风湿病学进展回顾

2006年风湿病学进展回顾2006年,风湿病学的临床及基础研究均有很多新进展。研究热点主要集中在发病机制、遗传易感性、生物制剂的疗效及安全性、治疗新靶标的研究及实验室诊断等方面。以下对近1年来发表的文献、2006年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会及美国风湿病学会(ACR)年会等国际会议的代表性研究进行复习及简要综述,供风湿病学界及相关学科同行参考。

类风湿关节炎

类风湿关节炎(RA)的临床及基础研究仍然是风湿病学界研究的热点之一,其中具有代表性的进展包括蛋白瓜氨酸化及肽酰精氨酸脱亚氨基酶(PAD)在RA发病中的作用,生物制剂的多中心大样本研究,治疗新靶标的发现及遗传易感性等几个方面。

临床研究

1.抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体对于RA诊断的价值

一项对5年来PUBMED、EMBASE、OVID及CNKI等数据库中相关文献的荟萃分析表明,抗CCP抗体对于诊断RA具有较高的敏感性与特异性。近1年来,抗CCP抗体对于早期、非典型、类风湿因子(RF)阴性的RA患者的诊断价值受到学术界广泛关注。

Heidari等发现,抗CCP抗体可以作为区分炎性关节炎与RA的特异性指标之一。另有学者发现抗CCP抗体、RF及肿瘤坏死因子α(TNF-α)具有显著相关性,表明CCP及其抗体可能是RA致病因素之一。

此外,抗CCP抗体对于判定RA疾病活动和预后及指导治疗也有重要作用。还有学者发现抗CCP抗体可变体可能诊断RA敏感性更好。

2.蛋白瓜氨酸化及PAD在RA发病中的作用

随着PAD的发现,RA患者体内的瓜氨酸化现象越来越受到学者的关注。

瓜氨酸化是蛋白质翻译后修饰的一种形式,在Ca2+存在下,PAD催化蛋白中的精氨酸残基脱亚氨基,转变为瓜氨酸残基,导致蛋白质所带正电荷减少,分子内部结构发生变化,使原先隐藏的基团得以暴露。另外,由于正电荷减少,瓜氨酸化蛋白与MHC-Ⅱ类分子(如HLA-DRB1*0404)的亲合力增高约100倍,使其更容易被提呈,抗原性增强。因此,蛋白质瓜氨酸化可能与RA自身T细胞活化、抗体形成和炎症反应密切相关。

加拿大Hill及国内赵义等的研究显示,抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体的检测诊断RA的敏感性分别为75%和67.21%,特异性分别为98%与84.84%。

同时,多种瓜氨酸化抗原蛋白(如波形蛋白、中间丝相关蛋白等)的相应抗体也是近年的研究热点。

3.手关节磁共振成像(MRI)检查对于影像学诊断RA的评价

在2006ACR年会上,关于RA手关节MRI检查相关报告的提出是本年度的重要事件之一,报告指出,手关节MRI对RA诊断虽具有较高的敏感性,但特异性不强;RA骨关节的侵蚀及功能下降与X线检查关系更为密切;MRI可能对于在常规检查、疾病活动度评判后仍无法决定干预方案时更为有用。

4.生物制剂的有效性、安全性及其作用机制的研究

多项多中心大样本安慰剂随机双盲对照研究表明,抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)制剂可以改善RA的临床指标和患者生活质量,并具有良好的疗效和安全性。有学者对抗TNF-α制剂治疗RA的作用机制进行了进一步研究,发现可能与调节性T细胞的产生、内皮细胞功能的改善等相关。

针对CD20单抗(利妥昔单抗)的大量临床研究同样显示了其良好的疗效与生物安全性。白介素(IL)6受体拮抗剂(tocilizumab)也被证实可以降低RA活动性,并且并未使肿瘤发生率升高。

5.甲氨蝶呤(MTX)的药物代谢及患者基因型对其疗效的影响

研究发现AMPD1、ATIC与ITPA的基因多态性与患者对MTX的良好反应性有关;具有MTHFR1298AA及MTHFR677CC基因型者MTX临床疗效好,而MTHFR1298C等位基因与药物毒性有关。

6.其他

2006ACR年会上提出了治疗未分化关节炎(UA)的新观点,认为其治疗应等同于RA。在预后监测方面,抗CCP抗体仍被认为是可靠指标之一。此外HLA-DRB1、IL-4R多态性也可以作为RA预后判断的指标。

基础研究

基础研究主要集中于两个方面:遗传易感性及疾病相关的基因多态性、RA发病环节中新分子的发现。

1.遗传易感性及疾病相关的基因多态性

研究发现,髓样细胞的MHC-Ⅱ分子表达是早期RA疾病进展的预测指标;此外MHC-Ⅰ类分子也可能在RA中扮演重要角色,如HLA-C3和吸烟与RA血管炎的发生有关。多个基因的多态性被发现与RA相关,如蛋白酪氨酸磷酸酶N22(PTPN)多态性与抗CCP抗体对预测RA进展有特异性意义;TNF-α的单核苷酸多态性与血清学阳性的RA患者放射学进展相关;早期RA与阿糖腺苷旁路因子的多态性相关;IL-4受体多态性与快速进展性RA有关。

2.RA发病环节中新分子的发现可能为RA治疗提供新靶标

Nakajima等采用抗类风湿滑膜抗体进行筛选,成功克隆出滑膜素(synoviolin,一种E3泛素连接酶),并证明其在RA滑膜中高表达,过表达滑膜素的小鼠可自发关节炎。

Devauchelle等发现丛生蛋白(clusterin)在RA滑膜组织中表达下降,RA的成纤维细胞样滑膜细胞中clusterin的过表达可使成纤维细胞样滑膜细胞在24小时内凋亡,而以小干扰RNA(siRNA)使其低表达可以增加IL-6及IL-8的产生。

此外,TNF样凋亡微弱诱导剂(TWEAK)、Mcl、IL-32、MAPKAβ激酶、CD64等也被发现与RA发病有关,目前已有学者进行TWEAK单抗、siRNA、CD64靶向免疫毒素等研究,有望找到治疗RA的药物新靶标。

系统性红斑狼疮

临床研究

1.自身抗体在系统性红斑狼疮(SLE)诊断中的作用

Fritsch等的研究表明,核不均一核糖核蛋白(hnRNP)-A2是SLE患者T细胞的主要抗原。Zimmermann等发现,抗hnRNP-K抗体发生于50%以上的SLE患者,诊断特异性约为90%,其出现与狼疮肾炎及雷诺现象明显相关。另有学者用含有hnRNP主要表位的重组蛋白检测到犬SLE模型的抗hnRNP抗体。

研究发现,抗端粒抗体在SLE诊断中的敏感性为60%,特异性可达91%,且与抗双链DNA抗体的产生相关,可能是一种新的SLE诊断的特异性抗体。

此外,SLE患者血清中还可以检测出抗C1q抗体、抗卵巢抗体及抗N-甲基-D天冬氨酸受体抗体,它们可能分别与SLE疾病活动性、肾损害、性腺损害及狼疮精神症状有关。

Brunner等发现,尿中中性粒细胞明胶酶相关的lipocalin可能是幼年发病的SLE的生物学标记,其水平与肾损害及肾病的活动性相关。而SLE患者脑脊液中的IL-6水平可能与狼疮精神神经损害有关。

2.生物制剂及其他新药治疗SLE疗效与安全性的研究

大量临床研究表明,利妥昔单抗在治疗难治性SLE如肾脏、血液系统及中枢神经系统受累者有良好疗效,但部分患者出现不良反应。抗TNF-α制剂可以使狼疮肾炎的尿蛋白水平下降,但对血管炎的缓解作用不明显,并可能引起抗双链DNA抗体增加。因此,生物制剂在治疗SLE方面尚需进行多中心大样本双盲随机对照研究。

在非生物制剂方面,研究表明霉酚酸酯治疗狼疮肾炎疗效肯定,与环磷酰胺相比,安全性更好,提示其可以作为狼疮肾炎治疗的新药。此外,小剂量环磷酰胺冲击疗法以其疗效确切,不良反应少受到学术界的广泛关注。

关于疗效与复发的监测,研究发现患者尿中巨噬细胞移动抑制因子(MIF)及抗C1q抗体可能与狼疮肾炎疾病活动性相关。

基础研究

在基础研究方面,主要包括疾病遗传易感性及基因多态性、发病环节的新靶标及致病机制等方面的研究。

1.与SLE发病相关的遗传易感性及基因多态性

研究表明,女性不活化X染色体的DNA甲基化与CD40L的过表达相关,并参与SLE的发病;FcgRⅡa-131R/H与SLE易感有关;狼疮肾炎患者的嵌合体较正常增多;抗N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体与家族发病的SLE易感性相关。

2.SLE致病机制的研究进展

学者们发现了多个新分子参与SLE的发病,并可能是治疗的新靶标:如IL-10相关细胞因子IL-19、IL-22、IL-24、IL-26、IL-32及B细胞活化因子(BAFF)等均与SLE发病相关,BAFF基因缺失的小鼠SLE病情改善。

此外,Levine等用人β2糖蛋白Ⅰ(一种凋亡细胞结合蛋白)免疫小鼠,可以诱导出小鼠对β2糖蛋白Ⅰ长期潜在的免疫反应,并可进一步引起抗原表位扩展。初步表明,β2糖蛋白Ⅰ与SLE及LN中抗原表位扩展与连续性抗体的出现相关。

微生物感染与SLE发病的相关性一直是人们关注的焦点,Wang等发现,EB病毒的LMP2A可以诱导自身反应性B细胞活化和Toll样受体(TLR)的敏感性增高,为揭示EBV、TLR及SLE的关系提供了初步依据。

调节性T细胞在SLE发病中的作用也逐渐被人们所认识,有研究试用调节性T细胞被动转移治疗SLE,显示了良好的疗效。此外,干扰素通路、树突状细胞(DC)及Ago2-GW182在SLE发病中也扮演着重要角色。

脊柱关节病

临床研究

1.脊柱关节病的早期诊断

近年越来越多的研究表明,MRI检测骶髂关节是早期脊柱关节病诊断及预测疾病发展的良好方法,可以早在发病前6~12周发现脊柱的炎症改变。

此外,一种与果蝇28KD蛋白存在交叉反应的抗体在强直性脊柱炎(AS)中敏感性为30.7%,特异性为95.1%,可能将成为AS诊断的血清学标志。

2.抗TNF-α制剂治疗AS的疗效与安全性研究

多项随机双盲安慰剂对照研究均证实抗TNF-α制剂治疗AS的疗效与安全性,并且起效迅速,可以在治疗2~4周后明显改善MRI可见的骶髂关节或脊柱病变,有可能减少AS的致残率。但在2006EULAR年会上,一项历时2年的多中心研究显示,依那西普并不能延缓AS的X线进展,提示生物制剂的远期疗效仍待进一步研究与验证。

3.其他

一项大样本前瞻性研究将目前银屑病关节炎的7个分类标准进行比较,发现CASPAR标准简单易行、特异性高,但敏感性较Vasey与Espinoza标准差。

基础研究

HLA-B27与脊柱关节病的相关性已经得到学术界的广泛认可,但B27并不能完全解释脊柱关节病的发病机制。

研究发现,其他MHC分子及非MHC分子均可能存在脊柱关节病的遗传易感因素。中国台湾的Liao等对未分化脊柱关节病的HLA-A、B、C、DR、DQ基因位点进行检测发现除B27之外,HLA-B60、C3及DR12的检出率也明显增高。另有研究发现,靠近HLA-C区的CDSN基因可能是银屑病关节炎与寻常型银屑病的遗传易感基因之一。此外,IL-1多态性、TNF-α850位点的多态性与脊柱关节病均具有相关性。

另有学者发现,B27的错误折叠可能与AS肠炎的发生相关,人β2微球蛋白可以抑制HLA-B27的错误折叠,使B27转基因大鼠不易发生肠炎,提示分子的空间构象可能在AS发病中起重要作用;但研究表明B27的错误折叠及肠炎的发生与B27相关的关节病无显著相关性。

最近,HLA-B27启动子克隆、表达质粒的构建及转染Hela细胞株和293T细胞株的成功,为进一步筛选对此启动子系统有刺激作用的小分子化合物,进而抑制B27分子转录,寻找治疗AS的新药带来了新希望。

其他风湿病

干燥综合征(SS)

抗胆碱酯酶3受体(M3R)抗体与抗α胞衬蛋白抗体IgA、IgG是SS诊断方面近年研究的热点,研究表明其诊断SS敏感性分别为50.8%、55.6%和30.2%,特异性为91.7%、91.3%和89%。有学者根据M3R第二胞外区的序列合成多肽,发现其可以调节SS患者的M3R受体反应性T细胞。

还有文献报道,NOD鼠中IL-18/IL-18受体轴上调且与Th1介导的炎症相关。此外,SS中的调节性T细胞异常、唾液腺组织中雌激素受体表达异常及淋巴化学增活素与唾液腺相关淋巴瘤的关系也受到学者的关注。

骨关节炎(OA)

高分辨MRI、正电子发射断层成像(PET)及超声均被用于OA诊断,敏感性良好。研究发现,血清糖蛋白-3及透明质酸的水平可以作为判定OA预后的指标。此外,NF-κB、IL-1/TNF-α、CⅡ合成及软骨细胞老化等均可能参与OA的发病。

炎性肌病

在2006ACR年会上,Yasuhiro等报道了一种由Histidy1-tRNA合成酶诱导的小鼠抗合成酶综合征样模型的建立,为皮肌炎/多肌炎的研究提供了实验依据。Ira等发现转录子中间因子1-γ抗体可能是肌炎的特异性抗体。王国春等发现,KL-6(一种主要表达于肺泡