大三下内科科学肺脓肿1学时

肺脓肿（Lung

Abscess）邓俊西南医科大学附属医院呼吸内科由多种病原菌（化脓性）感染引起的肺部化脓性炎症肺组织坏死液化形成脓腔如多个直径小于2

cm的脓腔形成称为坏死性肺炎临床特征：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰一、肺脓肿的定义二、病因和发病机制病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌90%肺脓肿患者合并厌氧菌感染其他常见病原菌：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌

根据感染的途径，肺脓肿可分为以下类型：吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿⑴它的主要致病菌一般多与口腔、上呼吸道常存菌一致。其中厌氧菌感染可达85%～

94%，单纯厌氧菌感染占

1/3～3/4，其余多为混合感染。医院内获得性感染所致肺脓肿，厌氧菌占25%左右。⑵吸入性肺脓肿发病的先决条件是全身免疫力及局部防御能力下降，口腔卫生不良，患者意识及吞咽功能障碍是吸入性肺脓肿的重要原因。（一）吸入性肺脓肿⑶吸入性肺脓肿的好发部位常为单侧、单发，多靠近肺的周边部，右肺多于左肺仰卧时好发生于上叶后段或下叶背段坐位时好发于下叶后基底段右侧卧位时好发于右上叶前段或后段某些细菌性肺炎(如：金葡肺炎等)可导致继发性肺脓肿支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿临近器官的化脓性感染(如：膈下脓肿，肝脓肿)可导致继发性肺脓肿（二）继发性肺脓肿是由于肺外部位感染病灶（如疖、痈、心内膜炎、骨髓炎）的细菌或脓毒性栓子经血行播散至肺部引起的小血管栓塞，产生化脓性炎症、组织坏死导致的肺脓肿。常表现为两肺外野的多发性脓肿致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见（三）血源性肺脓肿三、病理1.肺组织坏死：是肺脓肿最基本的病理改变。含菌分泌物→小气道阻塞→肺组织炎症→肺组织坏死→脓肿形成。

2.脓胸及支气管胸膜瘘：如脓肿发展迅速，脓腔压力，脓肿可向胸腔破溃引起脓胸，如与支气管相通可至胸膜支气管瘘。3.血管瘤形成：肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支撑，管壁受损可形成血管瘤，导致大咯血。4.慢性肺部炎症：在急性期治疗不彻底或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留，使炎症持续不消，脓肿周围纤维组织增生，脓腔壁变厚，肉芽组织形成，周围细支气管变形，扩张，病肺逐渐收缩迁延不愈。临床上把3个月或更长时间不能愈合的肺脓肿称为慢性肺脓肿。四、临床表现（一）吸入性肺脓肿1.症状⑴畏寒、高热：起病急，体温常在39℃以上⑵胸痛：患者常伴有患侧胸痛⑶咳吐臭脓痰：大约在病程的10～14天，当脓痰咳出后，体温下降，临床症状缓解。⑷咯血:大约有1/3的人可出现咯血⑸呼吸困难⑹全身中毒症状2.体征肺部叩浊、呼吸音低、湿罗音、管样呼吸音、触觉语颤及语音传导增强。3.慢性吸入性肺脓肿主要表现为长期反复的咯脓痰，反复发热和咯血，贫血和消瘦。体征除上述表现外还可杵状指。（二）继发性肺脓肿临床表现视原发疾病而定，一般起病较缓慢，突然咳吐大量臭脓痰的典型症状较少见。（三）血源性肺脓肿多先有原发灶引起的感染中毒症状，经数日数周才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。肺部体征少。1.血常规2.细菌学检查（痰液、胸腔积液、血液）3.X线胸片4.胸部CT5.纤支镜检查五、实验室检查和其他检查吸入性肺脓肿X线胸片吸入性肺脓肿X线胸片六、肺脓肿的诊断诱发因素临床表现辅助检查七、鉴别诊断（一）细菌性肺炎肺脓肿早期表现与肺炎相似，但肺炎病程中无量脓

臭痰，X线片显示肺叶或段性实变或片状淡薄阴影，无空洞形成。大叶性肺炎（二）空洞性肺结核并发感染可出现感染症状和咳大量脓痰。但病人既往有结核病史，胸部X线示空洞壁较厚，一般无液平，在脓腔周围纤维条索影、结节状病灶。抗炎治疗后炎症吸收出现结核空洞。空洞性肺结核（三）支气管肺癌可阻塞支气管引起远端出现化脓性感染，但一般毒性症状不重，脓痰较少，抗生素治疗效果差，可通过查痰、纤维支气管镜确诊。肺鳞癌也可出现空洞，但一般无急性感染症状，呈偏心厚壁空洞，壁不光整，肺门淋巴结可长大。囊肿内可见液平，周围炎症反应轻，无明显的感染中毒症状和脓痰，炎症吸收后留下光整壁薄的囊腔。（四）肺囊肿继发感染八、治疗（一）抗生素治疗吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感。仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感。对脆弱拟杆菌则可选用克林霉素、林可霉素，对青霉素过敏者可选大环内酯类、克林霉素、林可霉素等，可同时联用甲硝唑或替硝唑。同时要注意混合菌感染，在上述基础上根据药敏联用敏感抗生素。2.血源性肺脓肿可选用耐酶的青霉素类或头孢，如为耐甲氧西林的金葡菌，应选用万古霉素或去甲万古霉素。抗生素疗程为6～8周，直到胸部X线示空洞和炎症消失，或仅留下少许纤维条索影。（二）脓液引流

1.体位引流：健侧卧位，病灶在上，头高脚低。2.穿刺引流3.支纤镜引流4.外科切开引流（三）支持治疗（四）手术治疗适应症1.肺脓肿病程超过3月，内科治疗脓腔不闭；2.大咯血经内科治疗无效或危及生命；3.伴有支气管胸膜瘘或脓胸治疗不佳者；4.支气管阻塞限制了引流，如肺癌。九.预后抗生素前，1/3死亡，1/3自然痊愈，1/3发展为慢性疾病抗