颈动脉病与脑卒中培训教材课件

颈动脉病与脑卒中张茁中国卒中的疾病负担ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA最新权威报告卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄＞60岁人群总死亡第二位原因，1559岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:卫生部脑卒中筛查防治委员会主任委员陈竺副主任委员马晓伟、尹力、王陇德动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1动脉粥样硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†世界范围定义为世界卫生组织区域成员国

(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基础20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.颈动脉狭窄患者卒中风险增加颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度，但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70A-A栓塞颅内动脉闭塞血管内治疗（CEA、CAS）IIIaIIb III除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症状发生的关系更为密切。6月2日在线发表于《Stroke》杂志90天内严重的缺血性血管事件（缺血性脑卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90%。他汀稳定逆转斑块的机制多效性只有危险因素的高危人群Geneva:WHO;2002.ClassI;LOEA缺血性卒中或TIA，属于以下主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术颅内CAS治疗仍处于研究阶段神经功能评估--颈部血管、眼底检查腰-臀围比(腹型肥胖)颈动脉粥样硬化的处理原则TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中TIA患者早期出现卒中的风险7天内出现卒中的风险为8％30天内出现卒中的风险达30％90天内出现卒中的风险为10％－20％（平均为11%)在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.问题

狭窄＝？事件Class/LevelofEvidence动脉粥样硬化是卒中最重要的病因病理基础ArteriosclerThrombVascBiol.OvbiageleB,SaverJL.对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。ReinaresLetal.2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀不同的斑块类型决定不同的预后。TIA高危（ABCD2>4）对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐LipingLiu,YongjunWang.Total:8328casesfrom3trialsJAmCollCardiol，2007（49）：126-70研究1围术期风险低，但长期事件不容忽视Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.Class/LevelofEvidenceclopidogrel+ASAVSASAJAmCollCardiol，2007，126-70ReinaresLetal.卒中已成为中国人的首位死亡原因药物治疗在一、二级预防中的作用Bloodpressurecontrol则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）DavidSpence,etal.则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）研究1围术期风险低，但长期事件不容忽视FurieKL,etal.特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！ClassIIa;LOECTotal:8328casesfrom3trials主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术副主任委员马晓伟、尹力、王陇德药物治疗在一、二级预防中的作用高血压是卒中患者首要危险因素以治疗危险因素达标为靶目标，

斑块进展患者在增加缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭2009;2:30-38Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颈动脉粥样硬化引起TIA或缺血性脑卒中主要有两种主要机制A-A栓塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄血流灌注不足和原位闭塞IIIaIIb III不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转2010;41:00-00.ClassIIa;LOEC尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。须强调，颅内动脉支架置入术应由高患者容量的中心、有经验的团队（包括助手、护士等）、有选择的医生（经验丰富、完成例数多、并发症率低）来完成，该疗法好比一把“双刃剑”，不同操作者可能给患者带来截然不同的转归。控制危险因素、强化降压、抗栓、他汀等药物是颈动脉病导致脑卒中最有效的治疗方法Allrightsreserved.有重要危险因素（糖尿病、卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

有助于改善功能预后2011;42:00-00但是：必须强调的是低危出血风险病人！2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀HankeyGJ,etal.——中国城市卒中二级预防现状INTERSTROKE依据新指南的诊治标准和流程07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南clopidogrel+ASAVSASA动脉粥样硬化斑块－稳定斑块HankeyGJ,etal.IIIaIIb III不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中发生数638498动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%）蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%）颅内出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞

在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化2009中国ICAS报告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）。

不同的斑块类型决定不同的预后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.【颈动脉粥样硬化标本】动脉粥样硬化斑块－稳定斑块

病理特点：较厚的纤维帽，较小的脂质坏死核心缺血事件主要机制：

低血流动力学改变

动脉粥样硬化斑块－易损斑块主要病理特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核不一定明显狭窄缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔闭塞脱落栓子导致远段栓塞事件A.薄纤维帽B.大脂质核心颈动脉病变的诊断和治疗动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估

1.颈动脉病变相关症状的准确定位

2.完整的神经功能评估颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音眼底检查（明确视网膜栓塞）神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域）

3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查）颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70颈动脉病变相关症状的准确定位

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70神经功能评估--颈部血管、眼底检查颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断无创血管检查有创血管检查颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

脑供血动脉狭窄的影像诊断无创性颈动脉狭窄的诊断DUS评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的与CTA和（或）MRA联用，诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息表面不规则、溃疡、无回声等。TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。MRA避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。联合DUS敏感度可达96%，特异度达80%。CTA观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高，还可以对动脉的入口和串联病变进行评估，对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。有创DSA，金标准ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70动脉硬化性血栓性疾病防治策略

ArtherosclerosisThrombosis

AT抗动脉粥样硬化抗栓治疗控制危险因素（强化治疗）溶栓、抗血小板、抗凝颈动脉粥样硬化的处理原则血流动力学事件栓塞事件改善梗阻状态稳定斑块血管内治疗：CEACAS药物治疗Anti-thrombosisStatinsBloodpressurecontrol颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颅外颈动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素IIIaIIb IIIB2011指南新增推荐Geneva:WHO;2002.2010November13;376(9753):1670–1681不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ，A级）。2010;41:00-00.A-A栓塞颅内动脉闭塞局部血栓形成，管腔闭塞clopidogrel+ASAVSASAClassIIa;LOEBShort-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA预防的“三大基石”针对斑块依然进展的患者进行强化：IIIaIIb III斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查）OvbiageleB,SaverJL.动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉斑块进展（cm2）+-SE颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者IIIaIIb IIIB2011指南新增推荐药物治疗在一、二级预防中的作用

尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。

控制危险因素

抗血小板治疗

他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”——10个可控危险因素解释了90%的卒中风险高血压是卒中患者首要危险因素Lancet2010;376,112-123心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例对照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例对照)高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸烟18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)饮食饮食危险评分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理压力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心脏因素6.7%(4.8-9.1)..载脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)荟萃分析积极降压显著降低卒中复发（29%）IntArchMed.2009;2:30-38RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄

<70%SBP<140mmHg

脑卒中事件发生数/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg134人0.98>160mmHg62人0.50Total:8328casesfrom3trials中度以上症状性狭窄降压谨慎

（可耐受为前提<160/100mmHg）药物治疗在一、二级预防中的作用

尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。

控制危险因素

抗血小板治疗

他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70抗血小板治疗急性期07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南

推荐在卒中后24～48ｈ内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（Ⅰ，A级）阿司匹林不应替代其他卒中急性治疗，包括静脉rtPA（Ⅲ，B级）不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ，A级）。不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ，B级）。GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke。Stroke，2007;38;1655-1711抗血小板药物的分层用药一、二级预防III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件

©2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.2011年美国指南对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐Class/LevelofEvidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。ClassI;LOEA阿司匹林单药(50－325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。ClassIII;LOEA对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。ClassIIb;LOEC（抗栓治疗无NewRecommendations）除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症状发生的关系更为密切。Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)ClinDrugInvest.其他缺血性卒中或TIA所有精神因素2010;41:00-00.他汀治疗ClassIIa;LOEC不同的斑块类型决定不同的预后。颈动脉粥样硬化引起TIA或缺血性脑卒中主要有两种主要机制·大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。血管内治疗（CEA、CAS）血管内治疗（CEA、CAS）Stroke，2007;38;1655-1711尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。围手术期的发病和死亡风险＜6%，以治疗危险因素达标为靶目标，

斑块进展患者在增加IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,AustraliaHankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治疗的发展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”clopidogrel+ASA联用尽早、短期联用可能获益clopidogrel

+ASAVSASAclopidogrel

+ASAVSclopidogrelclopidogrel+ASAVSASAclopidogrel+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASAVSASA疗程21天FASTER2但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！双联抗血小板研究仍在继续

PIONT预计2016年完成阿司匹林50-325mg/d氯吡格雷75mg/d首剂600mg负荷量小卒中/TIA发作12小时内R氯吡格雷+阿司匹林0天90天主要终点：90天内严重的缺血性血管事件（缺血性脑卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）source:1:1年龄>18岁TIA高危（ABCD2>4）.或小卒中（NIHSS<3）双联抗血小板研究仍在继续

与阿司匹林对照研究（CHANCE研究）还在进行中

阿司匹林75mg/d75mg/d首剂300mg负荷量脑卒中/TIA发作后24h内R氯吡格雷0天21天3个月安慰剂主要终点：3个月内新发血管事件率（缺血或出血性脑卒中）source:CHANCE研究：氯吡格雷与阿司匹林用于卒中急性期的对照研究计划入选5100例患者药物治疗心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异2004;110:1406-1412.Allrightsreserved.药物治疗在一、二级预防中的作用JAmCollCardiol，2007，126-70SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所）NINDS，以及数据安全监督委员会达成共识，一致认为应该停止试验患者的入选，因为现阶段的试验数据已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形术（CEA）和支架植入术（CAS）。每年有160万中国人死于卒中Pathologyofthevulnerableplaque.TIA患者早期出现卒中的风险标准(5项研究：LDL-C降低0.动脉粥样硬化的病理过程及临床表现MasonJCetal.抗血小板药物的分层用药一、二级预防clopidogrel+ASAVSASA7511.控制危险因素在兼顾安全性的基础上，使LDLC水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。Total:8328casesfrom3trialsFurieKL,etal.IIIaIIb III特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！药物治疗在一、二级预防中的作用

尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。

控制危险因素

抗血小板治疗

他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70他汀治疗动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重构；他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件；CAS术前他汀预治疗有助于降低术后事件。存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀KleinLW,etal.Atherosclerosisregression,vascularremodeling,andplaquestabilization.JACC.2007他汀稳定逆转斑块的机制多效性LDL-C和

TG

HDL-C损伤进程斑块稳定性脂质核心氧化反应炎症反应泡沫细胞形成抑制免疫反应C-反应蛋白

炎性细胞因子炎症/免疫激活恢复内皮功能

NO产生抗氧化作用

补体损伤

内皮细胞迁移损伤开始后的修复LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDLC水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。”——他汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议中华内科杂志。2007;46(1):81822011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀（1）对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平大于100mg/dL、即使无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险（I,B）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002010ChinaQUEST在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA,伴有除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症状发生的关系更为密切。clopidogrel+ASAVSclopidogrel1161/STROKEAHA.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)动脉粥样硬化是卒中最重要的病因病理基础Class/LevelofEvidence阿托伐他汀40mg/天OvbiageleB,SaverJL.药物治疗在一、二级预防中的作用药物治疗2009;2:30-38IntArchMed.总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。有脑动脉粥样硬化易损斑块证据血管内治疗（CEA、CAS）血管内治疗（CEA、CAS）药物治疗在一、二级预防中的作用氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。2011AHA/ASA指南对动脉粥样硬化性卒中的他汀治疗推荐首次提出LDLC降幅≥50%(2)对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002010中国指南

同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDLC<2.07mmol/L或使LDLC下降幅度>40%。事件（%）RR（CI）他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092010荟萃分析进一步支持

强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低31%，总的卒中风险降低26%Lancet.2010November13;376(9753):1670–168116%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

显著改善近远期预后StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.59673490806040282007.6.7.8.9存活的可能性时间（天）*p=0.001*p=0.002*p<0.0001*p<0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治疗卒中前他汀治疗卒中后急性期他汀治疗2010;41:00-00.ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.脑供血动脉狭窄的影像诊断控制危险因素（强化治疗）GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke。不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)clopidogrel+ASAVSASA围手术期的发病和死亡风险＜6%，还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。clopidogrel+ASAVSASA不同的斑块类型决定不同的预后。氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异ClassI;LOEA颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订IIIaIIb III2010;41:00-00.氯吡格雷75mg/dAllrightsreserved.2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀该技术精细、风险系数较高，目前尚处于探索阶段，尚未到如冠脉介入技术那样广泛推广的阶段。卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

有助于改善功能预后12350.20.40.60.84卒中后7天卒中后90天卒中后1年2.06(0.94-4.41)P=0.06OR(95%CI)1.88(0.91-3.91)P=0.091.69(0.84-3.39)P=0.14功能预后更好功能预后更差StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小时内启动他汀治疗与功能预后改善(mRS0-2分)的相关性LDL-C>100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL缺血性卒中大动脉粥样硬化小动脉闭塞心源性栓塞其他原因或原因不明参照ATPIII有2是否有其他AS证据1无依据新指南的诊治标准和流程FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首先进行分型寻找其他AS证据目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA预防的“三大基石”

OvbiageleB,SaverJL.Intensivestatintherapyafterstrokeortransientischemicattack:Asparclingsuccess?Stroke,2007;38:1110-1112.2010ChinaQUESTKleinLW,etal.ClassI;LOEA他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.国内开展颅内动脉支架置入术的医院为数不少，但规范性较差，围术期并发症率较高。中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险2001;104:387-392.Framingham评分为高危的患者中只有30%发生了事件，而70%的事件发生在高TPA患者中TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。FurieKL,etal.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。DavidSpence,etal.ArtherosclerosisThrombosis不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。卒中已成为中国人的首位死亡原因2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀颈动脉粥样硬化引起TIA或缺血性脑卒中主要有两种主要机制30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.2010ChinaQUESTStroke.2010;41:967-974.——中国城市卒中二级预防现状2010年动脉粥样硬化管理新理念

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.J.DavidSpence,神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任LDL-C>100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀·大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ，B级）。07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南2010;41:00-00.2004;110:1933-1939.较小的脂质坏死核心IIIaIIb III30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378ClassI;LOEA或LDL-C<70mg/dLReinaresLetal.StrokeforMay8,2011不推荐常规应用双重抗血小板药物。优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者IIIaIIb III血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗研究背景卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从1990年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA)1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有69%的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中只有30%发生了事件，而70%的事件发生在高TPA患者中干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.1997.1.1—2007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378研究方法入选患者控制危险因素达标强化治疗稳定/逆转斑块1997年2003年2007年干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.强化以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危险因素为目的治疗斑块为目的颈动脉斑块进展（cm2）+-SE斑块进展逆转斑块继续进展以治疗危险因素达标为靶目标，

斑块进展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑块进展患者（%）斑块稳定患者（%）斑块逆转患者（%）61.7%随访年J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以斑块为靶目标强化治疗后

斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.随访年28.4%J.DSpence教授提出动脉粥样硬化管理的新理念“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”，即以治疗动脉代替治疗危险因素。对于缺血性卒中，我们应从治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，积极发现斑块，并给予足够的治疗。从控制危险因素到预防动脉粥样硬化Stroke2010;41;1193-1199·大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄·

高脂血症入选患者(n=40)基线MRA

治疗后MRA首次探讨他汀对颅内动脉粥样硬化斑块的影响JNeurol.2009;256:187–193阿托伐他汀40mg/天治疗期≥6个月主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化强化药物治疗12个月强化药物治疗7个月颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现脑动脉狭窄的临床评估脑动脉狭窄的影像诊断脑动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

对于近期发生TIA或六个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭窄（70%99%）的患者，如果预计围手术期的发病和死亡风险＜6%，则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）颅外颈动脉疾病推荐修订IIIaIIb IIIA2011指南颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2006指南2011指南对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术(CEA)2011指南BIIIaIIb III颅外颈动脉疾病推荐修订

IIIaIIb IIIB对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术(CAS)可作为颈动脉内膜剥脱术(CEA)的替代治疗2011指南新增推荐IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术(CEA)和或支架植入术(CAS)的有效性未被证实，有待研究证明主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订2011指南新增推荐单独药物（非外科）干预是预防无症状性重度颈动脉狭窄卒中的最佳方法（系统回顾）在这个对已发表的关于同侧或任何部位的卒中（无或合并TIA）的系统性回顾中，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自20世纪80年代中期以来大幅下降，以及在新近的对手术患者的重叠评估也是类似的结果。当前的药物干预较手术相比有着至少3到8倍的成本效应。

总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的

SAMMPRISTrialHalted

实验预计招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。试验在入选30天后，中风或死亡发生率在支架组（14.0%）要高于单纯接受药物治疗组（5.8%），高于以往研究中类似患者接受药物治疗后的发生率，也高于相关的注册对比组。SAMMPRIS试验中，在30天内出现的5例中风相关的死亡均出现在支架组。StrokeforMay8,2011SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所）NINDS，以及数据安全监督委员会达成共识，一致认为应该停止试验患者的入选，因为现阶段的试验数据已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形术（CEA）和支架植入术（CAS）。症状性颅内