腰椎间盘突出症的针刀治疗课件

腰椎间盘突出症的针刀治疗忠告与思考！1、目前针刀已成为国内治疗腰椎间盘突出症的常用方法之一；2、但是绝大多数在针刀治疗的同时会配合其他方法；如封闭、骶管注射、推拿和牵引等。3、其中针刀疗法的理论基础和操作的主观性较强！4、有些理论基础多为推测和臆断！5、针刀操作也多是凭操作者手下的感觉而定！6、缺乏客观性，也缺乏解剖学基础的支持！7、一些论述自相矛盾，如是否切割黄韧带、是否刺入椎管?一、椎间盘的组成腰部椎间盘有5个；即L1~2、L2~3、L3~4、L4~5、L5~S1。腰椎应用解剖椎间盘由；

纤维环、髓核、透明软骨终板和sharpey纤维组成。纤维由坚韧的纤维组织环绕而成，外层主要是I型胶原纤维，排列密集，部分胶原纤维插入椎体；内层主要是较低密度的Ⅱ型胶原纤维，与外层相比，缺乏明显的板状排列。髓核；

位置；腰部位于椎间盘中心的稍后方，

外观；呈半透明的凝胶状，

组成；软骨基质胶原纤维，

通过Sharpey纤维附于椎体骺环。透明软骨终板是椎体的上、下软骨面，构成椎体的上、下界，与相邻椎体分开。Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层，主要由胶原纤维组成，无软骨基质。椎间盘通过固定相邻的椎体稳定脊柱并维持其排列，允许椎骨间的相互运动，同时吸收加载到脊柱上的载荷和能量。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密联系，椎间盘突出或退行性变可继发周围组织的病理变化，引起腰腿痛。在幼儿期，髓核的结构与纤维环可明显分开，到老年时，由于椎间盘纤维变粗，两者的分界不明显。不同年龄段髓核的密度不同，密度随年龄的增长而增大。胎儿时期，椎间盘的血管来自周围组织和椎体，椎体的血管穿过软骨板至纤维环的深部；出生后，血管逐渐闭锁，12岁左右完全闭锁。成人除纤维环周边外，其他部分无血管存在，髓核和纤维环的营养靠周边组织渗透供应。二、椎间盘的解剖特点腰椎间盘的矢状断面，中部膨出，前后两端较大，稍内有一缩窄，全体犹如横置的花瓶，两侧如瓶口、瓶底及其颈部。同一椎间盘上、下椎体软骨终板断面的厚度，在左、右矢状面前、中、后三点处的厚度差异无显著性。不同平面的椎间盘上、下椎体软骨板厚度略有不同，L1~2较薄，L4~5较厚，L5~S1较L4~5又略薄。性别之间椎间盘面积有明显差异：男性椎间盘面积大于女性，下腰椎椎间盘面积L3~4稍大于L4~5，而L4~5又稍大予L5~S1。椎间盘与相邻腰椎椎体高度比值，成人为0.3~0.6。腰骶椎间盘的后缘正常呈平直或轻度后凸。在腰骶椎间盘的后缘与硬膜囊的前面之间有丰富的硬膜外脂肪，这对解释CT图像有很大帮助，显影清晰的硬膜外静脉通常见于这些脂肪层内。三、椎间盘的血管和神经成人椎间盘几乎无血管，仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入，多在椎间盘的前后缘。在胎儿和幼儿时期，每个椎间盘皆由三条动脉供血。椎间盘的神经分布与血管相似，在纤维环的周边有丰富的神经末梢，其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干，接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名返神经。窦椎神经先贴行于椎间盘后面，发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行，可各跨两个椎间盘，共分布至四个椎体，其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构，组织学观察，其感觉神经末梢在；该结构可解释侧隐窝狭窄、腰椎间盘突出压迫而造成的剧烈疼痛。后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等

椎骨骨膜及硬脊膜侧部

硬脊膜囊后部及黄韧带内部密度最高次之最为稀少四、腰椎间盘穿刺入路解剖要点1、L4~5椎间盘的毗邻；L4~5椎间盘的左前面为腹主动脉，右前面为下腔静脉，左、右交感干分别位于椎间盘与腹主动脉、下腔静脉之间，两侧为腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔脏器，腰丛位于腰大肌深部、横突的前方，腰丛与横突间隔以少量的肌纤维。2．L5～S1椎间盘的毗邻；L5～S1椎间盘前厚后薄，前面隔后腹膜与腹腔脏器相邻，两侧为髂腰肌、L5神经根、髂总静脉。L5神经根自L5～S1椎间孔穿出后走行于第5腰椎横突、髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道内。腰5根动脉大都是髂腰动脉的分支，少数直接由髂总或髂外动脉发出，进入椎间孔，根静脉汇入髂腰静脉或髂总静脉。在此拱形隧道内，神经根居于内侧，血管在外侧。何国栋将L5～S1椎间盘穿刺区分为前区、侧区和后外侧区。前区间隙宽，面积大，穿刺安全，缺点是需经过腹腔，操作时要用腹腔镜引导。侧区由于周围神经、血管的位置差异，以及髂腰静脉或其属支的出现率颇高，位置和行程变化莫测，有40％刺伤神经或血管的可能性，若刺破髂总静脉或髂腰静脉主干有大出血的危险。当穿刺角度大于90度时，穿刺针有可能伤及盲肠。后外侧穿刺人路浅，采用直针穿刺时无需在髂骨上钻孔，操作简便，不经过腹腔，所以L5～S1椎间盘宜首选侧后方入路。五、椎体腰椎椎体有5块，因负重较大，所以椎体体积大，呈肾行，横径大于矢状径；又因发生腰曲的缘故，其前后缘高度之比较低，仅为0.88。但自腰1以下逐渐升高，腰5最大，达1.17，男女基本相同。腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切迹较小，自腰1向下矢状径顺序下降，而椎下切迹较大．上下区别不大。椎弓板较厚，略向下后倾斜。椎孔呈三角形，较小。腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内与上一节腰椎的下关节突相接，椎间关节的方向呈矢状位，但向下逐渐变成斜位。横突关节突间部称狭部。第三腰椎横突最长，附于其上的肌肉若强烈收缩，可产生撕托性骨折。腰椎的棘突呈板状，水平伸向后方。六、关节突关节1、结构关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，其允许两椎骨之间做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。此关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。胎儿和婴儿时期，腰椎关节突关节的关节面几近冠状，以后由于关节突关节的外侧缘逐渐向矢状方向生长，使关节面变成弧形且以矢状方向为主。上位腰椎的关节突关节面呈矢状位，而下位的呈冠状位，特别是第5腰椎。腰椎关节突的关节两倾斜度变化较大，两侧常不对称。第5腰椎上关节突的关节面多呈凹形，少数呈平面形；下关节突的关节面变化也较大，以凸面形和平面性为主，其次是凹面形和波浪形(S形)。关节突关节面上覆盖一层软骨，随年龄增长软骨变薄，关节面下部的骨质也变得不规则、增生和硬化。2、血管和神经关节突关节的血液供应来自腰动脉，走行至椎弓峡部附近穿入椎板发出分支到上、下关节突。上、下关节突的相应静脉则与椎外静脉汇成椎弓静脉，在椎间孔处注入椎内或椎板静脉丛。腰椎关节突关节的神经支配来自腰神经后支的内侧支，向后穿过一骨纤维管，分布予椎间关节及其周围的结构，其整个行程大致为“S”形，以骨纤维管为标志可分为3段：①骨纤维管前段：自起始部至骨纤维管入口，为“S”形的第一个弯曲。②骨纤维管内段：位于骨纤维管内，构成“S”形行程的中间转折部。③骨纤维管后段：自骨纤维管出口至神经分为终末肌支，该段构成“S”段的第二个弯曲，依次分出第一关节支、棘支、第二关节支、棘支和第三关节支。腰神经后内侧支的行程大致为“S”形，这种结构可大大增加其伸缩能力，使神经在运动过程中缓冲牵拉以避免损伤。腰椎关节突关节接受同位或上位甚至上两位神经干前支、后支的分支支配，并有丰富的节段性吻合，为多源双节段分布。从腰神经的后外侧支的行程来看，有下列易损因索：①骨纤维管入口的边缘与后内侧紧密相贴。②骨性纤维管“S”形转折部最狭窄。③下位节段骨纤维管骨化变窄。④神经穿行骨纤维管时如同绳索在狭窄弯曲的管内滑动、摩擦。因此，当骨纤维管及其周围的结构有炎症或其他病变时，易引起神经损伤而继发腰痛。由于一椎间关节病变可涉及数个节段的腰神经，所以，腰痛的定位不太明确。3、关节囊关节突关节囊主要位于关节突的后外侧部，而前内侧的关节囊大部分由黄韧带代替，关节囊的最内层为关节滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱褶。椎间关节囊较紧张，有一定的活动度，囊外有多裂肌附着，内侧与黄韧带相连。关节囊分为纤维层和滑膜层，滑膜层呈光滑半透明状，贴纤维层内面，不易分开。滑膜层约l/3起自关节软骨边缘，滑膜起点与关节软骨缘之间由结缔组织连接，关节腔狭小密闭。滑膜层在相邻关节面之间双层突入形成滑膜皱褶，伸至关节腔内。关节滑膜皱褶出现率为90％，依组织结构分为两类：滑膜脂肪型和纤维软骨型。依滑膜皱褶根部与关节面缘的关系即上、下、内、外四侧缘，分为4型；Ⅰ型：滑膜的皱褶仅出现在关节的一侧缘；Ⅱ型：滑膜皱褶出现在两侧缘，如上、下侧缘；Ⅲ型：滑膜皱褶根部出现三侧缘，如前、后、外侧缘；Ⅳ型：滑膜根部出现四侧(全)缘。滑膜皱褶的生理功能：填充垫托作用，垫在相邻两关节面之间，或关节软骨表两的凹窝内，使关节面平坦光滑有利关节的滑动；滑膜层和滑膜皱褶能产生和吸收滑液，润滑和营养关节。若关节滑膜皱褶被挤压到相邻的关节面之间，可产生剧烈疼痛，称为关节滑膜嵌顿综合征。正常情况下，关节囊的上、后及外侧有纵行的多裂肌附着，脊柱运动时相应节段的多裂肌纤维收缩，牵拉关节囊带动滑膜皱褶不致嵌于关节面之间；若已有腰椎间盘突出症或腰椎退行性变的患者，在脊柱强烈或不当运动后，突感腰背部剧烈疼痛，可能是滑膜皱褶的炎症、肿胀或移位挤压在相邻关节面的缘故。关节突关节囊外层纤维组织内包含有丰富的神经末梢，其中以有髓纤维形式存在的机械感受器阈值较低，其对正常生理条件下产生的应力敏感；而另一类以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害感受器具有较高的阈值，其受到较强的机械与化学刺激时才反应，这种感受器可能与腰痛的发生过程有关。七、椎管椎管是由游离椎骨的椎间孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道，其内容物主要有；脊髓及马尾、脊神经根、硬膜囊、硬膜外腔及其内的结缔组织和椎内静脉丛、蛛网膜下腔及其内的脑脊液。腰段椎管的形态各异，腰1、腰2多呈卵圆形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三叶形。其前后径的正常测量范围是15～25mm。椎管由于多种原因发生骨性和纤维性结构异常，导致一处或多处椎管狭窄，压迫脊髓、马尾及神经根。向椎管内突出物除椎间盘外，结构性的突出物还有后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎板增厚、关节突骨质增生、椎体后缘骨质增生等。而这些变化又常继发于椎间盘退变或外伤因素。腰部脊神经根行于腰椎管的侧隐窝和盘黄闻隙内，椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节退变增生，均可压迫腰脊神经根，引起腰腿痛。体位对椎管的容积有一定的影响，腰椎从伸直位到前屈位，椎间孔容积增加3.5—6.0ml；后伸位时，因后壁缩短容积减小，椎间盘后突、黄韧带前凸，使本以受压的神经根压迫加重。因此，在后伸位时按压腰部更容易找到压痛点。八、腰神经根管1、腰神经通道腰神经通道是指腰神经自离开硬膜囊后直至从椎间孔(管)外口，这一较狡窄的骨性纤维性通道。此通道的任何一部分出现病变，均可产生腰腿痛。一般将其分为两段：第一段称为神经根管，从硬膜囊穿出至椎间管内口。该段虽然不长，但有几个狭窄的间隙，即盘黄间隙、侧隐窝、上关节突旁沟与椎弓根下沟，这些结构异常，可压迫腰神经根；第二段为椎间管(孔)。Lee将腰神经通道分为三区，即入口区、中区、出口区。入口区是腰椎管外侧部最头端的部分，位于上关节突的内侧或下方，此区仅有前后壁，内、外侧面开放。前壁为椎间盘的后面，后壁是关节突关节，腰神经根居此区中，被覆以硬脊膜并浸于脑脊液中。正常情况下，由于上关节突常位于神经根外侧，故此区很短。在病理状态下，上关节突的内侧缘和椎弓板上缘的骨赘，均要覆盖神经根，使此区变得较长。中区位于椎弓板关节间部的下方且低于椎弓根，其前缘为椎体的后面，后缘是椎弓板关节间部，内侧缘开口向中央椎管。含于此区的神经结构是脊神经根和前根，被覆以硬脊膜的纤维结缔组织，并浸于脑脊液中。与腰神经的其他部分相比，脊神经节较大，有较大的空间，对狭窄也更为敏感。出口区是指椎间孔周围的区域，其后缘是关节突关节的外侧面，前缘为椎间盘。此区的关节突关节和椎间盘均低于同一腰神经入口区的一个水平。腰神经程该区覆以神经外膜。从硬膜囊的神经根硬膜袖突出点至椎间管外口为神经根管。L4、L5、S1神经根管各异，越是离位神经根管走行距离越短，走行方向越近水平，发出点相对较低。L4神经根管发自腰4椎体上半部，不越过椎间盘，只越过A、B两区(骨性通道)。L3~4椎间的狭窄病变多不累及L4神经根管，仅涉及L4神经的硬膜囊内部。L5神经根管比L4长，走行比L4更趋于垂直，发出点相对较高，通常始发于L4~5椎间盘下部，椎间盘下部，即D区，或称盘黄间隙下部，然后进入腰5侧隐窝及L5~S1椎间管。腰5神经根由盘黄间隙、腰5侧隐窝及L5~S1椎间管三部分构成，即经三个区段。S1神经根管在三者中最长，近乎于垂直，发出点也相对较最高，多始于L5~S1椎间盘上缘，故骶1神经根管经C、D、A、B四区。L5神经起始在D区，为铰链区，是狭窄病变的主要部位。该水平的病变常累及L5神经根的起始部及位于其后内的S1神经根的硬膜囊内部。2、侧隐窝侧隐窝，即脊神经管，为椎管的外侧部，其前部为椎体后外侧缘，后壁为上关节突前面与黄韧带，外界为椎弓根。在腰段，腰椎管的两侧部分对椎间盘者称盘黄间隙，平对椎体者称侧隐窝。侧隐窝向下续于椎间孔，腰部较狭窄。第5腰椎椎管呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝的前后径通常为3~5mm；若小于3mm，则可认为侧隐窝狭窄；若大于5mm，则肯定不狭窄。盘黄间隙可困椎间盘后突、黄韧带肥厚或关节突增生内聚而缩窄，这时受压迫的是下一位,甚至是下两位的脊神经根。只有在L4~5和L5~S1盘黄间隙才能同时压追下位神经根硬膜囊外段。由于同序数的神经根并未进入盘黄间隙即转向外出椎间孔，故不受影响，椎间盘突出压迫神经根以L4~5和L5~S1，盘黄间隙处为常见，其压迫方向有从神经根内、外侧或前方向后顶三种，但以后者多见。椎间孔上下界为椎弓根，底部从上到下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后面是关节突关节，间盘孔的大小与椎间隙的高度有关。椎间孔内有神经根、动脉和静脉等通过。椎间孔内下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下两管：上管有神经根、腰骶动脉的椎管内支及椎间静脉上支通过；下管有椎间静脉下支通道。椎间孔外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突间韧带，将外口分为上、下两孔。在高位腰椎外口，纤维隔较高且较薄；在下位腰椎，位置低且坚厚，呈膜片状，将外口中部大部分封闭。纤维隔，其作用是分隔脊神经与血管，对椎间较薄的椎间静脉起保护作用，又不至于压迫神经根。如果有外侧型椎间盘突出、骨质增生或转移性肿瘤时，可因纤维隔的存在而加重对神经根的压迫。神经根发出后斜向前外，从L1~S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊的夹角出40°降至22°。L3~4神经根均位于同序数的椎弓根内面下行。L5、S1神经根经侧隐窝下行，仅少数离开硬膜囊后先经L4~5盘黄间隙而后进入椎间孔。在椎间孔内，横突上韧带起自椎弓根与横突夹角处，止于同位椎体外下缘或椎间盘侧壁，有动、静脉分支和交感神经从韧带内上方的间隙内通过；椎孔下韧带横跨与椎上切迹，起于上关节突前缘骨面，水平向前走行，止于椎体或椎间盘的后外侧，有一静脉分支由其下方穿出椎间孔，神经走行与横突上韧带与横突下韧带之间；体横韧带位于椎间孔外侧，起自横突向前内侧斜行，止于椎体或椎间盘侧壁，体横韧带覆盖在椎间孔和神经根外，神经根从体横韧带的下方穿出椎间孔；在体横韧带外面，椎体外静脉丛和节段动脉分别发出2~5个分支相互交织，这些血管从韧带分隔出的小孔隙中穿过椎间孔或伴随神经根走行。椎间孔韧带的走向多为水平或斜行，对椎间孔横经的影响较小。椎间孔韧带将动、静脉分支与神经报分隔开来，当椎间孔大小随脊柱运动发生时，起止点位于不同椎体上的韧带的张力会随之改变，而神经根不会单纯因椎间孔运动性狭窄而受到这些韧带的卡压。同时起止点位于同一腰椎的韧带，其张力不会随椎间孔运动而改变，但韧带位置会随上、下椎体间的相对运动而变化，引起神经根穿出孔径的改变。椎间孔韧带对神经根的活动有一定的限制作用，但正常情况下，神经根直径明显小于神经根孔径，神经根受到压迫的可能性很小；椎间孔处的血管和小神经支受到韧带的保护，不会因椎间孔和神经根之间的相互运动受到影响。腰椎退行性变后，椎间盘、关节突关节和黄韧带等形态结构改变会导致椎间孔韧带形态和位置的变化，这些变化会增加血管和神经根受压的危险性。有作者提出，腰5椎间盘退变可引起体横韧带下移卡压L5神经前支引起腰腿痛。另外，椎间孔韧带本身的炎症肿胀、瘢痕形成和增生钙化也可引起椎间孔变形和狭窄。临床上，中年以上的腰腿痛患者，若直腿抬高试验阳性，CT、MRI显示椎间盘无明显突出或髓核摘除术后效果欠佳的病例，应考虑椎间孔韧带的病理作用。引起椎间管狭窄的原因可以是发育性的，这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄，但最常见的是椎间盘的病变。椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因磨擦进而骨质增生肥大，顶压其后面的神经根。这种情况主要发生在骶1的上关节突，导致L5～S1椎间管狭窄；另一种情况是，髓核退变引起的椎间隙狭窄，松弛的纤维向后方突出，将同序数的神经卡压于纤维环与椎弓根下切迹之间的沟内(椎弓根下沟)，使神经根扭曲受压，此情况多见于椎间盘退变两侧不对称塌陷时。椎间盘退变塌陷还导致横韧带松弛、增生、肥厚，成为神经根受压的重要因素。3、腰段脊神经后支通道腰神经出椎间管后即分成前支和后支，后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维性管道，神经在任何一处受到卡压即可引起腰腿痛。腰神经后支骨性纤维管位于椎间孔外方，横突根部上缘处。L1~4神经后支的骨性纤维管，其内下骨壁为下位腰椎上关节突根部外侧缘与横突根部上缘之间的骨面组成，外上壁由横突间韧带内缘和纤维膜围成。L5神经后支的骨性纤维管分前后两段，前段的下内壁为骶，上关节突根部前外侧骨面，上外侧为纤维膜。后段的内、上、外壁为骶1上关节突和骶骨翼形成的沟内，上壁为髂腰韧带的一部分。腰神经后支于骨性纤维管处卡压在L5者多见。L5神经后支的内侧支行经同侧腰骶关节的后下方。L5~S1椎间盘退变后，腰5下关节突下沉，可挤压该内侧支。弯腰时该内侧支略上升，当猛然伸腰时神经来不及退下即被下沉的下关节突卡压，引起急性疼痛。后支性腰痛机理:腰后支出骨纤维孔时，紧贴横突间韧带，毗邻横突、关节突，周围仅有少许脂肪组织;在经横突时被纤维束固定于横突上，周围无明显脂肪组织，这一段为相对固定段，是后支性腰痛的解剖学基础，也是神经牵拉损伤的生物力学基础.后支在腰椎前屈，对侧弯，对侧旋转时受牵拉，且随运动范围加大牵拉力也逐渐加大，这可能是因为同侧横突间韧带随运动范围加大而紧张，对后支的支顶、压迫也逐渐加大，便后支所受牵拉力加大。腰推正位x线片上出现双侧椎弓根不对称，双侧小关节间隙不对称，侧位x线片上出现椎体后缘重影时，后支所受拉力随这些征象的明显而加大，因此上述x阳性发现是后支性腰痛诊断的客观参考依据。但由于腰痛的复杂性，诊断必须结合临床检查。

一、定义；

腰椎间盘突出症是椎间盘变性纤维环破裂髓核突出因刺激或压迫神经根或马尾神经所表现出的一种综合症腰椎间盘突出症二、概说；腰椎间盘突出症；是临床常见病和引起腰腿痛最主要原因给患者的工作和生活带来诸多痛苦甚至造成残疾而丧失劳动能力。腰椎间盘突出症；是骨科临床最为多见的疾病之一；占骨科门诊下腰痛患者的10-15%；是因腰腿痛住院病例的25-40%；以L4-5、L5-S1间隙发病率最高，约占90%—96%，多个椎间隙同时发病者仅占5-22%。三、病因；内因；随着年龄的增长，椎间盘的纤维环降低了弹性和韧性，或椎间盘有发育上的缺陷。外因；1、积累外伤；是引起腰椎间盘突出症的主要原因；长期负重，如体力劳动者、运动员、驾驶员等。当向前弯腰时，髓核就向后移动，由于受到体重、肌肉和韧带紧张力的影响，髓核产生强大的反抗性弹力，如弹力过大就有可能使髓核冲破纤维环向侧后方突出；2、急性损伤；一次的急性损伤不会引起腰椎间盘突出，严重的脊柱骨折也很少有椎间盘纤维环破裂的，所以急性外伤是一个诱发因素。椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤，尤其是积累性劳损，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，是椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。轮胎理论—北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军通俗的讲，椎间盘的结构类似轮胎一样；“外胎”是比较坚韧的纤维环组织，“内胎”则是像胶冻一样的髓核组织。很多人腰痛是因为纤维环结构有了退化和损伤，相当于“外胎”有了小的裂缝，里面胶冻样的髓核组织则有少量的渗出，加上椎间盘内压力增大，刺激了周围神经组织，导致神经炎症，产生腰痛甚至下肢放射痛等症状。这种情况下只要注意休息，不做剧烈运动，适当的药物治疗就可以消退炎症，缓解症状。如果不恰当的粗暴按摩，椎间盘被暴力挤压或者扭转，反而容易导致“爆胎”；如果爆胎导致胶冻状的髓核脱出，椎间盘内的压力迅速下降，腰痛确实可以迅速缓解。但这并不是因为把突出的椎间盘按了回去，而是按了出来。脱落的髓核组织比较柔软，不会导致明显的神经压迫和损伤，经过一段时间休息，脱落的组织被吸收，患者确实比较幸运，症状可以缓解。如果脱落的是坚韧的纤维环组织，患者就没有那么幸运了，坚韧的组织直接挤压神经，可以很快导致神经的损伤坏死，马尾神经损伤还可以导致更麻烦的大小便功能障碍。病因

退行性变是基本因素随年龄增长纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降、椎间盘变薄，同时透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，胶原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛软骨板囊性变MRI证实20岁青少年已可发生椎间盘退行性变损伤积累损伤是椎间盘变性的主要原因也是椎间盘突出的诱因积累损伤中反复弯腰扭转动作最易引起椎间盘损伤故本症与某些职业工种有密切关系遗传因素有色人种发病率低；小于20岁的青少年患者中约%有阳性家族史妊娠好发人群；

(1)年龄：好发于青壮年。(2)性别：男性的发病率高于女性，男性与女性之比为4～12∶1。(3)体型：过于肥胖或过于瘦弱的。(4)职业：以劳动强度较大的产业工人多见。目前脑力劳动者的发病率也并不很低。(5)姿势：工作姿势不良。伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。(6)生活和工作环境：经常处于寒冷或潮湿的环境，都可诱发腰椎间盘突出症。(7)女性的不同时期：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人；⑼其他;精神过于紧张的人易患腰腿痛，吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。诱发因素①腹压增高;如剧烈咳嗽便秘时用力排便等②姿势不当;当腰部处于屈曲位时如突然加以旋转则易诱发髓核突出③突然负重;在未有充分名气准备时突然使腰部负荷增加易引起髓核突出④腰部外伤;急性外伤时可波及纤维环软骨板等结构而促使已退变的髓核突出⑤职业因素;如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态易诱发椎间盘突出⑥身高与体重;⑦环境因素;如受凉湿冷

腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段：1、突出前期髓核因退变和损伤可变成碎块或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙，这些变化可引起腰部不适和疼痛。青少年患者可在无退变时因强大暴力引起纤维环破裂和髓核突出病理2、椎间盘突出期外伤或正常的活动使椎间盘内压力增加时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出，突出物刺激或压迫神经组织引起腰腿痛，严重者引起大小便功能障碍。老年患者整个纤维环变得软弱松弛椎间盘可向周围膨出，该平面椎管前后径变小。3、突出晚期腰椎间盘突出后病程较长者其椎间盘本身和所有其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变；⑴椎间盘突出物纤维化或钙化⑵椎间隙变窄、椎体骨质增生⑶后纵韧带增厚和骨化⑷黄韧带肥厚钙化甚至骨化⑸椎小关节退变：因椎间隙变窄和失稳、椎小关节负荷增加引起关节突过度肥大、增生、关节囊韧带增生骨化发生骨关节炎⑹继发椎管狭窄四、突出类型；1、根据髓核突出的方向；⑴、向后突出；一般所称椎间盘突出即是此型。因向后突出的髓核可压迫神经根产生明显症状，为三类中最重的。⑵、向前突出；不引起症状，无临床意义；⑶、向椎体内突出；髓核向软骨板突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，经时较久后，缺口边缘可以硬化，多发于青年期。2、向后突出，根据突出部位分型；⑴、单侧型；最多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧；⑵、双侧型；髓核向后纵韧带两侧突出，两侧下肢皆有坐骨神经痛，但往往是一先一后。当一侧症状出现时，另一侧的症状多已减轻或消失，似有交替现象。两侧症状同时存在时，多是一轻一重，或最后一侧症状消失，一侧存留。此类型在临床上较少见。⑶、中央型；

椎间盘自后中部突出。若突出物较小，在突出平面，左右神经根均不受压，仅马尾神经受压。因此无论突出平面为L3-4/L4-5/L5-S1，受压者恒为S3-5神经，所产生症状多为鞍区麻痹和大小便功能障碍。除非突出很大，一般不会引起双侧的典型坐骨神经痛。3、根据髓核突出的程度分型；⑴、幼弱型（隐藏型）；为纤维环不完全破裂，环自内向外形成裂缝，但裂缝不大，外层尚保持完整，其破裂部受椎间压力之挤压，髓核可自裂缝部向外膨出。其症状时轻时重，这是突出物大小变化带来的临床表现。⑵、成熟型（破裂型）；即纤维环完全破裂，髓核从破裂纤维的断处，自椎间隙向外膨出。有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，不至于发生粘连。有的外无被摸，其突出的断端可能与附近组织发生粘连。也有的突出物与破裂纤维环的断端一蒂相连，游离于椎管内，造成对神经根压迫位置的改变，以致发生脊柱侧弯忽左忽右的变换。有时破裂的纤维环组织和髓核大块突出，可压迫马尾神经，表现为中央型突出的症状。⑶、移行型（突出型）；介于幼弱与成熟型之间，纤维环接近完全破裂，髓核膨出较大，可转变为成熟完全突出或缩回椎间隙而消失。4、根据突出物与神经根的位置分型；⑴、腋下型；椎间盘突出在神经根内侧时，神经根所受压力可因脊柱侧凸向健侧而缓解；⑵、肩上型；椎间盘突出在神经根外侧时，神经根所受压力可因脊柱侧凸向患侧而缓解。5、腰椎间盘突出、膨出、脱出；⑴膨出；椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出；⑵突出；椎间盘组织局限性移位超过椎间隙，移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分；⑶脱出；移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外，脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。五、腰椎间盘突出症神经症状产生机制；1、机械受压学说；2、自身免疫学说；3、化学性神经根炎学说；4、窦椎神经的返支受刺激致痛；5、硬膜静脉丛（静脉瘀滞）及脂肪受压（炎症）学说等。症状及体征

症状1、腰痛及放射性腿痛是大多数本症患者别人最先出现的容易症状发生率约91%多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生少数病人炎症只有腿痛腰椎间盘突出引起腰腿痛具有下列特点⑴根性放射痛①腰4～5椎间盘突出压迫腰神经根疼痛沿臀部大腿后侧放散至小腿前外侧足背和趾②腰5～1骶椎间盘突出压迫骶神经根疼痛放射至小腿后外侧足跟足底和足外侧因腰和骶神经根参与坐骨神经构成腿痛又称坐骨神经痛③腰3～4椎间盘突出压迫腰神经根引起股神经痛疼痛放射至大腿前外侧膝前部和小腿前内侧⑵疼痛与腹压有关：使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重幸运如咳嗽打喷嚏排便用力等⑶疼痛与活动有关：活动和劳累后很贵加重卧床休息减轻严重而且者活动困难水平⑷疼痛与体位的很不关系：为了刚刚缓解疼痛地方病人常被迫采取某一体位多为健侧卧位并屈髋屈膝少数患侧卧位屈腿仰卧位屈腿床上跪位下蹲位等⑸疼痛与天气变化的关系：部分受不病人遇到谈话刮风下雨或气温骤降时加重而且遇暖减轻2、麻木无力受累神经根受到较重损害时所支配的肌肉力量减弱感觉着想减退轻者可出现痛觉过敏重者肌肉瘫痪出现无力可贵症状3、大小便功能变化椎间盘突出压迫硬膜囊较重时马尾神经损害可引起便秘排便好转困难尿频尿急尿潴留或尿失禁会阴部感觉急病减退或消失以及性功能障碍4、腰部表现腰部僵硬活动受限或侧弯畸形查体由于是间歇性发病腰椎间盘突出患者的查体所见可能是多种多样的通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在，腰椎可出现侧弯或倾斜，许多患者可能腰椎生理前凸消失急性期过后肌痉挛明显减轻腰前凸可能成为唯一的体征⑴立位检查①步态：较重的病人常有跛行，严重者扶拐不能站立和行走②腰部畸形和活动范围受限：腰部畸形包括生理前凸变小、消失后凸或侧弯活动受限程度因不同方向而异

【诊断】

一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生;大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

二、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧。右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。

三、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。⑵仰卧位检查

①下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查：②坐骨神经牵拉试验：③增加腰椎管压力试验（挺腹试验）：以枕部双肘部和双足跟为着力点用力挺腹抬臀使腹压和椎管内压力升高出现根性放射痛为阳性⑶俯卧位检查①腰部压痛点检查

股神经牵拉试验：在髋和膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节牵拉股神经出现股前部放射痛为阳性腰2～3和腰4～5椎间盘突出多呈阳性辅助检查尽管可通过病史和物理检查作出腰椎间盘突出的诊断但仍需要进行影像学检查以排除其他病变如；肿瘤或感染等X线平片：一般需要常规拍腰椎正侧位X线片疑有腰椎弓峡部不连者还需拍腰椎左右斜位片在腰椎X线平片上部分腰椎间盘突出病人可无异常变化部分病人可有一些非特异性变化因此不能依靠X线平片作为诊断腰椎间盘突出症的依据但可以借助X线片排除一些脊椎骨性疾患如结核肿瘤脊柱滑脱等CT：高分辨率的CT检查，图像可清楚地；显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压、移位的形象同时可显示椎板及黄韧带肥厚小关节增生肥大椎管及侧隐窝狭窄等情况CT对椎间盘突出诊断准确率为%～%CT检查对病人的照射剂量小可列为基本无害的诊断手段MRI：目前腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI其他检查：脊髓造影B超肌电图等

22.1常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下：

(1)腰3～腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。(2)腰4～腰5椎间盘突出：

腰5神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。(3)腰5～骶1椎间盘突出：

骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。(4)中央型腰椎间盘突出症的临床表现:马尾神经受累；腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具体位置和大小，但CT检查必须与临床征象相结合，这样才能准确的找到致病的位置，因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了，复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点，因此我们针刀医师必须认识一点，CT只是参考，临床征象才是我们定位的主要依据

2.2仔细触诊，精确定位在针刀临床中，仅用脑子去看病是远远不够的，更重要的是用手去诊病。仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，是针刀治疗的关键之所在，也是我们针刀大夫的基本功。所以，我们检查诊断的时间往往比针刀手术的时间要长，就说明这个基本功的重要性。3、腰椎常见病变部位的定位腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗

(1)腰3～腰4椎间盘突出:定点以L４～５椎旁＋足少阴肾经的横骨、阴谷、太溪等(２)腰4～腰5椎间盘突出：定点以L４～５椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳＋足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟＋足阳明经的足三里为主(3)腰5～骶1椎间盘突出：定点以L5～S１椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、边、委阳、承山、昆仑为主另外，阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考，针刀操作技巧：腰椎解剖部位比较复杂，臀部有重要神经血管通过，肌肉丰满，在外行看来，似乎针刀操作难度更大。稍不小心就会损伤神经血管，然而，笔者在多年的针刀临床和与同行的广泛交流中，摸索出一套即安全又有效的针刀松解法，这种方法的操作要领是：严格执行小针刀四步进程，针刀快速进入皮下，然后分层次突破，先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速突破。不大幅摆动，不在骨面上刺激。并且，根据病人的感觉调整进针的方向和层次。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。臀部血管分布丰富，在分离松解中损伤是必然的，要有思想准备，最简单的方法就是：每次出针后立即压迫止血，15分钟后，检查局部无异常，才能让病人离开。针刀治疗简介；目前针刀已经成为治疗腰椎间盘突出症的常用方法之一；但是绝大多数同时配合其他疗法如；推拿、牵引、中药外敷、封闭和骶管注射等。缺点与不足；1、针刀疗法的基础理论及操作的主观性较强，有些方面存在着推测与臆断；2、针刀操作也多是凭操作者手下的感觉而定，尚缺乏客观性，也缺乏解剖学基础的支持；3、某些论述自相矛盾，如是否切割黄韧带？是否刺入椎管内？4、定点数量、间隔日数及具体疗程等。一、概述；中医针刺与西医手术融为一体的闭合性手术。具有痛苦小、见效快、方法简便等特点。针刀疗法在治疗多种慢性软组织损伤性疾病方面取得了较为满意的疗效。针刀为临床上治疗腰椎间盘突出症增添了一种新的治疗手段；具有疗程短、见效快、费用低、创伤小、不破坏脊柱的稳定性和疗效巩固等优点。尤其是侧突型，效果尤佳，值得推广运用。文献；有效率90%以上，治愈率70-90以上。20世纪80年代水针刀；通过针刀的松解剥离消除组织粘连；通过封闭药物的注射消炎达到治疗目的。近年来激光针刀；是以针刀作为载体，将激光输入人体特定的穴位或病变部位，通过不同功率产生不同的刺激作用，以加强针感和产生灸的治疗效果；同时借助针刀介入组织，选择性作用于神经感受器而达到止痛和修复创面的目的。目的是最大的发挥激光的光效应和针刀的微创松解效应；以解除软组织的粘连和痉挛、阻断对血管神经的恶性刺激，恢复局部组织的动态平衡。二、针刀治疗腰椎间盘突出症的机理；腰N出椎间后分为脊膜支、前支、后支；后支经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细，自后支分出后，绕上关节突的外侧缘，进入乳突和副突之间的骨纤维管至椎板后面，分布于棘间肌、多裂肌、黄韧带、小关节囊、棘上韧带和棘间韧带等组织结构。椎间盘突出后致椎间隙狭窄，上下关节突错位，椎间孔上下径和前后径减少，使腰神经后内侧支扭曲、牵拉或挤压；同时可使突出节段的小关节损伤和创伤性滑膜炎，腰椎小关节属滑膜关节，损伤后可引起充血、水肿或积液等炎症反应。继而出现无菌性炎症，炎症刺激所致的粘连可使腰神经后内侧支卡压而产生腰痛。而慢性滑膜炎可致滑膜肥厚、增生和挛缩，导致局部组织粘连、增生、瘢痕等病理改变，可卡压或牵拉神经，刺激腰神经后内侧支及后外侧支而诱发症状，引起腰腿痛。慢性滑膜炎—滑膜肥厚、增生和挛缩—局部组织粘连、增生、瘢痕—卡压、牵拉N，刺激腰N后内侧支及后外侧支—诱发腰腿痛；椎间盘退变—脊柱生物力学的改变—局部软组织挛缩或弛缓—脊柱失衡—血供不足、缺氧、乏能—代谢产物堆积—缺血性肌痛—腰椎小关节压迫神经根—释放化学致痛物—腰腿痛、酸、麻、胀等症状。㈠、针刀的松解作用；1、脊神经根离开硬膜至椎间孔外口要经过一骨纤维管道，包括两个部分；侧隐窝和由其向前外下方延伸至椎间孔的神经管。管内有神经根、动、静脉通过，还有由结缔组织构成的一些纤维隔。纤维隔在椎间孔管外口附着于横突根部及横突间韧带，将外口分为上、下二孔，神经根由下孔通过。外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大的活动空间，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，加之存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内，尤其在下腰椎，纤维隔位置低而坚厚。此外，神经根由硬膜囊发出后有鞘袖包绕。鞘袖腹侧有韧带附着于后纵韧带和椎体后骨膜。在外侧，神经根有纤维束带附着在椎间孔的外口。神经根的这些附着组织是腰椎间盘突出时妨碍神经根避让而导致神经根牵张性损伤的原因。针刀可松解椎间孔外口纤维隔及神经根纤维束的附着部，减轻神经根的紧张度，使过度牵张的神经根松弛，腰腿痛得以缓解。2、腰椎间盘突出症是一种神经卡压性损伤。一条神经的近侧受到卡压或损伤除了引起相应的临床症状外，还使神经的远端对卡压性损伤的易感性增强，原来并不引起神经损伤的压迫和牵拉，即可使该神经受到卡压性损伤，即神经双卡综合症。目前认为该机制是卡压导致神经轴流障碍所致。腰椎间盘突出症引起的神经痛，并不是沿整条神经根纤维的均等疼痛，而是其分支途径易卡压处为疼痛常见部位，如；①腰脊神经后支及后内侧支在途径横突根部及副突—乳突间骨纤维管时易受卡压——腰痛和椎旁压痛；②L4—S1神经根纤维组成的臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上易受卡压——臀部疼痛和臀中肌内侧肌束的紧张及压痛；③腓浅神经斜穿腓骨表面易受卡压——小腿外侧麻木和疼痛。以上三个部位的卡压是引起腰椎间盘突出症腰腿痛的常见原因。突出的椎间盘对神经根的卡压是原发性卡压，而后三个部位为是继发性卡压。有些腰椎间盘突出症术后残留症状与上述三个部位吻合。这是由于继发性卡压点慢性炎症改变，局部产生粘连、增生或瘢痕形成。虽然原发卡压解除，而继发卡压点由于自身的病理改变，局部神经卡压表现未能随之解除所致。‘针刀可松解继发性神经卡压点—消除腰腿痛①部位明确—继发性卡压点一般局部压痛明显；②针刀易达—继发性卡压的多在骨面附近病灶；③无菌炎症—神经与周围组织卡压、粘连。3、椎间盘的损伤、退变、髓核突出后压迫神经根/硬膜囊/释放的组织胺所引起的化学炎症可引起充血、水肿或积液反应。形成慢性滑膜炎时可增生、肥厚或挛缩。如何使神经根及周围无菌性炎症得到有效控制。使用针刀松解、疏通、刺激这一系列的反射传导，可达到消炎、镇痛和活血的目的。从而调整内在平衡，达到“以松为通，痛则不通”的目的。针刀治疗定位准确，在病变部位施术，所以能较彻底地解除肌肉、韧带、筋膜的粘连、挛缩、瘢痕，减轻椎间盘内压力，有利于机体的恢复。针刀治疗并不是针对突出的椎间盘，但可有效地解除引起腰腿痛的一些环节；如松解椎管外的软组织，通过闭合性手术松解粘连及对一些肌肉、韧带的高应力点进行松解；从而阻断了疼痛与肌痉挛之间的恶性循环，解除肌挛性缺血，改善血循环，氧供充分，能量产生趋于正常，恢复腰椎的动态平衡，无菌炎症的消除疼痛也随之消失。故能起到良好的止痛效果。针刀能有效地改善脊柱两旁肌肉和韧带的紧张和痉挛，恢复脊柱的稳定性，有助于椎管内外动态平衡的恢复，使神经根恢复到正常位置。针刀能快速松解肌组织间的粘连、恢复肌组织动态平衡疼痛随之消失。针刀可直接松解患处粘连组织，直达受脱出物挤压之神经根袖膜进行松解，解除对神经根的压迫，消除神经根局部水肿、缓解症状。㈡针刀镇痛、调节神经机能的作用；1、松解压痛点；压痛点处松解，疼痛随之消失。机理；针刀对病变组织机械刺激，产生微热量效应，这种热能可使局部毛细血管扩张，血流量增加，微循环畅通，病灶局部血运丰富后，能迅速带走病变部位堆积的致痛物质，如；乳酸、缓激肽和无羟色胺等。2、针刀的机械刺激可使局部组织蛋白分解，末梢神经介质增加，使局部毛细血管扩张，血流量增加，微循环通畅，淋巴循环加快，从而提高局部新陈代谢能力，增强组织器官活动能力。针刀剥离松解病变椎间盘的周围组织，深入到椎管外的V丛、A支及N根出椎间孔后的背支N，这些组织来自椎管内的N血管，当针刀刺激椎管外侧椎间小关节处的韧带及黄韧带、棘间韧带、横突间韧带等软组织时，此处的神经血管感受器必将引起椎管内和椎间盘周围的神经血管相应的保护性修复。3、腰椎间盘突出后，腰部各组织的解剖位置发生微细的错动，从而破坏了组织间的动态平衡，病变组织间充血、水肿、粘连、結疤。人体自身的保护作用，对病变处进行修复，日久产生“能量”的堆积。经针刀松解、疏通、剥离，产生酸麻重胀感觉，并沿一定方向传导，这是神经病变组织堆积“能量”的释放，压痛点随之消失。4、针刀深入椎管内及神经根鞘膜，调动机体自身的防御和自身的修复机制，使神经根的位置发生相对改变与周围组织的粘连得到松解或部分松解；并可激活内源性镇痛系统，降低组织对痛觉的分辨能力，提高耐痛能力。针刀机械触激直接作用于椎管内，所产生的热能直达病所，毛细血管扩张，新陈代谢能力提高，逐步减轻或消除了神经根水肿或无菌性炎症刺激。所以能达到解除症状治疗疾病的目的。5、腰椎间盘突出症压痛点—多位于华佗夹脊穴、棘间阿是穴、腰眼穴；臀部压痛点—多位于臀大肌下缘、环跳穴；下肢压痛点—多位于承扶、殷门、承山穴下约2cm处。上述穴位可触及筋结或条索状、挛缩状粘连。在相应的椎间隙、椎旁或棘突旁软组织内常可扪及筋结、筋索状反应物，并有压痛。这些慢性软组织损伤改变是导致椎间盘突出、膨出、变性的主要因素。利用针刀来松解这些软组织的结节、条索状阳性反应物，使局部血管活性物质的合成与分泌具有良性调节作用，使其恢复到正常水平从而使炎症局部微循环障碍得以改善或恢复。同时可疏通经络，调整平衡，激活淤滞的神经末梢，使其达到新的静态和动态平衡。㈢、针刀的“减压”作用；①在椎间孔内口松解时，紧贴小关节内侧面的切割铲磨有助于削磨少量增生的骨质，达到减压；②针刀从椎间孔外口到达硬膜囊前间隙进行切削能松解突出物和神经根、硬脊膜及周围组织的粘连。③针刀在松解椎间孔的过程中也切割了黄韧带，对因黄韧带增生、肥厚、挛缩而造成的神经根受压得到缓解。松解黄韧带和侧隐窝，一方面松解了挛缩、增生的黄韧带；另一方面也降低了椎管的压力，椎管内血循环得到改善无菌性炎症消退，从而减轻了对神经根的刺激和卡压，使疼痛缓解或消失；④针刀松解椎间孔外口的神经根及纤维隔，特别是切割椎间孔纤维隔来解除受到限制的神经根；⑤神经根周围的无菌性炎症导致大量渗出物填充在椎间孔及其周围的软组织中使其组织间增高，针刀贯通椎间孔后可引起流减压的作用；⑥松解关节囊及脊神经后内侧支穿过的乳—副突管韧带，使关节囊内压降低，关节囊内无菌性炎症消退，消除了对脊神经根和脊神经后内侧支炎性刺激和卡压，使腰腿痛症状迅速缓解；⑦针刀松解棘上、棘间和黄韧带起到椎管或减压作用，椎管相应扩大，减轻了对硬膜囊、神经根的压迫。㈣、恢复脊椎内外组织的动态平衡和生物力学平衡；①针刀治疗是多孔道的小创伤，不仅为新生的小血管开创了新的通道，同时也使局部病灶产生新的创伤性、化学性和免疫性反应，从而调整了病变处的不良反应，促使神经根处炎性水肿的吸收和病变椎间盘的修复，从而达到脊椎内外组织的动态平衡和生物力学平衡。②针刀可直接松解痉挛组织，剥离肌肉和韧带、神经、血管之间粘连和松解肌肉。松解粘连及一些肌肉、韧带的高反应力点,切碎结节及钙化物，改善局部血液循环，解除粘连的纤维组织对神经根的牵拉好压迫，改善突出的椎间盘与神经根的相互位置，使椎旁肌肉、韧带、筋膜、神经的病理状态得以纠正，以达到解痉止痛的目的③对椎间盘突出损伤的棘间韧带和横突间韧带等进行松解修复，以恢复脊柱及椎间隙的平衡，促使突出的椎间盘组织回缩，减轻压迫与刺激。在痛点或痛性结节进行针刀的切割剥离治疗，而这些痛点或痛性结节的松解是保证腰椎间盘突出症的脊柱力学恢复平衡的关键；④通过剥离椎管外的腰及下肢软组织附着点和压痛点，使肌肉和韧带间的各种粘连解除，使微循环恢复，恢复肌肉之间的动态平衡。从而达到新的脊柱的三维应力平衡而解除疼痛；⑤针刀在椎间孔周围松解，能改变神经根与其周围组织的位置，从而调整外部肌肉、关节的平衡来逐步达到改善椎间盘内部的平衡，减轻对神经根的卡压和刺激。三、适应症、禁忌症和注意事项；1、不适合针刀治疗的；⑴、腰椎间盘突出症发病一个月以内的；⑵、病程较长，反复发作3次以上，估计突出物与周围组织粘连较严重者；⑶、突出髓核巨大或髓核脱出；⑷、合并马尾综合症，出现鞍区麻木或大小便功能障碍；⑸、合并椎管狭窄者。2、椎间孔松解的适应症；

⑴、腰椎间盘突出症有脊神经受压体征，直腿抬高试验≤50°、CT或MRI表现与临床相符⑵单纯椎间盘突出症，无脱出或游离者。⑶、有椎管狭窄症状者可松解黄韧带！3、椎间孔松解禁忌症；

⑴、腰椎严重退变、关节突内聚、腰椎骨性狭窄者；

⑵、中央型突出、纤维环外层已破裂，髓核脱出或游离者；⑶、穿刺部位及周围软组织感染者，既往有腰椎手术史，特别是术后硬膜纤维化者。⑷、年龄大、病程长、病变部位多，⑸、合并严重椎管狭窄或髓核游离者。4、注意事项；

⑴、严格执行无菌操作，仔细检查针刀状况；⑵、棘突间施术时，深度不能超过黄韧带，以免损伤脊髓；⑶、横突间施术时，针刀一定要在骨面上活动，深度不得超过横突，以免损伤神经根和腹内脏器；⑷、急性发作时，不宜做针刀，应该绝对卧床休息2周以上，疼痛剧烈者可对症治疗；

⑸、严格控制进针深度，进针不可太深！切割不宜过大！避免损伤血管、神经；⑹、定点时若无横突部压痛，则不取横突间进针；⑺、术前进行血常规、出凝血检查！⑻四、针刀治疗；（一）定点；

腰椎棘突旁、关节突、棘间韧带、棘上韧带、横突、椎间孔、腰骶三角区、臀上皮神经出口点、髂嵴后缘、髂嵴最高点、骶骨旁、臀肌起止点（臀大、中、小肌）梨状肌、坐骨结节、阔筋膜张肌、髂胫束、股骨小转子、股骨中点、腘窝、腓骨小头及前下方、腓骨长短肌、小腿三头肌；沿神经根和坐骨神经走行寻找敏感压痛点、硬结、条索状物或变硬的肌纤维等为进针点。“以痛为腧”多在患侧膀胱经循行部位之阳性反应点或穴位处为进针点。沿坐骨神经进针点；①梨状肌肌腹中点；②腘窝横纹外上4cm③腓骨小头与外髁连线上1/3处,腓深N处。④腓骨小头—下1/3,浅N⑤外髁以上1cm（二）治疗方法；松解明显压痛点和条索状物的部位。针刀深达反应点的基部，纵疏横剥、横行摆动3~4次，有硬结者作纵切剥离；顺序；先松解腰N后支~棘间韧带~软组织；进针点数；≤3点/次、≤8点/次、≤12点/次疗程；1次/d、4~6次/疗程、3次后休息一周；10~15天/次、治疗1~3次；1次/3天、连续5次；多数6次/疗程；注意；连续3次未缓解者，视为治疗失败！具体操作；1、椎间孔内口；体位；患者俯卧、腹部垫枕；定点；腰椎棘突中上1/3处、旁开0.5~1cm进针；穿过黄韧带有落空感，斜向外下紧贴骨面，探及椎间孔内口~放射感；针法；小幅度松解神经根与椎间孔内口、有触电或疼痛感时，稍微退针。注意；避免损伤脊髓、神经根和大血管！2、椎间孔外口；体位；DO定点；腰椎棘突，横轴平行，旁开8cm；进针；针刀向中线倾斜45°，达关节骨面，针法；刀刃触及骨面，退针少许向下进针出现触电麻痛