肺泡上皮表面衬液、肺泡巨噬细胞和支气管黏膜的浓度分别为2．98，61．95和3．0µg／ml。血浆半减期长达14h，该药MPC值为1µg／ml，表明其选择出耐药突变菌株的可能性也很小。MIC值较LVFX低4倍，对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性也优于LVFX，若以4µg／ml的浓度其对快速增殖期菌群的杀菌活性与INH相仿，并可明显增加INH的杀菌作用，然而，RFP则抑制GAFX的活性。对于静止期的抗菌效果较弱新型氟喹诺酮类药物莫西沙星(moxifloxacin，MXFX)：与INH相仿，其抗结核分枝杆菌的MIC值为0．125～0．5µg／ml，对耐药菌株的MIC值为2～4µg／ml；MXFX对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性优于左氧氟沙星，而对静止期的抗菌效果略低。口服400mg后Cmax值达3．42µg／ml，肺泡上皮表面衬液、肺泡巨噬细胞和支气管黏膜的浓度分别为5．9，54．1和2．0µg／ml；该药MPC值为1．2µg／ml，AUC／MPC值高达32．7，显示MXFX选择出耐药突变菌株的可能性很小血行播散型肺结核对INH和RFP两种以上药物耐药叫MDR-TB，必须做药敏测定。2,复发率?如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月.如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月.其它还有甲红霉素（克拉霉素）和阿齐霉素，主要用于非结核分支杆菌病的治疗对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，20～40小时，1次/周。中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！原发灶→肺外播散→愈合99%力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低3H3R3Z3S3/5H3R3E32HRZ(sorE)/4HR氨苄青霉素（阿莫西林、替卡西林）＋棒酸：对于细胞外结核菌有效；纤维空洞性肺结核：老年人；空洞+纤维化+沿支气管播散灶。中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！不良反应：多见，如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。用R207910替代WHO的抗结核一线药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），某些组合治疗方案能在两个月内实现完全的痰菌培养阴转。结核病与艾滋病并存：将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。（九）氟喹诺酮类药物含有加替沙星或莫西沙星的治疗方案明显比标准治疗方案或含氧氟沙星的治疗方案更有效。如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月.

加替沙星:

莫西沙星:

（十）吩嗪类药物氯苯吩嗪：MIC0.5mg/L，0.3g/d，对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效。不良反应多。（十一）β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂合用时可能有效，如氨苄青霉素＋棒酸。27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC>32mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。

（十一）β-内酰胺类阿莫西林-克拉维酸：口服替卡西林-克拉维酸：由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果

。（十二）新大环内酯类罗红霉素克拉霉素阿奇霉素对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效，是治疗MAC的基本药物。（十二）新大环内酯类本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素（克拉霉素）和阿齐霉素，主要用于非结核分支杆菌病的治疗

新型大环内酯类药物克拉霉素(clarithromycin，CTM)脂溶性好，易透过分枝杆菌的脂质层，组织细胞内浓度高，口服400mg后Cmax为2µg／ml，血半衰期为4．7h。肺组织中的浓度为血清浓度的10倍，细胞内浓度为细胞外的9倍；抗敏感结核分枝杆菌菌株的MIC值为0．25～2．0µg／ml新型大环内酯类药物阿齐霉素(azithromycin，ATM)

对结核分枝杆菌的抗菌活性较弱，MIC值为128µg／ml复合剂力排肺疾力排肺疾（Dipasic）：以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低复合剂力排肺疾用于耐药结核病：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性；再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。用于轻型儿童结核病。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。

其它复合剂型卫肺特（Rifater，HRZ）卫肺宁（Rifinah，HR）

这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似

二、用药原则早期：疗效好；联用规律适量全程联用两种以上药物联合应用，单独用药治疗是错误的。一般认为：

10*6条结核菌可能耐1种抗结核药；

10*12条结核菌可能耐2种抗结核药；

10*18条结核菌可能耐3种抗结核药。联用的主要目的：减少耐药

规律尤其是在巩固期。用法：强化期：头2～3个月qd;

巩固期：后4～6个月qod。----用药不规律是治疗失败的主要原因!适量、全程适量：按国人体重给予量；全程：标准方案12～18个月，短程化疗6～9个月。

INH+RFP为短期化疗方案

INH+SM+PAS为标准方案

三、应用方法两阶段治疗；顿服；间歇用药；不住院治疗；督导化疗。（一）两阶段治疗目前疾控中心强化阶段（初治）：2个月，每日给药，多联合用4种药物。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（一）两阶段治疗巩固阶段：4个月，每日用药，可间歇用药，2种药物。异烟肼+利福平

（二）顿服

将每日剂量一次服用，达到高的血峰浓度，可提高疗效—剂量依赖性抗生素。可以顿服：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星分次服用：PAS、吡嗪酰胺；剂量太大；（二）顿服的机制抗生素后效应：药物与细菌接触一段时间，在药物降至MIC以下时，细菌在较长时间内不再繁殖。

（三）间歇用药延缓生长期2～10天，隔日一次或每周两次，疗效同每日一次.胃肠不良反应也较大！可以间歇用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星；利福喷丁；（四）不住院治疗指轻症结核病的药物治疗1,疗效?2,复发率?3,传染性?治疗方法（4）：不住院治疗指轻症结核病的药物治疗1966年，印度；A组：住院，营养，化疗；B组：家中，化疗；疗效：相同传染性：相同复发：相同（五）督导化疗不规律用药是治疗失败的主要原因全程督导短程化疗（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)

强调对患者的教育！

化疗方案（二）、短程化疗：

1、WHO1991年：初治涂阳2HRZS(E)/4HR

2HRZS(E)/4H3R32、中国1991年：初治涂阳2HRZS(orE)/4HR

每日全程隔日四、化疗方案初治涂阴

2HRZ(sorE)/4HR

2HRZ(SorE)/4H3R3

WHO指南2011高耐药地区：1HRZSE/1HRZE/4HRE异